《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (2023)

第一篇 总论

第1章 急诊医学概论

第一节 急诊医学是一门新学科

急诊医学已被越来越多的医学界同行和专家们承认是一门新的独立学科。它的重要性也受到社会上更为广泛和充分的理解。它之所以成为专科是医学发展和社会需要这两个重要因素促成的。

现在不少大、中城市的综合医院和某些专科医院都设置了急诊科或急诊室,并配备医师、护士等医务人员。据1986年《中国卫生年鉴》(英文版)中报道,全国已有11497家县级以上的医院设置了配备合格医护人员的急诊科或急诊室。器械设备得到更新,向专业化、系列化和标准化的方向发展。不过目前不少医院成立急诊科只是重点解决行政管理问题。但发展急诊医学重要的是专业人员的培训,建立完善的急诊医疗体系和提高急诊医学水平,如何去实现,需要从事这个专业的人员去构思、实践和总结。目前并无现成的模式,要靠自己去探索、设计和建设。国际上的先进经验可以借鉴和参考,主要需结合我国的实际情况,创建适合我国社会的急诊专业。

像医学领域中所有专业学科一样,临床的经验和教训需要专业人员来分析和总结。这是发展和提高每一学科的必要条件之一。急诊医学也是如此,所不同的是它成立伊始,专业医师非常缺乏。但是它的发展是很快的。因为它属于医学

科学的一个新的组成部分,随着医学科学的发展,急诊医学必然也会迅速发展的。此外它是一门解决急性病和危重病的学科,并且要研究如何更迅速、更有效、更有组织地抢救急危病例,和处理“灾难医学”所遇到的问题,社会需要它,人民需要它。

以诊治一例急诊病人来看,如忽视或不够重视发病之初的处理,并及时安全地把他送到医院急诊室,而在急诊室亦未予恰当处理,等他的病情发展到危重阶段,才开始投入大量人力和采用各种先进器械来救治,即使挽救了他的生命,这并不能认为是现代急诊医学的主要目的。应该从病人发病之初或受伤之际就能给予恰如其分的诊治,并将他安全转送到医院,立即接受急诊室医师有效的初步诊断的治疗,然后根据病情,安排他们的转归。多数接受治疗后可以回家继续服药、休息治疗、少数危重病患者,就可以经适当处理或手术,然后转到强化监护医疗病室(intensive care unit,ICU),或冠心病监护室(coronary care unit,CCU),或专科病房。这是目前比较合理的救治急性病、伤人员的组织系统,也就是当今国际上很多国家在努力组建的新颖的急诊医疗系统,称为“急诊医疗体系”(emergency medical servicesystem,EMSS)。虽然我国目前还没有一个城市已组建成功一个完善的EMSS,但是为时不会太远的。很多城市已经在向这种方向努力着。

第一节 急诊医疗体系的基本组织形式和要素

如前所述,组建急诊医疗体系包括院前急救中心(站)、医院急诊室和ICU或CCU或专科病房有机地联系起来的一个完整的现代化医疗机构。

一、院前急救中心(站)

可以是独立的一个机构,也可以依托在一个综合医院内,但它的任务是院前急救,安全输送病人和组建急救医疗网。组建这样一个机构应具备下列诸要素。

(一)人员 无论是创建还是推动事业的发展,人才是最重要的。创建急诊医疗体系,专业人员和管理人员都是需经过特殊训练的,他们包括通讯、高度、急救、运输和指挥。从实际出发,院前急救的主要人员应该是“急救医士”。他们的培训可以在各地卫生学校或护士学校,增设专门训练班,培训时间可以为1.5~2年。从事院前急救工作的人员,即使是通讯人员,也应接受短期基本生命救护训练。

(二)体制 急救中心(站)的组织体制是使它的工作正常运行的基本保证。大、中城市的组织形式可以根据当地具体情况决定,但基本任务不应改变,那就是负责全城急诊的通讯、协助、指挥、现场抢救、安全运输等五个要点。它可以独立成一系统,在急诊、急救工作中,它是全城最高指挥者和组织者,把全城有条件的医院组织成网,分区负责,这样可以缩短抢救半径。可以根据本城面积和人口密集分布情况,划区分段设分中心或分站。它也可以依托在一个有条件的综合医院,有几点好处,特别适用于中等城市。①利于病人分流(patient flow);②利于抢救复杂的病人。但是这个依托于综合医院的急救中心(站)应有相对的独立性,那就是它主要还是全城急诊工作的通讯、协调和指挥所,还要负担现场抢救和安全运输的任务。所依托的医院不得干预。

(三)装备 急救中心(站)的主要装备为先进的通讯设备,可进行继续治疗和监护的救护车和其他运输工具,以及必要的抢救器械。

1.通讯设备 急救中心(站)应装备专用的通讯设备;无线电-电话联络系统(radio-telephone switch system,RTSS)。它可以快速联结病人所在地、急救中心(站)和医院急诊室。经过迅速的分诊和调度,一个恰当的现场急救、安全运输和接收医院急诊室之间的联系已迅速联系好,能在最短时间内分别行动和准备妥当。遇有特大灾难时,这个系统更能显示出它的优越性。全城,及至全国应有统一呼救电话号码,现在我国已规定为“120”。但要在全国范围都装备好,尚需一段时间。美国纽约市自1984年实行这一通讯系统以来,已能做到接到“911”(美国全国统一呼救电话号码)后,派车到现场,进行必要抢救,然后安全输送到指定的接收医院,总共所需时间为平均9分钟。

2.交通工具用于输送伤、病人员的交通工具应由国家统一规定标准。交通工具主要是陆路的救护车,在特殊情况下,也可使用直升机和医用小飞机。输送病人的交通工具应装备下列基本设施和条件。①行驰时平稳;②车内设有除颤器、临时起搏器、呼吸机、氧气供应、心电和呼吸监护机、固定受伤部位的夹板或抽气担架、抗休克设备(抗休克裤)、小缝合包、输液装置和必要的抢救药品及液体(包括干冻血浆);③车内应保持恒温;④无线电通讯设备;⑤司机也必须接受过基本生命抢救训练。

3.器械装备 急救中心(站)应配备可在现场进行抢救工作的各种器械。应有抢救记录。

4.资料储存 有关本市各接收医院的床位、手术室、监护室、专业人员实力、各类设备等的资料均应储入资料库,并每日检查变动情况。病人的资料,特别是高危险度病人的资料均应预先存入资料库,以便随时查询。

同时,资料库还应储存国内外有关急诊医学的进展和各处发生的重大灾害资料。

(四)急救网这是保证急诊医疗体系能顺利运转和提高抢救效率的重要步骤。按我国的传统情况,可以在原有的三级医疗网组织,予以加强和改进。

(五)横向联系急救中心(站)需要与本城的公安、消防、公共活动场所等处的服务人员建立联系。并培训这类人员以基本的抢救知识,应使达到合格标准。与此同时,还应对全体市民进行宣传教育,使它们掌握“自救”的基本知识。

(六)应变能力 这是对急救中心(站)能力的考验。平时注重培训,加强急救网的组织和联系。遇到意外灾难,就难快速作出有效的反应,组织救险人员迅速投入抢救,并有条不紊。

二、医院急诊室

这是与院前急救联系最密切的部分。是医院急诊工作的前哨。从某种意义讲,它是医院的“缩影”。随着急诊医学已成为独立的专科,它的组织和任务也有了新的含义和形式。

(一)组织结构急诊医学是一个跨学科专业,急诊室是进行急诊医学实践的场所。一个临床医师如缺乏急诊工作的训练,他就不可能是一个完善的临床医师。因此在任何时候,急诊室内均需有各专科轮流派来的医师值班工作。另一方面,急诊专业的医师也需要轮流到其他科室工作,特别是内科的心血管组、呼吸组,外科的普外组,以及麻醉科。在急诊科和ICU联合为一专科的医院,急诊专业医师的工作范围就广宽一些,如为两个专科(行政科室),急诊专业医师更需到ICU或CCU轮转学习。

从行政管理来看,急诊科应与其他临床科室有同样的编制。

(二)任务特点 急诊室每天接待的急症病人,极大多数(95%以上)是一般急症。需急救或组织专业人员急救的属少数(每天1~1.5人)。但如忽视或轻视极大多数急症病人的处理,其中有一部分就有可能演变成重症或甚至危重症病人。因此对每1例来急诊室就诊的病人都应认真对待。

(三)科研工作和教学工作

1.教学工作 急诊医学既然已是一门很年青的专科,培训大量专业医师是当务之急。目前只能从两条道路来培训;急诊医学临床研究生和接收住院医师。此外也应为其他医院培训进修医生。接收医学院的实习医师。有条件的单位,可以举办“急诊医学培训班”或急诊医学中某一专业的学习班,如“复苏学培训班”等。

2.研究工作由于急诊医学是跨科专业,所以它的科研工作必然与其他临床科室可能重叠。但是随着医学的进展,与急诊医学有关的科研工作也越来越专业化。例如复苏学的研究,休克的研究,复合伤的研究,循环衰竭或(和)呼吸衰竭的研究等等都进展得很快,而且越来越多地由急诊医学的专业医师去研究。

三、危重病的强化监护医疗病室或冠心病监护医疗病室

实际上这是急诊医疗体系的组成部分。这类监护医疗病室已渐渐增多,如呼吸监护医疗病室(respiratory intensive care unit,RICU),神经科监护医疗病室(neurololgical intensive care unit,NICU),胃肠道外加强营养、代谢监护病室(total parenteral nutritional and metabolism intensive careunit,TRN),儿科强化监护医疗病室(pediatric intensive careunit,PICU)等等。

总的来说,院前急救、医院急诊室与各类强化监护医疗病室都应密切联系,组成一个完善的“急诊医疗体系”,为急症和危重症病人提供最好的医疗服务,并可以在发生意外灾难时立即提供应急服务。

(邵孝鉷)

参考文献

[1]GemmaW:急救医疗系统规划和实施,邵孝鉷译和整理,国外医学情报,19845:199,

[2]RosenP,et al:Emergency Medicine-Concepts and Clinical Practice. The CV MosbyCompany, St Louis,1983.

[3]SchwartzGR,Safar P,Stone JH, et al:Principles and Practice of Emergency Medicine, 2nded, WB Saunders Company, Philadelphia, 1986.

[4]WilkinsEW,et al: MGH Textbook of Emergency Medicine. 2nd ed. The William& Wilkinscompany,Baltimore,1985.

第2章 循环生理

第一节 心室的收宿功能及其调节

一、心肌纤维的结构

心肌纤维的基本单位是“肌节”(sarcomere),从电子显微镜下可以看出,它是由“厚纤维”层和“薄纤维”层交错组成的(图2-1)。厚纤维是由肌凝蛋白(myosin)构成,如图2-2所示,第一肌凝蛋白分子是由两条链交织构成的,链体部分称为轻链,而其头部(重链)则由两个“网球拍”状的亚体组成,它和链体大体上垂直。薄纤维层则是由肌动蛋白(actin)构成,它和肌凝蛋白相平行。

肌凝蛋白的端部固定在M带上,不论心肌是处于休止状态,或者是收缩状态,它的位置不变。而肌动蛋白则可以滑动,肌纤维在休止状态时,它远离开M带而滑动;当收缩时则向M带滑动,使肌节缩短。

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图2-1 心肌纤维结构模式图

二、心肌纤维的收缩

在心肌纤维处于休止状态(即舒张状态)时,肌凝蛋白的头部和肌动蛋白是分离的(图2-3)。当心肌电激动开始后Ca2+由心肌细胞外大量进入心肌细胞,而且肌浆网内也释放出Ca2+,在Ca2+的作用下,肌凝蛋白的头部和肌动蛋白结合在一起,形成若干“过桥”,如同划艇上的水手们将木浆伸入水中,启动划行。据认为,Ca2+是通过与亲肌凝蛋白复合体(troponin complex)相结合,起到使肌凝蛋白的头部搭在肌动蛋白上而形成过桥的。

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图2-2 肌凝蛋白分子结构模式图

过桥形成后,与肌凝蛋白结合的ATP水解释放出能量,产生张力,并使肌动蛋白滑动。其作用式如下:

肌动蛋白+肌凝蛋白-ATP→肌动肌凝蛋白+ADP+P1P1为释放出来的能量(图2-4)。

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图2-3 心肌纤维收缩机理示意图

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图2-4 肌收缩运动中的能量转换

三、心室的收缩功能

早在1914年,Starling证实如果心室的灌注压力增加,则心脏的排血量也增加,称之为Starling心脏定律(图2-5)。Starling的实验是记录下腔静脉的压力,在正常的心脏它和右房的压力相等,也和右心室的舒张末期压力相仿。后来的实验用导管记录左心室的压力,也完全证实当初Starling实验的正确性。如图2-5所示,当心室舒张压逐渐增高(它反映心室舒张末期容积的增加和心肌纤维的被动延长),心室排血量也逐渐增加,当排血量达到高峰后,进一步的心室舒张压增高反而促使心排血量下降。

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图2-5 心室排出量与心室灌注压的关系

Starling定律反映了心脏的一个重要的代偿功能,即增加心室的舒张末期容量可以增加心脏的每搏排血量。如在运动时,全身的循环加快,每分钟(或每搏)的回心血量增加,使心室的舒张末期容积及压力增加,心排血量相对增多,以适应运动的需要。

但Starling的实验只注意到心排血量的一个方面,未注意到心室腔内压力的改变。1961年Sarnoff等指出,心室收宿不单是排出血量并且产生压力。实验证明心室舒张压力的增加(心室舒张末期容量的加大)使心室的最大收缩压增高。如图2-6所示,心室收缩压力和舒张容积的关系也和Starling曲线相仿,随着容积的加大而增长,直到高峰后,心室舒张容积进一步的增加,反而使收缩压力降低。

心腔内收缩期压力的产生及其大小是衡量心室功能重要的指标之一,因为心室的作工是由以下的公式计算的:

每搏作工=心室腔内压力×每搏排血量

通常我们称心脏的功能,即指心脏的作工能力的大小,图2-7示心室每搏的作工和心室舒张末期压力的关系。心室腔内压力的大小对心肌耗氧量的重要性更为突出,心室肌收缩产生压力所耗的氧比起排血所需氧要大得多。

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图2-6 心室收缩力与舒张压积的关系

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图2-7 左室每搏作工与心室舒张末压关系

四、心室功能的调节

健康人的心室功能(指每搏心室的作工)变化很大,在平静的休息状态,心脏的排血量和作工处于基础即较低的水平。但不同程度的体力活动使机体的需氧量增加,不同的代谢水平也对心脏提出不同程度的供血需求,这些都要求心脏随时改变它的功能状态。机体主要从下面三个方面来调节心脏的供血功能。

(一)前负荷的调节作用 前负荷系指心室收缩前作用于心室的负荷(load),通常指心室壁所承受的压力(kPa/cm2)或心壁的张力(tension,kPa/cm2)。这也是Starling很早就指出的,心室腔舒张期压力的增长导致心室排血量的增加,以及Sarnoff所指出的,心室收缩期压力也随着舒张末期压力的增长而增长。决定心室舒张末期压力的主要因素是心室舒张末期的容量。因此,改变心室舒张末期的容量,即返流到心室的血量,是调节前负荷的主要因素。

1.循环血量的多少 大量的失血及体液的丢失导致全身循环血量的减少,返流到心室的血量减少,心室舒张末期的容量和压力均下降。大量的输液起到相反的作用,它提高循环血量,增加心室舒张末期的容量和压力,使心脏的排血量和作工增加。

2.静脉回心血量的调节 主要通过周围血管的舒张和收缩来调节静脉的回心血量,这是最常用,最主要的调节方式。当小动脉扩张,周围循环阻力降低时,静脉回心血量增加,例如当运动时,运动肌肉的小动脉扩张,导致回心血流量增长。而静脉,特别是小静脉,是“容积血管”,当全身小静脉舒张时,血液滞留在血管床内,反使回心血量减少。

3.血液的分布 在循环血量保持恒定的状态下,血液在胸腔内和胸腔外的比例,采体位及胸腔内压力的影响。当直立时,受重力的影响,较多的血液分布在腹腔的脏器中及下肢,静脉回心血量则相对减少。反之,当平卧,特别是下肢抬高时,则回心的血量增多。胸腔的压力降低,例如当深吸气时,有利于静脉回心的血流,而摒气用力时,则回心的血流量可显著减少。

(二)后负荷的调节作用 后负荷系指心室肌开始收缩后作用于心室壁的张力。它主要决定于周围循环的阻力,而后者又主要决定于小动脉的舒、缩程度。后负荷增大时,将使心室的收缩期压力增高而心肌纤维的缩短率却下降,后者使心室的的排血量降低。根据下列公式:

心室排血量血压
周围循环阻力

在血压保持不变的情况下,周围循环阻力增大使心排血量减少。反之,例如在血管扩张剂的作用下,周围循环阻力减少,如血压仍保持不变,心室排血量则相应地增大。

慢性心力衰竭的患者,在代偿机制的作用下,周围血管的阻力常增加,不利于心室的功能。这是扩张血管药物应用于心力衰竭的理论基础。

(三)心率的调节作用 以上所述的前、后负荷的调节作用,指的是每搏心室的作工,其排血量也指的是每搏排血量,而每分钟的心率快慢对每分钟的心排血量起着重要的影响:

心排血量(L/min)=心搏排血量(L/次)×心率

当每搏心排血量保持不变的情况下,如心率增快一倍,每分钟的心排血量也增加一倍。

(四)心肌的收缩性及其调节 心肌的收缩性(contractility)是指心肌内在的,不依赖于心肌纤维的长短变化而作用于心肌收缩力的性能。已知交感神经的兴奋性和肾上腺能物质是心肌收缩性的重要调节因子。当交感神经兴奋性增强时,心脏功能曲线(心室作工与心室舒张末期压力的关系曲线)左移,而当交感神经兴奋性过度低下时,则曲线右移(图2-8)。

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图2-8 心脏功能曲线

A.交感神经兴奋性增强;

B.交感神经兴奋性过度低下;

C.正常状态

许多药物可以影响心肌的收缩性,如众所周知的洋地黄制剂可以增强心肌的收缩性,肾上腺能药物也可以有同样的作用。各种原因引起的心力衰竭,心肌的收缩性一般均减低。

很难找到一种衡量心肌收缩性的指标,一般认为心肌收缩时肌纤维缩短的速率可以反映心肌的收缩性,在实验室或临床上心室压力上升的速率(△p/△t)也可以反映心肌的收缩性是否正常。

心肌的收缩性是由心肌内部的条件决定的,影响它的重要因子有。

1.钙离子浓度 在心肌兴奋时,钙离子大量由细胞膜外进入细胞内,同时细胞内的钙也释放出来,钙离子与亲肌凝蛋白相结合使肌凝蛋白得以与肌动蛋白形成过桥。钙离子的浓度过低,或者与亲肌凝蛋白结合中出现障碍则影响过桥形成的数量,从而使心肌的收缩力减少。

2.能量转换的速度 前已述及,在肌凝蛋白与肌动蛋白形成过桥时,与机凝蛋白结合的ATP即行水解成为ADP并释出能量。

肌动蛋白+肌凝蛋白-ATP→肌动肌凝蛋白+ADP+P1

而当心肌舒张时,又必需有充足的ATP,才能使肌凝蛋白与ATP结合,恢复再次收缩的能力。

肌动肌凝蛋白+ATP→肌动蛋白+肌凝蛋白-ATP

这种能量转换的速度影响产生能量的大小,从而影响心肌的收缩性。

第二节 心肌需氧量及其影响因素

心肌的代谢有赖于充分的氧供应,在健康人的心脏,供氧量能满足心脏在生理状态下对氧的需求。但是在供血不足,甚至严重缺血的状态下,如何尽量减少心肌需氧量(MVO2),以最大限度地保存心肌不致坏死是十分重要的。因此医生应当从生理的角度了解心肌需氧量及其影响因素。

决定心肌需氧量大小的因素很多,但主要的决定因素有三。

一、心室壁张力

所谓张力是指作用于一条线的力量(应区别于压力,后者是指作用于单位面积的力量)。按照Laplace定律,在一个圆形面内

张力=压力×半径

因此,张力既和心室腔内的压力大小有关,又和心室的大小有关。心室腔内的压力愈高,张力也就愈大;心室愈大(心脏扩张)其张力也愈大,需氧量也就愈高。

如图2-9所示,在收缩期心室(主动脉)压力下的面积称为张力-时间指数,用以表示张力的大小。更确切地讲,应当称为压力-时间曲线,因为,它未能反映出心室大小给予张力的影响。

由上面所论述的影响室壁张力的因素,我们可以从以下几方面来减少心肌的需氧量。

(一)减轻后负荷 应用血管扩张制剂,减少周围血管的阻力,特别是小动脉的阻力,能有效地使心室内的压力下降,减少室壁张力。

(二)减轻前负荷 采取措施减少回心的血量,例如应用扩张静脉的药物,可以使血液更多地存留在静脉内,而回心血量则减少。它一方面降低了心室的舒张压,根据Starling定律,心室收缩期所产生的压力也相应地下降。另一方面心室舒张容积减少意味着心室的扩张度减少。这两方面都有利于减轻室壁的张力。利尿剂的使用也起到同样作用。

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图2-9 心脏收缩的张力、时间指数

(三)减小心室的容积 除降低回心血量外,某些强心剂如洋地黄等可以使已扩大的心脏缩小。

二、心室肌收缩的速度

多种实验证明,心室肌收缩的速度对心肌需氧量有重要的影响,心肌收缩的速度愈快,心肌的需氧量愈大。在实验动物给予小量的去甲肾上腺素或钙后可以提高心肌收缩的速度,虽然张力-时间指数有轻度的下降,但心肌需氧量却明显地增大,说明心肌收缩速度是独立于室壁张力之外的影响心肌需氧量的重要因素。心室肌收缩的速度,可以从心室收缩期压力上升的速度(△p/△t)来表示,它是心室收缩性增强的反映。

众所周知的是某些剂如去甲肾上腺素、洋地黄、钙等可以增强心肌的收缩性。在可能的情况下,避免使用这些制剂,可以使心肌需氧量不致于因药物的影响而增大。

三、心率

心率愈快,每单位时间内心肌收缩的次数愈多,心肌的需氧量当然就愈大。实验也证明,心率的快慢和心肌需氧量的大小呈线性正相关。从理论上讲,应用某些制剂如β受体阻滞剂可以降低心率,减少心肌的需氧量。但在具体应用时要做全面考虑,心率的增快往往是心脏的代偿机制,人为的加以控制,会妨碍心脏的代偿功能的发挥。但在另一些情况下,例如心房颤动的发生使心室率过快,则不属于心脏的代偿功能的范畴,使用洋地黄类制剂,可以有效地降低心室率,减少心肌的需氧量。

充分理解心肌需氧量的影响因素,在必要时正确地采取一些措施来降低它,对于临床医师来说,是十分重要的。

第三节 血压的调节机制

血压的产生需有两个要素:一是心脏的收缩将适量的血射入动脉系统内,它是血压的能量来源。二是周围血管(小动脉)的阻力,没有阻力则血液不能保存在血管内,也就不能产生压力(图2-10)。其中,更为经常发挥调节作用的是周围循环阻力。

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图2-10 血压的调节机制

一、周围循环阻力

(一)中枢和植物神经系统 这是对血压最主要的、经常起作用的调节机制。交感神经末梢纤维广泛地分布于全身的小血管上,它的活动作用于小血管的平滑肌上,使小动脉保持一定的张力。交感神经兴奋性增强时,使小动脉收缩,血压增高;交感神经兴奋性降低时,则小动脉相应地舒张,使血压下降。中枢神经的活动也可以通过植物神经的活动影响血压。

通常,上述的神经调节机制是通过反射途径而自动调节的,位于颈动脉窦及主动脉弓上的压力感受器是重要的血压调节器官。当血压过高时,牵拉感受器,通过交感神经的传入纤维将信息传至血管运动中枢,使交感神经的活动性降低,交感神经的缩血管纤维受到抑制,从而使血压降低。反之,当血压过低时,也通过这种反射途径,使交感兴奋性增张,血压得以恢复。

(二)肾上腺能物质的分泌 主要是指肾上腺素和去甲肾上腺素,它主要来自肾上腺髓质的分泌,血液中少量去甲肾上腺素来自肾上腺能神经元。肾上腺髓质分泌儿茶酚胺类物质受交感神经的调节,当交感神经活动性增强时,肾上腺髓质的分泌增加,使更多的肾上腺素和去甲肾上腺素进入血液,作用于小血管壁的受体上使小血管收缩,提高血压。

二、肾素-血管紧张素-醛固酮系统

肾素是一种蛋白水解酶,当循环血量减少,血压降低时,肾血流量减少,刺激肾脏入小球动脉壁细胞分泌肾素进入血液。肾素能使血浆中的血管紧张素原水解生成血管紧张素Ⅰ,血管紧张素Ⅰ的缩血管作用很微弱,但当进入肺循环后,它在一种转换酶的作用下转变为血管紧张素Ⅱ,它是一种很强的血管活性物质,可以升高血压(图2-11)。①血管紧张素Ⅱ可使全身的小动脉平滑肌收缩,周围循环阻力增大,血压上升。②血管紧张素Ⅱ可使肾上腺皮质释放更多的醛固酮,后者可促使肾小管对Na+的重吸收,起到保Na+和存水的作用,使循环血量和回心血量增加,血压升高。③做为一个次要的因素,由于小静脉也收缩,回心血量增加,对血压的升高也起到一定的作用。

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图2-11 肾素-血管紧张素-醛固酮系统

三、心钠素

心钠素又称心房利钠利尿素,是近年来发现的一种多肽,它具有强大的利钠和利尿的功能。心钠素虽然在许多器官中都存在,但最主要的分泌器官是心房,人和大鼠的心房都含有丰富的心钠素,其含量可达160~200ng/g组织。

和肾素-血管紧张素-醛固酮系统相反,心钠素具有强的降血压作用,其降压机制目前还没有一致的结论,但主要的作用有:①心钠素抑制去甲肾上腺素,血管紧张素Ⅱ的缩血管作用,其可能的机制是心钠素抑制Ca2+内流和由肌浆网内释放。②心钠素有强大的利钠、利尿作用,使循环血量降低,心排血量降低。③心钠素使组织和血浆中的cGMP含量增加,而后者是多种化学物质和激素舒张血管的中间介质。

四、其他舒血管物质

组织细胞活动时释放出某些血管活性物质,其中某些具有舒张血管功能。

(一)舒缓激肽(bradykinin)和血管舒张素(kallidin)存在于某些腺体中,被激活后对血管具有强大的舒张作用。

(二)组胺 它在组织损伤时被释放出来,具有局部舒张血管的作用。

(三)前列腺素PGI2存在于血管内皮细胞,当血管受损时被释放出来,具有很强的舒张血管的作用。

以上三种舒张血管物质,多在局部起到舒张血管作用,一般不大影响全身的血压。

五、心排血量的调节

虽然在正常情况下,做为对血压的调节机制,心排血量不是主要的,但在很多病理生理的条件下,心排血量参予血压的调节。

(一)心室的收缩功能 当心肌受到损害(例如缺血、坏死、炎症等),心肌丧失其部分收缩功能,从而不能排出足够的血量来维持正常的血压。在急性期这种表现尤为突出,而在慢性心功能不足时,其他的代偿机制发挥作用,血压一般可维持在正常范围内。

(二)循环血量的调节 急性的循环血量不足,例如体液的大量丢失,失血等,机体常不能通过代偿机制来弥补其损失,采取正确而迅速的措施加以补充是必要的。否则低血压、休克难产纠正,成为不可逆性。

慢性的循环血量不足,可以通过水盐代谢的调节逐渐补充上,前面所述及的肾素-血管紧张素-醛固酮系统就是水、盐代谢调节机制之一。心钠素则从相反的方面来排出过多的钠和水,保持体液的平衡。抗利尿激素的分泌也是水、盐代谢的重要调节机制之一。

在急性、严重的高血压病人,通过扩张容积血管使循环血量部分地积存在静脉内,从而降低回心血量,降低血压是紧急的措施之一。

然而,最重要的水、盐调节器官则是肾脏。它做为泌尿器官起着经常性的,主要的水和盐代谢的调节作用。①循环血量的不足,常导致血压偏低,肾血流量减少,从而使肾小球滤过率减少,尿量下降,以保存机体的水分。②肾脏通过肾小管的重吸收,发挥其对尿的浓缩与稀释的作用,保存需要的水分或排出过多的水分,以调节体液和血容量。③血压的高低和肾血流量的大小影响肾素分泌的多寡,后者又通过对醛固酮分泌的影响,来调节水和盐的代谢。

第四节 心电生理学

内科心脏血管疾病中,各种各样的心律失常是很常见的,而了解心电生理又是了解心律失常机制的基础。心电生理的内容非常广而复杂,本节中只涉及重要的某些方面,为了解心律失常的病理生理打下基础。

一、心脏的自律性(automaticity)

心脏颇有节律地自行搏动,就心电生理来讲即心脏细胞在有规律地、由节律点控制地周而复始地进行着除极与复极的活动。能够自发地进行这种活动的细胞称为节律细胞,从动作电位来看大体上可以分为两类,即①慢通道型—它的除极依赖于慢通道对Ca2+的开放,较缓慢,静息时的跨膜电位也不高(图2-12B)。窦房结和房室结的节律细胞属于此类。②快通道型—它的跨膜电位高(-85~-90mV),除极有赖于快通道对Na+的开放,除极迅速,希-浦纤维属于这类节律细胞(图2-12A)。

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图2-12 心脏自律性的电生理

由完全复极的时间开始至除极的时间决定节律点的节率(次/min),即心动周期的时间(s或ms),其影响因素有如下。

(一)第4位相自发除极的速度 这是最主要的决定性因素。动作电位的第4位相,细胞内的正离子逐渐增多,使跨膜电位逐渐缩小,第4位相呈斜线上行,当达到除极阈值时即开始除极。第4位相自发除极的速度愈快,斜率愈大,则心动周期愈短,心率愈快。反之,心率就减慢。

第4位相的自发除极是由于细胞内、外离子交换的不平衡所致。一些研究提示,在第4位相,细胞膜对钾的通导率(conductance)减低,使较多的K+留在细胞内。也有些研究说明窦房结和房室结的细胞在第4位相时Na+进入细胞内的速度随时间而增强,即Na+在细胞内浓度增多。以上两种机制都可以使第4位相自发地除极(图2-13A)。

(二)除极阈值的改变 通常结性自律细胞的除极阈值为-55~-65mV,浦倾野细胞的阈值为-75mV左右,如阈值增大(更大的负值),则心动周期缩短,心率加快。反之,则心率减慢(图2-13B)。

(三)复极后的电位 如复极过度,则复极后的电位过大,第4位相达到阈值时间就延长,心率减慢。如复极不足则电位较小,更接近阈值,心率增快(图2-13C)。

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图2-13 心肌收缩周期与除极速度的关系

通常,窦房结的节律较快,它的除极扩散传导到全心脏,成为正常的起搏点。但如因某种原因,窦律变慢,则下一级(通常为房室结),起而代之。如果由于某些因素下一级的自律细胞自律性增强,就可以超越窦房结之前而除极,并控制全心脏,这就成为异位心律,是早搏或异位性心动过速的原因之一。

交感神经兴奋过强,心肌缺血,常使异位的自律性增强。许多抗心律失常的药物能影响并减弱第4位相的自发性除极速度,使自律性降低。

二、心肌的传导功能

(一)传导功能及其影响因素 心肌细胞的结构是很特殊的,每一细胞的两端呈分支状而与其他细胞相连接,电离子可以在连接处的“间盘”(intercalated disc )自由通过。因此,心肌是一个相互通联的导体。当一端的心肌细胞除极后,它的除极波可以依序扩散到相连接的心肌组织,这称为心脏的传导性。传导的速度则取决于以下几种因素。

1.除极的波幅大小 波幅的大小代表着电位差的大小。压差愈大,其推动力愈强,传导的速度愈快。以心室肌为例,它的0位相波幅可达110~120mV,而在房室结则不过70~80mV,前者的传导速度快,而后者则较慢。

2.除极的速度 即0位相上升的速度,上升速度愈快(快通道纤维),其传导也愈快。反之如慢通道纤维,其传导速度就缓慢。

3.传导的阻力 正常情况下电波的阻力很微小,但在病态情况下,如缺氧,则细胞间的阻力增大,传导减慢。纤细的纤维内阻也较粗纤维为大。

临床上有许多情况可以影响心肌(包括传导系统)的传导速度,例如在交感神经兴奋性增强时传导速度增快,反之迷走神经功能过强时则减慢。血钾过高、血钙过低均降低心肌细胞的除极幅度和速度,使传导减慢。缺血,不仅使传导的阻力增大,更重要的是影响除极速度和幅度,使传导减慢。

(二)递减性传导 递减性传导指的是在心肌组织中传导速度愈来愈慢,传导力也渐趋减弱。在异常情况下,如缺血的心肌组织,由于缺乏足够的能量供应,钠泵受抑制,除极幅度及速度均减弱,由正常心肌传来的推动力在进入缺血的组织后就逐渐减弱,严重时即产生传导阻滞。

在正常的心肌中,如房室结也存在着递减性传导,这是由于它是慢通道纤维,其除极的势能较低,而且它的纤维较细,内阻较大的原故。递减性传导在房室传导阻滞的机制中,占有重要位置。

(三)单向传导 单向传导(单向传导阻滞)指的是当心电传导沿着某一方向前进时,虽然传导减缓,但仍能通过,而从相反的方向传导时,即不能通过。它的机制是:

1.存在着递减性传导区 心肌的一部分存在着轻重不等的受损区,在激动由左向右进行时,借助于由正常心肌传来的较强的除极力量,它可以通过有障碍的区域,虽然它的势能减弱,传导速减缓了。当激动由右向左前进时,由于已受到前一段有传导障碍的心肌的影响,传导力量已趋减弱,最后则终止在有较重的传导障碍区(图2-14)。

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图2-14 单向传导阻滞发生机理

2.心电活动的不均衡性 部分心肌受损后,它的极化程度不全,除极及复极的时间均较周围的心肌组织延缓。当激动由一个方向传来时,该部分心肌恰好处于不应期,不能将激动下传;而稍晚一些时候,激动由另一端绕行过来,该部心肌已恢复了传导性,激动就得以传过去。

以上两种机制可以独立起到作用,也可以合并存在而产生单向传导阻滞。单向传导阻滞是折反心律的重要条件之一。

快速性心律失常的发生机制,常可以从自律性的改变或传导功能的异常中找到解释,而两种机制并存共同导致心律失常的情况也很多见。

三、心脏的“易损期”和“超常应激期”

“易损期”是指在心电周期中一个特定的时期,在此时期内给予心室的刺激极易引起一连串的室性心动过速甚至室颤。这个时期在体表心电图上大致在T波的降支。在心室的复极过程中,相邻近的心肌组织存在着复极程序的差异。在易损期内,一部分心室肌已完全恢复了应激和传导的正常功能,而另一部分心肌,虽然也已恢复了应激功能,甚至它的应激状态是处于超常期(见下),但是由于Na+通道并未完全恢复,在应激后这部位心肌的除极波小而缓慢,激动的传导速度也缓慢,也就是这样存在着一个单向传导阻滞区。如果恰恰此时有一个刺激(例如早搏),则极易引起一系列的折返激动,发生室性心动过速或室颤。

“超常应激期”是指动作电位上的一个时期,心肌在低于正常强度的刺激下即可以诱发一个激动,即在此期内可以引起激动的阈值低于正常。超常应激期在动作电位上是在第3位相的末端延伸到第4位相的起始部位,它是在相对不应期之后,而在心肌完全恢复应激功能之前。在此期间,虽然心肌能被低于正常能量的刺激所激动,但由于此时期Na+通道的功能尚未完全恢复,其产生的动作电位是低幅的、缓慢的,其传导功能也是低下的。

超常应激期的确切机制尚不清楚。它和易损期的时间大致相同,但两者并非直接相关。重要的事实是,在易损期由于同时存在着超常应激状态,一个较低强度的电刺激即可诱发室性心动过速或室颤。

第3章 呼吸生理

呼吸系统的功能主要是进行气体交换,就是从大气中摄入氧气并把代谢后产生的二氧化碳排出体外。呼吸在人体生命过程中是不可须臾停顿的。危重急症常会影响呼吸功能,处置和抢救急症患者时必须尽力维护患者的呼吸功能。本章对在诊治急症患者中可能涉及的呼吸生理作一概述。

从肺脏的解剖结构考虑,可将每个肺泡和它相应的毛细血管看作是最基本的肺的气体交换单位。在这里进行的氧和二氧化碳的交换是外呼吸,经体循环将氧携带至身体各部,在组织中细胞水平所进行的气体交换称为内呼吸。一般呼吸生理主要讨论的是外呼吸的各个环节,概括起来可分为通气、弥散、血流灌注和呼吸控制四个方面。

第一节 通气

通气(ventilation)是指空气因自外界经气道流向肺泡,在肺内分布的过程。

一、肺容积及其组成

吸气肌收缩产生足够的力使肺和胸壁扩张并克服气道内的阻力,空气才能从体外流向肺的气体交换单位。至于究竟有多少容积的气体流抵肺泡,则由肺实质、气道和胸壁的力学特性以及呼吸肌可能产生的收缩力所决定。呼吸系统内的气量反映进行外呼吸的空间,是通气和气体交换的基础。因此对肺容积的测定可提供患者呼吸功能最基本的资料。在疾病过程中,或手术前后作肺容积的动态观察可帮助对疾病病情的了解。

(一)潮气容积(VT) 每次吸入或呼出的气量为潮气容积。它受机体代谢率、运动量、情绪等因素的影响。静息状态时成人潮气容积约为500ml。

(二)肺总量(TLC)深吸气后肺充分扩张时的气量为肺总量。是肺活量与残气容积的和。

(三)肺活量(VC)深吸气达到肺总量,所能呼出的最大气量为肺活量。它是深吸气量和补呼气容积的和。VC和体表面积、性别、年龄、胸部结构及呼吸肌强度有关。又因职业、平时体力锻炼的影响,个体差异较大。对患者定期检查可反映肺组织病理生理变化,也可作为以后需对患者通气进行机械支持或由机械通气撤离的一项简单参考指标。

(四)深吸气量(IC)是平静呼气后能吸入的最大气量,也是潮气容积和补呼气容积的和。受吸气肌肌力、肺和胸壁弹性、气道阻力等影响。

(五)补呼吸容积(ERV)平静呼气后所能呼出的最大气量。体位和膈肌位置对补呼气容积影响较大。

(六)残气容积(RV)是深呼气后肺内残余的气量,也就是在肺总量状态呼出肺活量后的气量。临床上为排除体表面积对RV绝对值的影响,以残气量占肺总量(RV/TLC)百分数作为肺泡内气体滞留的一项指标。

(七)功能残气量(FRC)平静呼气后肺内存留的气量。是残气容积和补呼气容积的和。当肺处于FRC时,呼吸肌放松,肺与胸壁的弹性回力相平衡(见下节)。这部分气量起着稳定肺泡气分压力的作用。当FRC降低时,肺泡内氧和二氧化碳的浓度在呼气和吸气期将出现较大的波动,特别是在呼气时,肺泡内若无足够的残余气继续与肺循环血流进行气体交换,未经氧合的还原血将直接回入体循环,产生相当于右-左静动脉分流的效应。FRC过于增加时,吸入的新鲜气将被肺泡内残余气所稀释,肺泡气氧分压降低,二氧化碳分压增高。因此FRC是反映机体通气状态的一项重要的指标。

除了RV和包括RV成分的气量即FRC和TLC外,其余肺容积成分都可以通过简单的肺量计法测得。RV则需依靠总体描计仪或惰性气体稀释法等方法测得。

肺容积各组成成分是肺通气静态的测量,是呼吸生理最基本的数据,概括如图3-1所示。北京协和医院内科呼吸组对120名各年龄组健康成人测定结果列于表3-1。

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图3-1肺容量及其组成

表3-1 健康成人的肺容积(ml)

潮气量593.72±182.60439.6±136.28
深吸气量2427.17±618.441745.9±314.53
补呼气容积1279.3±466.62799±270.71
肺活量3656.5±714.302511.33±460.63
残气容积1719.67±572.611284.8±398.4
功能残气量2949.67±721.962121.7±370.57
肺总量5398±971.953844.67±538.36
二、呼吸系统的力学特点

肺和胸壁都是弹性结构。呼吸收缩时产生力,肺和胸壁组织具有弹性回力,气流在气道内流动时产生阻力,肺和胸壁运动时都有一定的惯性。一般除了极度肥胖的个体,上述这些因素中惯性是可忽略不计。但弹性回力、气道内阻力等均具有力学的特点,研究和认识呼吸运动过程中,肺容量变化产生通气的经过必需熟悉呼吸系统的力学特点。

(一)呼吸系统的压力-容量曲线(图3-2)左侧的容积与压力曲线经常被用来解释肺脏(点线)、胸壁(虚线)和二者联合(实线)的力学特征。当胸腔内压力改变时,容积产生相应的变化。肺组织含有弹力硬蛋白、胶原蛋白,肺泡表面又覆盖着具有相当表面张力的活性物质。因此当肺被牵张时,自肺内部即产生了弹性回力。

胸壁(包括横膈)随呼吸运动时胸腔内压力变化也相应产生容积的变化。欲使胸腔容积缩小,必须施加一定量的力来对抗胸壁的抵抗力及其恢复到静息位置的弹性回力。欲使胸腔容积扩大,也必须施加以足够对抗胸壁回缩至静息位的弹性回力。

理论上固然可以把肺与胸壁分别考虑,实际上二者是协调同步动作的。肺扩张的容积和胸壁容积的改变是相应的,二者联合的容积-压力变化即为图3-2中实线所示。

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图3-2 呼吸系统的压力-容积曲线与肺容量

当肺因弹性回力向内的力量和胸壁向外的力量相抗衡时,呼吸肌完全松弛,胸腔内净压力为0,此时即功能残气位,肺内的含气量即FRC。

吸气时,吸气肌收缩产生的力需与肺与胸壁扩张时向内的弹性回力相适应。当吸气肌收缩至肌纤维最短时,肌力就不足以使肺和胸壁再继续扩张,此时肺内的气量是肺总量TLC。

呼气时也相似,呼气肌收缩需与胸壁回缩的向外方向的弹性回力相抗衡。当呼气肌的收缩力不再能克服缩小胸部所需的力量时,肺内的气量就是残气量。老年人深呼吸至一定程度因胸腔内压使周围气道关闭,气体陷闭于肺内,此时虽然呼气肌在对抗胸壁弹性回力方面仍有余力,但因气道的内径及通畅程度限制了继续缩小胸部,因此,老年人的RV较年青人的要高。

当胸腔内有空气逸入,胸腔内的负压为零,肺脏的容积沿容积-压力曲线明显下降,几乎达零,临床上出现肺萎缩不张。

容积-压力曲线的斜率,即使胸腔压力有单位压力改变(△P)所需的容积变化,也就是△V/△P,在呼吸生理学中称之为顺应性(compliance)。在低肺容积时,于容积压力-压力曲线上可看到此时的斜率较陡,每增加0.098kPa(1cmH2O)需扩张肺的容积较大,换言之就是低肺容积时肺的顺应性高。随肺容积增大,曲线变平,顺应性降低。

(二)顺应性上面已经介绍顺应性是单位压力改变时引起的容积改变。是反映呼吸系统力学特性的一项指标。根据经肺或经胸壁的压力改变所得的容积改变以肺顺应性(CL)或胸壁顺应性(C胸壁),因测试方法较复杂,受试者又需放置气囊食管导管,临床工作中不易普遍应用。以经胸廓压所测得的顺应性为总顺应性。三者间的关系可以1/C=1/CL+1/C胸壁表示。

在急诊危重患者中当经气管导管行机械通气时,于呼吸机行控制型通气,可较容易地测出总顺应性。通过对C的动态观察,可了解到肺内病变是否好转或恶化,故常用C来做为机械通气过程中的监测指标。

顺应性尚分为静态顺应型(Cst)和动态顺应性(Cdyn)两种,前者系指于呼吸周期中,气流暂时阻断时测得的C,可反映肺组织的弹性。后者是在呼吸周期中,气道未阻断测得的C,除弹性回力外,尚受气道阻力的影响,总顺应性的正常值阈人为0.73~1.12L/kPa(0.072~0.110L/cmH2O)。

生理情况下,顺应性除已如上述受肺容量的影响外,呼吸周期、肺泡表面张力和肺组织弹性都是主要的影响顺应性的因素。

疾病条件下、肺水肿、肺间质纤维化等由于肺弹性回力增强,肺顺应性明显降低;肺气肿则由于肺泡壁破坏,弹力组织减少,静态总顺应性下降(图3-3)。

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图3-3 不同肺顺应性的示意图

(三)气道阻力产生一定气流流量所需要的压力差可以反映气道阻力(Raw)。可用以下公式表示:

RaW=口腔压-肺泡压
流量

气道阻力的单位是以kPa·L/s(cmH2O·L/s)表示。测定方法较复杂,需要流速仪或体积描记仪等设备。多不包括在常规肺功能检查内。但当病人已经用呼吸机械通气时,若呼吸机中有监视流速的传感器,常可测得气道阻力,也是行呼吸监护的一项指标。

在病理情况下,如支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿患者,常表现有气道阻力的增加,故可通过Raw了解病情的变化。而在使用呼吸机过程中若导管扭曲或痰液堵塞均可表现出气道阻力的增加。

三、动态条件下的肺通气

空气能够从外界流向肺泡,乃因肺廓和肺扩张时形成的肺泡和口腔间的压力差。压差又由肺与肺壁的弹性回力、气流阻力和呼吸系统惯性决定。每分钟通气量、肺泡通气量和时间肺活量等数值的反映的是肺通气的动态特点,也反映出影响肺通气机械力学特性的综合效应,在研究或讨论患者呼吸生理状态时经常要涉及的内容。

(一)分钟通气量(minute ventilation,VE)是潮气容积和呼吸频率的乘积。静息状态下每分钟通气量约为6~10L。因性别、体表面积而异。当体力劳动或激烈运动时呼吸频率和潮气容积均相应增加可达100L/min。由于通气功能有极大的储备力,除非有严重的通气障碍,一般静息通气量不会显示异常。近代的人工通气机采用分钟通气量为预设置参数,较单设置潮气容积或频率更符合呼吸生理的要求,因而急诊医师应当熟悉患者在静息状态下满足生理代谢所需的分钟通气量。

(二)最大自主通气(MVV)单位时间内最大的呼吸量。过去也称之为最大通气量(MBC)。它是在单位时间内以最快速度和最大幅度所能呼出或吸入的气量。它是一项能反映肺通气动态功能的指标。进行MVV测定时,测试者在一定时间内(一般为15s)进行很剧烈的呼吸运动,在身体虚弱或严重心肺疾患的患者不宜进行。现也可由最大呼气流量-容积曲线推算求得。

(三)用力呼气量当受试者深吸气至肺总量位,用力呼气时所描绘的曲线称用力呼气曲线(图3-4)。据此曲线可获得第1秒用力呼气量(FEV1)、第1秒用力呼气量与用力肺活量百分比(FEV1/FVC)和最大呼气中期流速(MMFR)等多种数据。低于正常人的预计值的最可能的原因有肺弹性组织的丧失(如肺气肿)和支气管狭窄、气流阻力增加(如哮喘、慢性支气管炎)。

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图3-4 用力呼气(FEV)曲线图

此项呼吸功能可由简单的肺量计测得,也是一项很常用的动态通气功能检查方法。

(四)流量-容积曲线(flow-volumecurve)受试者静息状态呼吸数次后用力吸气至肺总量位,立即以最大努力、最快速度呼气达残气位,即可得一用力吸气与呼气流量-容积环。其横坐标为容积,纵坐标为气流流量。受试者一次用力呼气即可从F-V曲线上求得呼气峰流量(PEER),不同肺总量时最大呼气流量Vmax50或Vmax25,不但能反映大气道内的气流流量,也可了解不依赖用力的反映小气道(≤2mm直径气道)的功能状态,同时也可由之计算用力肺活量,用力呼气1秒率等。仪器设施不十分昂贵、复杂,能为一般医院所承受。因此,此项呼吸生理的测试迅速得以推广。急诊医学工作中,为对某些重症或手术患者病情演变的动态观察或进行术前评价时,F-V曲线可提供许多有用的呼吸生理学参考(图3-5)。

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A.限制性通气功能障碍 B.阻塞性勇气功能障碍

图3-5 流速容量图

虚线为观察环,实线为正常图形

(五)肺泡通气量(alveolar ventilation,《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (20)A)在每分钟通气量中,有一部分气量是在没有气体交换的区域中往返的,只有分布在呼吸支气管及其以下区域的气量才能进行O2和CO2的交换,它们才是有效通气量,也就是肺泡通气量(《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (21)A)。它决定了血中CO2分压的水平。

(六)死腔通气量(《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (22)D)分布在生理死腔中的通气量就是死腔通气量。生理死腔(physiologic dead space)为解剖死腔和肺泡死腔之和。《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (23)解剖死腔是指自口腔、鼻咽、气道等无气体交换功能的空间,与年龄、性别、身高、体重等因素有关,约相当于2.2ml/kg体重。

肺泡死腔量则指的是该区域肺泡通气良好但相应的血流灌注不良,气体交换不能正常进行,实际上此部分仍为无效通气,即称为肺泡死腔量。正常生理情况下,肺泡死腔量很小,可以不计,于是生理死腔量等于解剖死腔量。在病理情况下,因血流灌注失常,肺泡死腔量可显著增高,但解剖死腔量一般变化不大,生理死腔量主要反映的是肺泡死腔量的变化。

生理死腔量VD的测定依赖呼出气和动脉血的CO2分压,根据是

VD=PaCO2-PECO2
VTPaCO2

VD=生理死腔量,VT=潮气容积,PECO2=呼出气CO2分压,PaCO2=动脉血CO2分压。

北京协和医院测得正常VD/VT值为29.67±7.11%。《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (24)E、《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (25)A、《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (26)D这三个基本概念在呼吸生理学中有重要的地位。因为动脉血CO2分压由肺泡通气量决定,即

PaCO2=《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (27)CO2
《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (28)E-《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (29)D

《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (30)CO2为分钟CO2产生量,一般改变不大。所以有效肺通气决定着气体交换,直接反映了呼吸功能障碍的程度。

现今新型的机械通气机均连接着呼出气中CO2含量的测试元件,可通过电脑迅速报告有效肺通气的数值,即时反馈机械通气的效果,提供调整通气机的依据,自然也反映出经过综合治疗后患者肺内病变恢复的情况。

四、通气的肺内分布

人的肺总容量不过3~5L,但每日为了摄入O2和呼出CO2所必需的交换面积则高达70~80m2。唯有当肺脏被分隔为3亿左右的微小肺泡才能满足此要求。这样,吸入气必须经过20余代呼吸道分支才能抵达肺泡。

即使正常生理状况下,通气在肺内并非均匀分布。从残气位缓慢吸气时,虽然通气首先流向肺尖部,但肺尖部的通气量低于肺其他部位,较多吸入气流向基底。这种肺通气不均的原因是因为在胸腔不同位置胸腔内压(跨肺压)不同。当人站立或坐位时,肺尖部肺回缩力与地心引力(肺重量)共同作用,肺尖部跨肺压最负;肺底因肺重量本身抵消了弹性回力,跨肺压接近正值。也就是自肺尖向肺底跨肺压以0.025kPa/cm(0.25cmH2O/cm)逐渐增加。因为区域性压力的差异,使不同区域肺泡处于压力-容积曲线的不同位置。当从低肺容量(残气位)(图3-6A)吸气时,肺尖部分已较肺底部肺泡扩张,虽然该处负压较高,但流入气量较肺底部少。继续吸气达功能残气位(图3-6B)时,上下各部肺泡均被充张,但因上部区域肺已离开压力-容积曲线最陡峭部分,充气气量将小于基底区域的肺组织。当吸气达到肺总量位(图3-6C),虽肺尖、肺底间压力仍存在不同,但因均已处于曲线平坦部分,容积变化就很小了。

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图3-6 胸腔内压对通气分布的影响

A.低肺容量;B.功能残气位;C.肺总量位。

造成吸入气分布不均除跨肺压差别外,气道阻力、局部肺顺应性都有影响。

关闭容积(closing volume)的测定是对肺通气分布不均的一有力证明。受试者或吸纯氧或吸混有标志气体(氮、或133氙)的吸入到肺总量,然后缓缓均匀呼出至残气位,将氮气或标志气体浓度和肺容积记录制成图线(图3-7)。可见第一相因是气管支气管内气体,不混有氮气,第Ⅱ相为肺泡内气体开始排空,第Ⅲ相系肺内各区肺泡气均陆续排出,含氮或标志气均匀故曲线平坦,再继续呼气曲线突然出现一陡峭升高进入第Ⅳ相,这是由于肺基底部胸腔内压增高,小气道关闭,呼出气已非自基底部排出,肺尖部肺泡内含氮气浓度高于基底部,第Ⅳ期呼出气系由肺尖部排出故曲线出现转折。Ⅲ、Ⅳ相交界区域以下气量即为闭合气量及闭合总量(闭合气量与残气容积之和)。此项检查可用以了解小于2mm以下小气道的功能状态,为筛选小气道病变之用。临床日常工作中应用虽不十分普遍,但确能用以阐述通气分布不均的呼吸生理状态。

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┃←关闭气量→┃

图3-7 正常人的关闭容量曲线

一旦肺组织发生病变,如肺气肿,或气道狭窄、堵塞时,气体分布不均的现象更为显著。

五、通气功能障碍

当疾病过程影响呼吸系统的正常生理功能时,可表现为通气功能障碍。通气分布不均固然是非常常见,但不方便直接测定,通过常规肺功能检查,一般均概括为限制性与阻塞性通气功能障碍,或表明为二者同时存在的混合性通气障碍。简单归纳于表3-2中。

表3-2通气功能障碍的表现

测 试 项 目限制性通气障碍阻塞性通气障碍
肺活量VC减低减低或正常
残气容积RV减低增加
肺总量TLC减低增加或正常
RV/TLC正常或稍增加显著增加
FEV1/FVC正常或增加降低
MMFR正常或减低减低
第Ⅲ相斜率正常或增加增加

通过流量-容积曲线或闭合气量测定,可了解周围小气道的功能状态,但在急诊医学中涉及此方面内容较少,故从略。

第二节 弥散

空气自体外随吸气动作抵达肺气体交换单位,氧分子通过肺泡毛细血管膜进入肺循环血液中,CO2分子由血液从代谢产生地点(组织)带至气体交换单位,也通过肺泡毛细血管膜排入肺泡气中,随呼气排出体外。此种气体通过呼吸膜进行交换的过程称为弥散(diffusion)。弥散作用是一种被动进行的物理现象,不需要额外的能量。

一、弥散律

又称Fick定律。气体通过一层组织膜的速率和组织膜的面积呈正比,和两侧气体的压力差呈正比,和组织厚度呈反比。

《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (33)气体∝A·D(P1-P2
T

《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (34)气体:气体弥散速率;

A:弥散面积;

P1,P2:该气体在弥散面两侧的分压力;

T:弥散面组织厚度;

D:弥散常数,由该气体溶解度和分子量决定,D∝溶解系数/√分子量

由于CO2溶解系数=0.567,分子量为44;O2的溶解系数=0.0239,分子量为32。所以CO2的弥散常数是氧分子的20倍,CO2的弥散能力也是O2的20余倍。因此,临床上考虑弥散功能时主要是指氧的弥散功能而言。人的气血屏障即肺泡毛细血管膜的面积十分巨大,约50~100m2,厚度<0.5μm,因此是极理想的弥散组织。

正常情况下,红细胞流经肺毛细血管的时间为0.75s。但红细胞流经毛细血管在0.3~0.35s内血红蛋白的O2即可达到相应的饱和度。生理情况如运动,或者在发热等不正常情况,虽然红细胞流经毛细血管时间缩短,仍不致影响到血红蛋白与氧的结合。而且肺泡毛细血管膜因某些疾病情况增厚时,运动使红细胞流注毛细血管的时间缩短,氧弥散时间不足,血氧饱和度下降,并显示肺泡气与动脉血间氧分压差增大。

二、弥散量的测定

弥散量(DL)是测定肺泡膜功能的一项生理指标,即在一定时间内(1min)单位分压差(kPa)条件下,能够通过肺泡膜的气体量。以公式表示如下,

弥散量=通过肺泡膜气体量
肺泡中气体分压-肺毛细血管血液中气体分压

临床上多以一氧化碳作为测定肺泡膜弥散量的气体。因CO在血中溶解度大于肺泡的溶解度,而且CO与血红蛋白结合比氧大210倍,吸入少量CO通过肺泡膜后,它很快就进入血红细胞与血红蛋白结合,血浆中PCO接近零,于是,

DLCO=每分钟CO吸入量ml/kPa.min
肺泡气PCO

氧的弥散量等于CO弥散量乘以1.23。

北京协和医院以单次呼吸法测得正常值,男性240±38.65ml/kPa.min(31.92±5.14ml/mmHg.min),女性166.77±34.89ml/kPa.min(22.18±4.64ml/mmHg.min)。

三、影响弥散功能的因素

弥散量受多种情况影响,儿童氧弥散量小于青年人,男性大于女性,仰卧位大于直立位,运动时大于静息时。肺气肿时因肺泡膜退行性变,氧弥散量有所减少。肺纤维化,硅肺等因肺泡膜增厚也会减损弥散功能。但因肺弥散功能的代偿能力十分巨大,实际上并非单纯因弥散功能障碍引起缺氧的疾患,往往肺部病变产生弥散功能减退的同时,已经发生其他严重呼吸功能障碍,如通气-血流灌注比例失调。

第三节 血流灌注

氧分子借弥散功能经过呼吸膜进入血液后如何抵达身体各部;身体各部代谢产生的CO2又如何由体循环运抵肺泡膜弥散进入肺泡?也就是O2和CO2的气体交换过程必需有肺循环系统的正常工作,要有合适的血流灌注(perfusion)。

肺循环系统由右心、肺动脉系统、毛细血管网和肺静脉系统构成。它与体循环系统不同,具有低压力、低阻抗的特点。这些特点使肺的血流灌注能满意地进行。

一、肺循环内的压力

肺循环内压力较体循环压力低。肺动脉平均压只约在2.0kPa(15mmHg),收缩压约为3.33kPa(25mmHg),舒张压1.06kPa(8mmHg)。与体循环相比如图3-8所示。

二、肺血管周围的压力和肺血管阻力

(一)肺泡血管和肺泡外血管 肺毛细血管与肺泡气仅有一层极薄的上皮细胞相隔,几乎可以想象肺毛细血管为气体所包绕。当肺泡内压力在某特殊条件下超过了毛细血管内压力时,血管就要塌陷。一般就将肺毛细血管,和肺泡壁附近的稍大一些的血管统考虑为肺泡血管,它们的管腔内径很受肺泡压力影响。其他肺实质中的较大一些的动脉或静脉统考虑为肺泡外血管,它们的内径则由肺容积决定,因肺扩张时可牵拉使之扩大。

(二)肺血管阻力(PVR)(肺动脉均压-左房压)/肺血流量,即为肺血管阻力。肺血流量约为6L/min,故PVR约为15~5/6,即0.23kPa/L·min(1.7mmHg/L·min)。可见肺血管阻力很低,方能够将循环血量分布到覆盖在肺泡壁上如此广袤的毛细血管网之中。

《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (35)

图3-8 肺循环内的压力

三、肺血流的分布

和肺通气的分布不均相仿,在正常生理条件下,肺内血流的分布并非均匀一致,血流分布受到地心引力,肺血管内的压力和肺血管外的压力等因素的影响。

图3-9以简单模型说明血管内外压力对血流的影响。模型中央为一根有弹性可压缩的细管,用以代表毛细血管。它周围有一定压力影响,即相当肺泡压(Palv)。灌注压(Ppa)相当于肺动脉压必需超过所有的下游的压力,才会有血流灌注此毛细血管。假若Palv显着升高,毛细血管被压扁,在灌注压不变时,由于血流阻力升高,血流量必然下降。假若静脉端压力PV低于Palv时,对血流将不起影响,此时血流量就由灌注压Pa决定。跨壁压,即血管腔内与腔外压力差(Palv-Pc),起反向压力(back pressure)的作用,会干扰血流量。此时血流量取决于Ppa(肺动脉压)和PV间的差。

《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (36)

图3-9 解释肺毛细血管周围压力的模型

人直立时,自肺尖至肺底有一定距离,成人约为30cm,肺血流分布可以想像为上述模型的扩展,由一系列平行可压缩毛细血管组成,均处于相同的肺泡压Palv作用之下,Palv约为0.0196kPa(2cmH2O),地心引力对肺动脉和肺血流分布的影响可由图3-10解释。肺动脉压PPA由流入贮池代表,经常充满至较肺最低部位的动脉高23cm处高度。流出贮池中液体的高度保持较肺最低部位静脉高11cm水平。当流出压力超过11cm时(相当左房压,以PLA表示)方有血液溢流。据此模型,流经每条毛细血管血流量就由灌注压决定,也就是由血管的高度决定。于模型的最上部,相当肺尖部,一般称为1区,Palv为0.0196kPa(2cmH2O)已超过Ppa血管被压,无血流通过。在肺的2区,即模型的中央部,Ppa>Palv>PLA。此区有血流经过,而每条血管中血流量由流入压和肺泡压差(Ppa-Palv)决定,因此血管的高度影响血流量,在此区中靠上方的血流量小于下方者。模型的最下部(3区),每条血管Ppa均超过Palv,但流出压PLA>Palv所以此区血流量由Ppa-PLA决定,肺动脉与肺静脉在不同高度所增加的压力均相等,每条血管中血流量均相仿。不像2区受引力影响。

《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (37)

图3-10 肺内血流灌注分布不均的模式图

实际情况较模型复杂,除毛细血管,流入及流出血管均受跨壁压影响。在1区,右心收缩时,一般仍有血流通过。在3区,血流仍受高度(静水压)影响。毛细血管的扩张性,局部跨壁压也就是毛细血管阻力也要影响血流。这样,肺内血流分布是不均匀的,肺尖较肺底部量少。卧位时,下方较上方血流量大。这些通过核素显象已经测得肺尖部血流量约为0.6L/min,肺底部约为3.4L/min,相差达6倍之多。

四、病理条件下的肺血流分布不均

当肺动脉压力和循环量增加时,如在心力衰竭、血流分布将发生变化,而肺动脉压和循环血量降低时,如休克,也将使肺血流量改变。

肺内某些区域的肺血管阻力或顺应性变化会影响该区域的血流,如缺氧可引起肺内血管收缩,使血流量减少。

若肺血管因病变堵塞如肺血栓栓塞,或肺实质病变的影响产生了肺血管的闭锁如肺气肿或肺纤维化,则将使分布不均更为严重。

在危重患者为监测血流动力学现可放置漂浮导管以获得有关数据,对肺内血流分布不均有充分分解及导管所在肺内位置,则对判断检测结果是十分重要的。

第四节 呼吸控制

在正常人体,呼吸运动始终不断地、有节律地交替进行着,并能随机体的需要和外界环境的变化而调整。呼吸生理处于精密灵敏的控制之下。

一、感受器

在呼吸系统或相关组织中,存在着调节和控制呼吸的感受器,它们对机械或化学刺激;生理或病理条件的需求发生反应,向中枢控制单位传递信息,以增加或降低通气来适应对O2摄取或CO2清除的最终需要。

(一)肺实质或气道中的感受器肺牵张感受器、激惹感受器和J-感受器均位于肺组织内,呼吸道如鼻咽和上呼吸道中也有对机械和化学刺激发生反应的感受器。

肌肉关节和肋间肌均可感受运动时的变化,成为通气量增加的刺激来源。

(二)周围化学感受器颈动脉分支处的颈动脉小体和主动脉线弓上、下的主动脉小体,对动脉血氧分压和pH下降,动脉血CO2升高发生反应,使通气量增加。

(三)中枢化学感受器位于延髓腹侧,第Ⅸ、Ⅹ对脑神经根部。局部脑脊液、血液和局部代谢均对中枢化学感受器发生影响。它们在调节呼吸生理活动中是最为重要的感受器。

神经冲动经传入神经抵达呼吸控制中枢,但许多确切的神经传导途径并未弄清。

二、中枢控制单位

延髓是启动、处理和传递信息最重要的指挥部,过去笼统称之为呼吸中枢。

延髓传递部分信息至大脑皮层,感知呼吸的知觉,如呼吸困难;也是主动呼吸的命令来源所在。

部分信息自延髓向自律神经系统传递,指挥肺及相关的其他器官的呼吸动作。

三、效应器官

横膈、肋间肌、腹壁肌和辅助呼吸肌构成呼吸动作的效应器官。

四、呼吸控制失常

许多常见病,如发热、代谢性疾病或心理精神性疾患都引起呼吸频率和深度的变化。过度通气是指通气量增加超出CO2产生的需要,PaCO2降低;通气不足则相反。由于肺泡通气量与CO2密切相关,如

PaCO2=《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (38)CO2
《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (39)A

所示,动脉血CO2分压常可直接表示通气不足或过度。

肺内疾病如肺炎、哮喘、肺栓塞等,周围化学感受器的抑制如世居高原、镇静药、肺原性心脏病等,周围化学感受器兴奋如某些中枢兴奋剂的作用,中枢化学感受器的抑制如镇静剂、粘液性水肿、神经系统疾患等,或兴奋如药物及中枢神经系统病变,都可使呼吸控制失常。

可用吸入高二氧化碳或低氧气体测试通气反应性或者使用0.1秒口腔压(P0.1)帮助评价中枢呼吸控制功能。

呼吸控制是一复杂的生理学课题。近年来,通过对中枢及脑脊液的关系的观察及各种感受器生理功能的研究,呼吸肌的调节与控制以及睡眠呼吸障碍疾病研究等多侧面临床与科研工作的进展,对呼吸控制方面的认识有不少进展。在急诊医学的领域中也有一定涉及,值得注意。

第五节 气体交换

呼吸的最终结果是进行气体交换以保持正常的血中氧与二氧化碳分压的水平。上述通气、弥散、血流灌注和呼吸控制四方面功能正常进行方能保证机体的正常呼吸生理活动。

一、肺泡气-动脉血氧分压差(P[XB]A-a[/XB]O[XB]2[/XB])

大气由氧和氮气组成,并含有一定量水蒸气。肺泡气中,体温37℃时,水蒸气饱和,其分压力为6.25kPa(47mmHg)。即使是健康肺,气体交换并不完全,因为存在着少许通气与血流灌注的分布不相适宜,还有少许右至左分流,PaO2较PAO2降低0.67~1.33kPa(5~10mmHg),也就是存在轻度的肺泡气-动脉血分压差。PAO2可由空气公式求得:

《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (40)

PiO2为吸入气氧分压;

PACO2为肺泡气CO2分压,一般认为等于PaCO2

FiO2为吸入气中氧浓度分数;

R为呼吸交换指数,一般假定为0.8。

PA-aO2是测定通气与血流灌注间是否均衡的良好指标。

二、气体交换失常

PaO2、PaCO2直接测定值和计算得出PA-aO2值是临床上用以评价呼吸功能的可靠指标。最常见的引起低氧血压的原因可归纳为四方面。

(一)肺泡通气不足 前已提及,肺泡通气量是真正进行气体交换的有效气量。它是分钟通气量及死腔通气量的差值。因呼吸中枢的调节功能,每分钟CO2产量一般变化不大,除非患者的通气已经机械通气机完全控制,而又因某些因素如静脉营养使呼吸交换指数R不足一般0.8时,《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (41)CO2可能升高,否则如公式所示:

《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (42)

肺泡通气量决定了PaCO2。当因《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (43)D增高或二者同时存在以致《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (44)A明显下降时,PaCO2升高。

前述空气公式显示,PaCO2升高,PAO2必然相应下降。即使肺内无病变,肺泡通气不足单纯因呼吸中枢抑制所致,也就是说PA-aO2在正常的0.67~1.33kPa(5~10mmHg),若PAO2下降明显时也会造成PaO2相应下降,即低氧血症。

单纯肺泡通气不足可以在服用过量镇静药物,或颅外伤、中枢神经系统感染等情况时出现,在实际临床工作中,更多见的是与其他引起低氧血症导致气体交换功能失常的病理生理过程同时存在。

(二)弥散功能障碍 肺毛细血管膜因各种性质病变受损破坏,或毛细血管床面积减少,或通透膜(包括肺泡上皮组织及其基底膜,血管内皮细胞及其基底膜,以及红细胞膜)增厚,都将使弥散功能发生障碍。但人的弥散功能代偿储留极大,常在弥散功能下降尚未造成低氧血症时,肺内病变已因其他原因产生显著的气体交换障碍。

在弥漫性肺间质性疾病患者,通常静息时可不出现低氧血症,由于运动后血流通过肺泡毛细血管膜时间缩短,使弥散功能障碍更趋显著,再佐以其他原因,可出现低氧血症。这也是运动负荷试验在呼吸功能测定中应用的原因之一。

(三)通气血流灌注失调 习惯均以《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (45)失调表示,它是引起低氧血症最常见的原因,几乎所有呼吸系统疾病发生低氧血症时,或多或少均可检查出《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (46)失调的成分。

如图3-11所示,肺尖部的通气量低,血流量也少,其相应比值为3.3,是为高《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (47)区;自肺尖向肺底《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (48)值逐渐减小,至肺底部虽通气量与血流量均高于肺尖部,但《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (49)值却明显降低,是为低《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (50)区。于是自肺尖部流出的血液中氧分压高于肺底部,而CO2则因其解离曲线与氧解离曲线的不同,Pco2变化不如氧分压显著。这种正常情况下的区域性《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (51)不匹配,使肺毛细血管末端的血氧分压(也就可相当于PaO2)低于肺泡气氧分压,一般PA-aO2约在0.67kPa(5mmHg),不致超过1.33kPa(10mmHg)。从宏观考虑,每分钟肺泡通气量约为4L,血流量约为5L,总的《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (52)值若能维持在0.8,气体交换常能正常进行。

《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (53)

图3-11 O2-CO2相关图

说A/明因《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (54)A/《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (55)变化决定PO2及PCO2

在某特定时间内肺所摄取的氧应相当于该时间肺泡气与吸入气间氧量之差,即

《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (56)A(FiO2)-《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (57)A(FAO2

FiO2与FAO2分别表示吸入气与肺泡气的氧分数。

依同样道理,血液从肺泡气能摄取的氧量相等于体循环血和混合静脉血间氧含量之差,即

《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (58)O2=《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (59)(CaO2)-《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (60)(CVO2

CaO2与CVO2分别表示体循环与混合静脉血中的氧含量。这两部分摄取氧量自然相等,故

《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (61)A(FiO2-FAO2)=《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (62)(CaO2-CVO2

《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (63)A/《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (64)=(CaO2-CVO2)/(FiO2-FAO2

当FiO2固定,CVO2在一定水平时,动脉血和肺泡气的氧含量由《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (65)A/《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (66)所决定。

同样可以演算得出CO2的代谢公式:

《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (67)A/《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (68)=(Cco2-CaCO2)/FACO2

在稳定状态,为O2《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (69)/《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (70)与为CO2《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (71)/《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (72)必然相等,于是:

《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (73)A/《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (74)=(CaO2-CVO2)/(FiO2-FAO2)=(CVCO2-CaCO2)/FACO2

清楚可见,当FiO2、CVO2、CVCO2、均为已知时,肺泡气中O2和CO2浓度或分压是由《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (75)/《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (76)决定。图3-12所示为O2-CO2关系图,可表示出不同程度《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (77)/《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (78)失调对O2和CO2分压的影响。

《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (79)

图3-12人于直立位肺内通气及血流灌注分布不均及《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (80)A/《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (81)值分布。

但无论如何,正常情况下肺内所存在的轻度《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (82)/《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (83)失调不致影响气体交换,动脉血的O2和CO2分压与肺泡气中的O2和CO2分压几乎分别相同。

各种疾病过程,使《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (84)/《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (85)失调超出正常生理限度时将导致低氧血症和二氧化碳潴留(图3-13)。当肺内低《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (86)/《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (87)区过度增多,流经这些区域血流不能摄取足够氧,动脉血氧分压将低于正常,出现低氧血症。二氧化碳虽然升高,但不会超出混合静脉血中二氧化碳水平。肺内其他区域将增加通气以期摄入更多氧,排出更多的二氧化碳。因氧解离曲线限制,低氧血症常难代偿,但二氧化碳可能保持正常。若病变严重或因肺其他功能限制,不能提供合宜的肺泡通气,合并出现PCO2升高。

《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (88)

图3-13《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (89)/《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (90)失调导致低氧血症和二氧化碳潴留

四、肺内分流量增加

每一次右心室搏出的血液均进入肺循环,经过氧合作用后流回左心。生理条件下,心排血量QT只有很小部分未经氧合直接回入左心,此部分血量称为解剖分流。在没有房、室间隔或其他心血管缺陷的前提下,生理性的解剖分流由支气管动脉的部分血液营养支气管后,血中氧已被消耗,流回入肺静脉,还有少量冠状静脉血流通过迷走静脉(thebesian vein)也直接回入左心所形成,一般均在5%以下。

在病理情况下,如因炎性渗出液或水肿液充满肺泡腔或因肺不张肺泡完全萎陷时,吸入气完全不能进入该病变区肺泡内,虽然血流仍经过此区域但不能进行气体交换,含还原血红蛋白的静脉血直接回入左心,宛如有右至左的分流存在。此部分因病理原因引起的分流和解剖分流的总和称为肺内分流(QS)。当肺内分流占心排血量成分过大时,将引起低氧血症。此种低氧血症与上述《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (91)/《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (92)失调所引起的低氧血症有所不同,它不伴有CO2分压的升高,而PA-aO2显著增加,而且不能因提高吸入气氧浓度使之得到改善。

QS/QT可以C(c′-a)O2/C(c′-v)02表示Cc′,a,vO2相应表示毛细血管、动脉及混合静脉血内氧含量。当患者进行血流动力学监测,留置漂浮导管时,可直接吸取右心室血流测得混合静脉血的O2或CO2分压。现在有采取潮气末CO2分压和连续描记呼出气中CO2含量推算混合静脉血中CO2含量,以求得QS/QT。以前者最为准确。

在一般临床观察患者了解同一患者病情动态变化,多采用假设CaO2-CvO2为5%。

由于Cc′O2-CaO2=(Pc′O2×00031+Hb×1.34×Sc′O2)-PaO2×0.0031+Hb×1.34×SaO2

因0.0031为氧的溶解系数,每克血红蛋白结合1.34ml氧,Sc′O2、SaO2相应为肺毛细血管末端和动脉血氧饱和度。

当患者吸入纯氧20min,此时PAO2=Pc′O2,Sc′O2=SaO2=100%,上述公式可改写为

Cc′O2-CaO2=0.0031((PAO2-PaO2)=0.0031×PA-aO2(1.0)

Cc′O2-CvO2=(CaO2-CVO2)+(Cc′O2-CaO2

代入QS/QT公式,结果

QS=0.0031×PA-aO2(1.0)
QT5+0.0031×PA-aO2(1.0)

北京协和医院以吸入纯氧方法测得123例健康成人平均为3.65±1.69%。

在急诊危重患者中,当病情影响呼吸功能,发生气体交换障碍,均可出现低氧血症和高碳酸血症,则应根据临床表现,分析导致低氧血症的可能病理生理改变。实际工作中,上述四项主要原因常同时发生作用,则更当寻找主要原因,采取治疗措施。

(朱元珏)

本章英文缩写全名(包括符号)

VTtidalvolume  潮气容积

TLC total lung capacity肺总量

VC vital capacity 肺活量

IC  inspiratorycapacity  深吸气量

ERC expiratory reservecapacity 补呼吸量

RV  residualvolume 残气容积

FRC functional residualcapacity  功能残气量

CLcompliance of lung  肺顺应性

CStstaticcompliance静态顺应性

Cdgndyanamiccompliance 动态顺应性

Rawairway resistance  气道阻力

MVV maximalvoluntary ventilation 最大自主通气

MBC maximalbreathing capacity 最大通气量

FEV1forced expiratoryvolume in the first second  第1秒用力呼气量

FVC forced vitalcapacity 用力肺活量

MMFR forced expiratoryflow during middle half of the FVC 最大呼气中期流速

PEFR   peak expiratory flow rate 呼气峰流量

《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (93)D dead space ventilation 死腔通气量

《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (94)E minute ventilation分钟通气量

PVR pulmonaryvascular resistance 肺血管阻力

Palvalveolar pressure  肺泡压

Ppapulmonaryartery pressure  肺动脉压,灌注压

Palv-Pcalveolarpressure-capillary pressure 血管腔内与腔外压力差

PVpressureof vein  静脉端压力

PLAleft atrialpressure  左房压

FiO2fraction ofinspire O2吸入气中氧浓度分数

Rrespiratory exchange ratio 呼吸交换指数

CVO2oxygencontent of mixed blood  混合静脉血氧含量

QSpulmonary shunt   肺内分流

Qvolume of blood 血容量

《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (95)rate of blood flow 血流速率

V   gasvolume in general(pressure,temperature,and water vapor tension

must also be given) 总气量

《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (96)gas volume per unit time;rate of gas flow 单位气流量,通气速率

FAO2fraction of alveolar oxygen 肺泡分氧浓度分数

Ttidal gas  潮气

v  mixedvenous blood  混合静脉血

参考文献

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第4章 肾脏微循环及其内在的调节

近年来,由于科学的发展和先进技术的应用,人们对于肾脏微循环及其自身的调节机制,有不少新的看法和研究,也为急性肾功能衰竭、急性肾缺血等临床问题提供了新的理论基础。

第一节 肾脏微循环结构

了解肾脏微循环的生理意义,首先必须了解肾脏微循环的具体结构。众所周知,肾脏可分为皮质和髓质,大部分肾小球分布在髓质,另一部分则分布在皮质接近髓质部分,称之为髓旁肾小球。所有肾单位,包括肾小球、肾小管、集合管的结构都相互一致。但和以往看法不同,目前认为按肾小球所处的部位不同,其毛细血管和小管亨利襻的结构并不完全相同。从肾小球而言,髓旁小球比皮质浅表部位的小球体积大,而且在小球入球动脉和出球动脉之间,有血管联接或称旁路联接,这点在皮质浅表部位的肾小球很少见。髓旁或皮质深部的肾小球不仅体积较大,其单个肾小球滤过率也比浅表部位肾小球高30%~40%。

全肾血流首先通过肾小球,经出球动脉,然后分支灌注肾小管。和过去了解不同,目前认为每个肾单位的小管周围毛细血管并非只限于来自其本身肾小球出球动脉,而是每个肾小球出球动脉同时供应几个肾单位的小管血流。换而言之,每一支肾小管常同时接受几个肾小球的出球动脉血流供应,形成肾小球出球动脉和小管之间错综复杂的交叉。

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图4-1 肾脏微循环结构

皮质肾小球和髓旁肾小球的血管形态不一致,其生理意义也有区别。球前血管,如入球动脉,从其主支分出来时,有不同角度之分。皮质中层水平的肾小球,其入球动脉较短,按直角方向从小叶间动脉分出;皮质浅表部位肾小球入球动脉处在小叶间动脉末端,形成后者的直接延伸;髓旁肾小球入球动脉和小叶间动脉之间则呈直角或锐角。动物微灌注实验,可见浅表肾小球对一些物质积聚较多,血液到达该部位后,受上述影响,红细胞含量也增加(图4-1)。

肾脏小叶间动脉自主支弓形动脉分出以后,逐渐走向皮质浅表部位,其血管内压力从根部至末端逐渐减弱。按理肾小球处在小叶间动脉根部和其尾部者,其所接受的压力不一样,肾小球内毛细血管的压力应有区别。但实际测定结果,浅表肾小球和深层肾小球内毛细血管压力并无差异。说明深层肾小球入球动脉对球前血管压力有平衡作用,即其血管阻力应比浅层小球入球动脉的阻力高,才能维持这种肾小球内压力的一致性。临床上,慢性高血压引起肾小球硬化,首先出现在深层肾小球,可能和上述解剖部位所受压力强弱不等有关。

关于肾小球出球动脉目前的认识也有进展。肾小球位于浅表皮质部分者,其出球动脉很少分支,向外延伸,主要供皮质部分肾小管的血运。皮质中层肾小球的出球动脉很短,分支构成毛细血管网,围绕肾小管,而且不走向肾髓质。髓旁小球则不然,其出球动脉除少数分支在皮质,大部分分支很长,直接延伸下降到髓质,第一支出球动脉在髓质中分成约30条直小血管降支,呈束状下行,并依髓质不同的层次,形成分支,构成毛细血管网围绕小管,毛细血管网最后汇集成直小血管升支,引流髓质的静脉血。

就大多数肾小球言,出球动脉比入球动脉管径小,肌层较薄。然而髓旁肾小球则有较宽管腔和相对较厚的管壁,如前所述,此结构可能代偿调节血管阻力。实验证明,容积不足或容积扩张,常影响浅表肾小球滤过系数,但对髓旁肾小球影响较小。提示肾小球血流滤过率的调节在皮质浅层和深层的肾小球并不完全相同。

肾小球内毛细血管介于入球动脉和出球动脉之间。出球动脉的阻力变化和阻力调节对维持肾小球内毛细血管阻力很重要,同时出球动脉对其下行的毛细血管和肾小管的回吸收有重要影响,而且毛细血管内压力应保持一定的低水平。鉴于出球动脉的长短、肌层的厚薄,在肾脏各部分肾小球之间并不一致,肾小球毛细血管襻和肾小管周围毛细血管之间的压力差,可能亦不相同。

入球动脉进入肾小球囊后,即形成毛细血管襻,并分成几叶。在较大的毛细血管之间,有较小的毛细血管分支,使小叶之间发生联系。毛细血管最后汇集一处,结合成出球动脉。毛细血管壁分为内皮细胞、基底膜和上皮细胞。系膜细胞存在于小球毛细血管之间。内皮细胞之间具有小窗样孔道,直径为500~1000《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (98),中间没有横隔。基底膜在人类约厚3000《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (99),按电镜下呈现密度的不同,可以分为三层,即中间为致密层,两侧为稀疏层。肾小球毛细血管表面带有负电荷,肾小球对滤过物质除分子量大小外,还受电荷影响。

肾髓质血流仅占肾脏血流量的小部分,但髓质须浓缩大量血浆,最后形成每日1500ml左右的尿液排出。

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图4-2 内、外髓层毛细血管形态

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图4-3 叶间弓形静脉

髓质微循环从髓旁肾小球出球动脉以后开始,髓质部分可分为外髓层(outer medulla)和内髓层(inner medulla),外髓层又分为外带(outer stripe)和内带(inner stripe)。外髓层包括小管升降支、细降支和粗升支以及集合管,血管束和毛细血管网也交织在该部分。内髓层包括亨利升降支和集合管,毛细血管呈直血管型态(图4-2)。如前所述,出球动脉,进入髓质外带后,形成马尾状20~30分支,称直小血管降支,呈束状走向,向下延伸,形成毛细血管丛,在内带区比较稠密,到达内髓层,则比较稀疏。最后与直小血管升支汇合,引流入叶间或弓形静脉(图4-3)。

第二节 肾脏微循环的滤过和回吸收

肾小球滤过和小管周围毛细血管的液体交换和回吸收都受相同原理所支配,即各种不同的力和其相互之间的作用可以用Starling滤过和回吸收原理来解释。液体(Jv)通过细胞膜程度是由几方面相互作用而定,包括静水压、胶体渗透压和膜的滤过分数,即:Jv=kf(△p-σ△π)。

Kf为滤过系数,△P为毛细血管内静水压,△π为毛细血管内胶体渗透压。σ为渗透压反应系数,一般在0与1之间,当σ等于1时,胶体渗透压达到理论上最大值,当σ小于1,则胶体渗透压仅有部分作用。肾小球和小管周围毛细血管系统,其σ均接近于1。就整体肾皮质言,σ可以考虑为一个一致的数字。由于正常肾小球毛细血管对大分子物质滤过有高度限制作用,中分子物质如白蛋白亦极少滤过。因此,近端小管内蛋白量很少,肾小球包曼囊中蛋白浓度亦很低,可以不计。肾小球滤过率(GFR)可以公式表示:

GFR=kf(g)(Pg-Pb-πg)

Pg为肾小球平均静水压,Pb为包曼囊中静水压,πg为肾小球毛细血管内胶体渗透压。

肾小管周围的毛细血管的液体交换,可用小管周围毛细血管吸收(peritubular capillary uptake PCU)来表示,即:

PCU=kf(p)[Pc-Pi-(πc-πi)]

Pc代表小管周围毛细血管内压力,Pi代表间质液体压力,πc代表肾小管周围毛细血管内胶体渗透压,πi代表间质液体平均胶体渗透压。

肾脏动脉系统对于血流产生很小阻力,随血管向前走向,其静水压逐渐降低,在入球动脉水平部位下降明显。根据动物(狗)试验,入球动脉压力为6.65~8kPa(50~60mmHg)。有人认为,皮层浅表的小动脉不具备自动调节,并且随动脉压力改变而改变。肾脏的自动调节,主要在入球动脉水平(下文将述及)。正常生理情况的维持,须保持小球内一定水平的静水压(Pg),因为该压力是滤过的主要正压,和胶体渗透压作用方向相反。当肾小球毛细血管内血液流动和滤过后,血浆蛋白浓度逐渐升高,其胶体渗透压也逐渐升高,静水压和胶体渗透压的压力缩小,滤过也减少。随着肾小球滤过过程,毛细血管内血球比积也升高,并经出球动脉流出肾小球,分布至皮质小管周围毛细血管或髓质毛细血管网。由于出球动脉的阻力,毛细血管内的静水压下降,当达到小管周围毛细血管时,已呈相当低的水平。这一点很重要,因为只有使小管周围的毛细血管压低于胶体渗透压,才可以保证回吸收。当回吸收到一定程度,血浆蛋白逐渐稀释,回吸收力也渐下降以至消失。

第三节 肾脏微循环的生理调节

一、内在的自动调节

现已公认,大部分人体微循环床具有内在的自动调节机制,肾脏亦不例外。肾脏微循环具有高度的自动调节来维持总的肾血流(RBF)和肾小球滤过率(GFR)的稳定。当身体动脉压AP高于平均压10.64kPa(80mmHg)时,RBF和GFR均保持恒定。除动脉压改变外,静脉压上升,输尿管压力变化,以及血浆胶体渗透压改变,肾脏血管阻力发生适应性调节。这是一种负反馈控制系统。这种调节即使在去神经的游离肾上仍然存在,具有内在自动的特点。

据实验,当灌注压从16kPa(12mmHg)降至10.64kPa(80mmHg)时,肾小球毛细血管血流率(GBF)仅少许下降,肾小球毛细血管静水压(PGC)亦仅少许改变,即从16kPa(45mmHg)降至5.33kPa(40mmHg),当灌注压进一步从10.64kPa(80mmHg)降至8kPa(60mmHg),PGC从5.33kPa(40mmHg)下降至4.64kPa(35mmHg),GBF明显下降。GBF之所以能在16~10.64kPa(120~80mmHg)时自动调节,主要由于入球动脉阻力(RA)改变。动物(鼠)试验证明,原发性高血压收缩压在21.33kPa(160mmHg)一组和14.63kPa(110mmHg)一组比较,PGC完全相同,两组GBF也相等,但RA在高血压一组比正常血压组明显升高。

入球动脉是自动调节产生阻力变化的主要部分,在正常情况下,对动脉压改变,产生相应的血管阻力变化,而肾小球后的出球动脉阻力改变很小。但当肾动脉压维持在低水平,肾内血管紧张素Ⅱ产生,也可以使球后阻力增加。因此,可以认为肾脏微循环各部位都有自动调节能力,但反应程度不一致。动物试验也证实这点,如动脉压很高时,全部肾单位都有自动调节,但皮质深部肾单位具有更大的自动调节。当血压很低时,深部肾小球血流比浅表小球血流有较大保留能力。这种皮质浅表小球自动调节能力较小的现象,可能和该部位动脉离主干较远较长有关。

关于肾脏自动调节机制,尚未确切了解,目前大多数研究支持两种学说。

(一)肌原学说 小动脉平滑肌的收缩和舒张,可以调节血管阻力,平滑肌细胞对血管张力的增加或减少很敏感,当灌注压增加,首先使血管壁扩张,随之引起血管收缩反应,因而导致血流回复至控制水平。按Laplace公式,T=P×R,T代表血管张力,P代表压力,R代表血管的内径。当灌注压增加,则P值上升,引起R增加,结果使血管张力上升。继以血管收缩反应,调节T至原有水平,使血流保持相对稳定。

(二)致密斑反馈学说 肾小球在入球动脉和出球动脉进出部位有一三角区,即肾小球旁器部位。肾小球旁器包括远曲小管在穿过皮质时,与入球动脉靠近,后者内皮细胞和肾小管上皮细胞在相接触部位,形成肾小球旁器特殊结构。其中有三种细胞:①颗粒细胞,为合成与贮存以及释放肾素的场所;②致密斑细胞,生理上对来自小管液体内所残存的钠和渗透压高度敏感;③系膜细胞。

流经致密斑细胞的小管液体中所含钠,可能通过系膜细胞而刺激颗粒细胞,使之释放不同程度肾素,进入邻近的入球小动脉后,与血管紧张素原结合而形成血管紧张素Ⅰ,并转变为血管紧张素Ⅱ。后者为高效的收缩血管物质,作用于邻近入球动脉,从而影响和调节GFR。

致密斑反馈学说将肾小管功能和肾小动脉对GFR的调节看作一个整体,解释了很多问题,对认识肾脏自动调节机制有重要贡献。但目前仍有争议,争议的焦点在于该学说认为肾小管流量和流经致密斑钠的含量增多量刺激肾小球旁器产生肾素的条件。即远端小管流量增加导致致密斑NaCl浓度上升,引起肾小球旁器肾素加多,从而使局部血管紧张素Ⅱ亦加多,加大了入球动脉阻力。

但根据动物实验,并非普遍如此,有时甚至出现相反现象,即肾素释放的增加,不伴有远端小管钠的增加,甚至是减少。因此,此一学说仍须进一步研究。

二、肾素血管紧张素对于肾内血液动力学的调节

(一)肾素血管紧张素系统成分的肾内定位 如前提及,肾素由肾小球旁器中细胞形成。业已证明,内源性肾素分泌和肾小球旁器颗粒细胞出现颗粒程度有密切关系,即高度肾素分泌时,颗粒化程度也高,反之,颗粒化减低,甚至呈无颗粒状态。目前已知一些因素可以引起颗粒化增高和肾素分泌增多,如肾缺血、长时间缺氧、低钠血、妊娠和肾上腺功能不全等。另一方面,钠负荷、动脉血压升高、体液过多,均可使颗粒减少而肾素分泌下降。调节肾素分泌的机制,可以归纳为几方面:①肾内者,包括肾血管感受器,如肾小球细胞本身和致密斑。②交感神经系统,包括肾神经、循环中儿茶酚胺。③体液因子,循环或局部产生者,包括加压素、血管紧张素Ⅱ和电解质,这些直接作用或间接通过其他调节机制作用于肾小球旁器细胞。

以往认为肾素分泌后,直接进入血管。现在认为进入血管中的肾素,不可能很快到达肾间质,而且肾脏淋巴组织和间质中的血管紧张素Ⅱ和肾素浓度相对地比较高。因此,可能肾素形成后主要是进入肾脏间质的间隙,在该处作用于底物,形成组织内血管紧张素Ⅰ,继而肾素和血管紧张素进入血循环。这一过程主要发生于小管周围毛细血管内。应用免疫化学技术,现已进一步了解肾素-血管紧张素系统在肾内的分布,如图4-4所示。

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图4-4 肾素-血管紧张素系统在肾内的分布

(二)血管紧张素的肾内血管作用部位 很多研究,证实一些组织的血管平滑肌细胞上有血管紧张素受体,同样也证实肾脏血管平滑肌细胞对血管紧张素有高反应。但肾脏大的动脉例外,不具备这种明确反应。血管紧张素具有三种人们所熟知的生理效应,即:①引起小动脉收缩。②对肾脏有直接作用,小剂量可以引起钠潴留,大剂量引起尿钠增多。③作用于肾上腺皮质,引起醛固酮分泌增加。

近年来,对其肾内的作用研究较多,还证明肾小球内有血管紧张素受体,特别是肾小球系膜有血管紧张素依赖的收缩性,即肾小球结合血管紧张素部位,主要在小球系膜细胞。当血管紧张素Ⅱ加入系膜细胞,则系膜细胞呈现类收缩现象,但肾小球上皮细胞不具备此一性质。对于肾小球细胞收缩能力研究,可以认为血管活性物质如血管紧张素Ⅱ直接刺激系膜细胞,导致了肾小球体积缩小,减少毛细血管通过和滤过面积,从而调节肾小球滤过率,这些研究,提示在血管紧张素作用下,系膜细胞系肾小球毛细血管和液体通过的主要调节环节。

(三)血管紧张素肾内直接作用对血液动力学影响 血管紧张素Ⅱ引起RBF降低,但对GFR较少作用。通过微穿刺研究,当血管紧张素Ⅱ输注时,引起SNGFR下降,小球血流减少,肾小球出入动脉阻力增加,小球滤过常数kf降低。微穿刺还发现,当血管紧张素Ⅱ直接输入小管周围毛细血管,则其阻力增加,因此血管紧张素Ⅱ也影响小管周围毛细血管动力学。有人试验,在同一个肾脏上,两支不同动脉,在其中一支注入血管紧张素Ⅰ,则明显出现血流减少,而未注入者则否。因此,可以认为肾血管对直接输入血管紧张素Ⅱ的前体Ⅰ,可以很快在局部形成血管紧张素Ⅱ,并且引起肾脏血液动力学改变。

三、前列腺素PG(Prostaglandin)

PG由体内多处组织所合成,肾脏是其中重要器官之一,肾脏集合管、髓质、小球以及肾血管细胞都能形成PG,其中主要者为PGE2和PGI2。PGE2可以在髓质和皮质中形成,而PGI2主要形成于肾皮质。

PG对肾脏血液动力学影响,主要是通过动物试验来证实。已经证明PGE2可以增加肾血流。当内源性肾脏PG被激活,肾皮质内带和髓旁血流增加,但皮质外带血流改变不明显,这种现象,不仅见于PGE2,也见于其他血管舒张作用的PG。PGE2虽然可以增加肾血流,但不改变GFR,这种情况下入球动脉阻力可下降50%,出球动脉下降30%。应用PG抑制剂,可以抵销这些改变。血管收缩剂也可以引起代偿性的肾内合成PG增加。因此,各种因素减少肾脏血液动力学时,PG对维持肾脏血液动力学稳定有重要作用。

如上所述,血管紧张素Ⅱ(AⅡ)对肾小球滤过率的几个决定因素如血浆流量、入球动脉和出球动脉阻力以及肾小球滤过面积有重要作用。PGE2、PGI2对肾小球功能同样有重要作用,其作用是对肾脏内AⅡ相对抗。AⅡ在肾内受PG对抗,另一方面,AⅡ也刺激肾脏合成PG。对于AⅡ刺激作出反应释放出之PGE2,PGI2可以直接作用于肾小球感受器,特别是系膜细胞,增加细胞内cAMP,对系膜起调控作用。

如前所述,AⅡ主要作用部位在系膜,导致系膜细胞收缩,引起肾小球滤过面积缩小,PGE2有对抗AⅡ的这种作用。同样理由,环氧化酶抑制剂如消炎痛则强化AⅡ的这种作用。如果AⅡ作用被Saralasin抑制,则PGE2和PGI2舒张血管作用增加。

了解PG和血管紧张素肾内作用有重要意义。充血性心力衰竭、一些肝脏疾病、肾小球疾病、血容量不足等情况都伴有血浆肾素活性和AⅡ浓度增加,同时PG合成也增加。此时如果肾脏PGE2这种代偿性增加被阻断,如用消炎痛一类药物,则肾小球滤过率和肾血浆流量会急剧恶化。这种下降不仅受AⅡ作用,同时还受α-肾上腺素能儿茶酚胺以及加压素调节。但AⅡ受体此时如果也被阻断,则能减少该PG抑制剂的这种使肾功能恶化作用。动物实验,消炎痛引起的肾缺血,可以用Captopril处理而恢复。又如门脉高压、低钠。因PG抑制剂而GBF下降,如果用Captopril抑制AⅡ,肾血流可恢复。总之,无论如何,只要肾血管收缩因素,包括AⅡ,α-肾上腺素能儿茶酚胺及加压素增加,肾脏功能使成为“PG依赖”,抑制PG,则加强肾血管和肾小球毛细血管收缩,使RBF和GFR下降。此时血管紧张素转换酶抑制剂,在理论上有很好效益,临床上值得进一步观察

第四节 肾缺血机制的一些新概念

关于缺血性急诊肾功能衰竭(ARF)的发生机制,目前还不很清楚,根据近年来的研究,对肾内血管因素,肾内血流分布,以及肾小管功能损害等方面,有一些新的看法,在理论上,有重要意义。

一、血管因素

缺血性ARF时,可见总的肾血流量明显降低。在全身循环状况已经纠正后,这种降低常不立即消失,仍持续存在一段时间。因此,ARF时肾血流减少,可能有多种因素。由于血浆内肾素-血管紧张素浓度比此阶段明显增高,其活性增加,使人曾设想该因素引起缺血性ARF。但临床实验,并不支持此一简单看法。因为其他因素,如充血性心力衰竭、肝硬化、原发性高血压等,肾素活性也增加,但并不出现ARF。而且现已知肾内和血液中AⅡ活性增加,常常不在ARF之前出现,而在ARF之后。这些亦提示缺血性ARF时肾素活性增高,不是致病原因,而是肾缺血的结果。此外,如前所述,肾脏是产生PG的主要器官,与肾脏活动有关的,主要是PGE2、PGI和血栓素TXA2,前两者作用于血管相应受体,使血管舒张,阻力下降,而TXA2为缩血管物质,引起入球动脉收缩,但主要也是发生于肾小管阻塞以后。PGE2、PGI2的对抗AⅡ作用,有重要意义,动物实验,当给予动物外源性PGE2,肾缺血可减轻,肾皮质血流明显增加,如果PG合成受到抑制剂抑制,肾脏血管自动调节能力明显减弱。

二、肾血流分布

根据目前对肾缺血的研究,认为ARF时,并不支持以往看法,即肾皮质有严重缺血,而认为肾髓质在ARF时有明显淤血。在该情况下,病理损害主要表现在外髓层和皮质内层。由于肾脏微结构的不同,肾缺血时,外皮质肾单位的血流量和小管内流率改变不大,但髓旁肾单位的血流率有明显降低。如前所述,髓旁肾单位的出球动脉供应髓质血流,在此情况下,髓质供血降低,同时由于外髓层毛细血管的高度分支,使血液流变学易于改变,红细胞易于淤积,导致血管阻塞。形态学上已证实外髓内带和内髓区整个血管腔内血液淤滞。

此种现象机制不清楚,有人认为该部位亨利襻小管易于梗阻后扩张,压迫周围小静脉,以致淤血。另有人认为血管淤滞在前,影响对小管供血,引起小管损害。也可能两者互为因果。这种淤血程度和肾功能降低程度呈正相关。如果淤血持续存在,肾功能进行性恶化。

三、肾小管损害因素

肾脏在正常时,血流量很高,和其本身耗氧不成比例。如从肾静脉取血,可见其氧张力高于其他器官静脉血的含量。肾脏高血流量但又对血容量减低十分敏感,易于出现损害,其机制不十分清楚。近年来的研究展示氧输送到肾脏的分布复杂,各部位并非均一,呈梯度分布,因而局部的易损性可能由于选择性局部低氧所致。特别是外髓层近内髓层区,该部分小管即亨利襻厚升支段(mTAL)有主动吸收氯化钠和稀释尿液等作用,由于髓质部分的逆流交换系统和氯化钠的主动吸收,该处形成高代谢状态,使mTAL易受缺氧损害。当小管主动转运功能减低时,相对耗氧减少,则小管易受损程度减轻。如用Ouabain抑制细胞转运,或停止肾小球滤过,可以防止mTAL在游离灌注时肾缺血损害。反之,当膜转运增加,激化钠泵,可以使mTAL在同样条件下出现损害。因此,外髓质类似心绞痛综合征,即细胞缺氧程度依其氧需求和供氧两方的情况而定。按外髓层氧需求和供(血)氧的平衡观点,在低血压时,早期皮质流量减少,GFR下降,可以看作是降低髓质功能,使氧消耗减少,从而减轻或防止肾小管损伤,因此是一种保护作用。当此调节机制失效,mTAL缺血发生,其中溶质到达致密斑,启动管球反馈,GFR进一步下降。即进一步减少小管回吸收,减少耗氧。如果仍不足以保护mTAL缺血损害,则出现ARF。因此mTAL的损害,是ARF的中心环节,从选择性mTAL缺血到广泛灶性坏死,可能是临床上从轻型ARF到严重尿闭ARF的主要机制。

第5章 心脏猝死

心脏猝死是当前心血管病学中一项重要的研究课题。发达国家心脏猝死发生率很高。以美国为例,年心脏猝死45万例,相当于每日1200例,占各种自然死亡原因15~20%。北京心血管病人群监测协作组1988年报道1984年在总死亡1995人中冠心病死亡为159人(均为40岁以后),男性1小时内猝死率为22.2/10万,女性为7.7/10万。随着20年来各类心血管病发生比重的变化,冠心病人增多,心脏猝死的发病率也会增加。

第一节 心脏猝死的定义

猝死指突然发生的自然死亡。心脏血管、呼吸系统、中枢神经系统疾病、代谢障碍、药物、酗酒、出血、过敏及中毒都可以导致猝死,但是以心血管疾病居多。世界卫生组织曾规定发病24小时内为猝死,则心脏猝死占75%,仍有1/3左右为非心脏猝死。目前多数心脏病学者主张把时限定在发病1小时内,则心脏猝死率占90%,排除了许多非心脏病病因。

第二节 心脏猝死的病因及病理改变

表5-1列举了几种可以引起猝死的心血管疾病。其中冠状动脉心脏病(冠心病)占半数以上。对于冠心病猝死的机制、诱因、防治等研究资料较多,本节将主要论及这方面的问题。其他原因的心脏猝死发生率较少,研究不够详尽,已知的病理生理与冠心病猝死相似。

表5-1 心脏猝死的病因

一、先天性心脏异常
1.先天性窦房及房室传导系统病变
2.房室旁路(预激综合征)伴发快速性心律失常
3.先天性(家族性)长Q-T间期综合征
二、其他心脏病
1.心肌炎,急性
2.心肌病,尤其是肥厚性心肌病
3.原发性传导系统的退行性病变
4.冠状动脉病
急性心肌梗死
慢性供血不足
心脏破裂
5.心脏瓣膜病,如二尖瓣脱垂,主动脉瓣狭窄
三、心脏肿瘤
四、心包填塞

尸检材料示猝死者多有严重的冠状动脉粥样硬化性狭窄。在169例猝死者,管腔狭窄程度≥75%,而涉及3支动脉者占103例(61%),涉及1~2支50例(30%),不及75%狭窄者仅9%,Bashe等121例猝死中有陈旧性心肌梗死者70例(57%),陈旧性合并新鲜病变38例(31%);只有新鲜病变仅15例(12.4%),尚有36例(29.8%)无心肌梗死病变。临床资料与病理所见一致,在抢救生存的患者中心电图示急性心肌梗死改变者不及20%。Cleveland诊所追查500例轻度及无冠脉病病人,按年·1000人口计,即使冠脉狭窄≤50%,其猝死机率高于无冠脉病者10倍。

病理资料说明冠心病猝死多发生于严重狭窄的患者,然而不等同于心肌梗死,更不是急性心肌梗死。因此在预防和治疗上是不同的。

第三节 心脏猝死的临床表现及病理生理

虽然猝死例数随年龄而增加,因为冠心病人随年龄而发病多。但是按年龄百分比,猝死率在65死以下的年龄组中占50%以上,在65岁以上低于50%,说明中年是多发期。

患者多无前驱症状,或仅有乏力、胸闷、心悸等不特异的感觉,容易被人们所忽略。剧烈的体力活动不是常见的诱因,半数以上发生在一般活动时候。

急性心肌梗死的早期(发病1周内),可能发生危险的室律失常及猝死,若能及时抢救生存,预后较好,再犯机率很低(2%)。一小部分急性患者突然意识丧失,呼吸不规则,脉搏和血压不可测知。心电图记录开始心搏正常,随后心室活动减慢,P波消失,QRS波群增宽呈现心室自搏心律后心搏停止。此种心电-机械脱节发生于大面积梗死或心脏破裂。

美国流行病学调查,急性心梗恢复两周后到半年之内也是不稳定的时期,再梗及猝死率8.9%,7~30月4.4%,31~54月3.7%。另外有819例在急性期发生过短阵室速,住院后期病死率3~20%,两年病死率达25%。这阶段发生猝死抢救生存,以后再犯机会较大(图5-1)。

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图5-1 心梗3年内病死率在各种室早组的情况复合室早组

病死率高,简单室早与无室早组的死亡情况

相同,说明简单室早对预后的影响较少。

猝死多发生于院外,事先也没有明显的症状。在推广了动态心电图和监测病房后对发生当时的情况才有所了解。心电图记录证实猝死当时是发生了严重的心律紊乱。Pandis与Morganroth(1982年)报道收集的72例猝死心电图,终末心律心快速性室律失常占绝大多数(90.3%)。其中室颤54例(75%),室速演变为室颤11例(15.3%),只有7例(9.7%)是缓慢性心律失常,如窦性静止、心室停搏或完全性心脏传导阻滞。

动物实验制造冠脉缺血-再灌模型,在正常和缺血心肌交界处记到舒张期的电活动。这些电活动振幅低而不规则,称为破裂的电位。程序刺激诱发室速及(或)室颤前,碎裂电位时间延长甚至占据了整个舒张期。用多电极标测缺血区,可以记到不完整的碎裂电位迂回往返的路线,证明缺血性室速及(或)室颤是折返的机制,是心肌电不稳定的结果。

临床上也可以见到心电不稳定的现象。动态心电图示原发性室颤前,室性期前收缩(室早或成串的室性搏动增多。用导管电极标测心室内膜,程序刺激诱发室速之前也能记到心内膜碎裂电位,在发生中心的碎裂电位也是延续大半个舒张期。)

神经和精神因素是诱发室颤的重要因素。神经,尤其是中枢神经的功能变化可以改变局部心电不稳定状态,从而诱发猝死。星状神经节是通向心脏的交感神经通道,在缺血动物模型中刺激左侧交感神经节能降低心肌室颤阈值,北京协和医院资料示刺激后室颤阈值比对照降低48.8%(31.6±14.8mV,降低到16.8±11.3mV,p>0.85)。上述实验是在迷走神经切断后进行的,而迷走兴奋可以提高室颤阈值。Lombardi等观察在心肌缺血-再灌注模型中交感神经冲动与冠动力和室颤易惹性的关系。动物实验结扎左前降支,2min时冠脉血流减少,O2张力降低,室颤由25下降到16mV(平均值)。切断交感输出纤维(结前神经)测定其活动,示脉冲由每秒4.4次增加至6.3次。此外,精神因素可以改变心肌室颤的易惹性,在动物实验中也获得证实。临床观察自主神经不平衡、情绪紧张等可使ST段和T波变化,出现室性异位搏动及血清儿茶酚胺增多。这些改变可以被β受体阻滞剂所抑制。

长Q-T间期综合征是一种家族性遗传疾病,表现为阵发性室速/室颤引起晕厥或猝死。其机制是周边交感神经不平衡活动的结果,右侧心脏交感神经活动减少及(或)左侧交感神经活动增强。动物实验中切断右侧交感星状神经节,刺激左侧星状神经节,可以引起Q-T间期延长。Q-T间期是心肌复极时间,延长后心肌应激性的恢复分散不一致。过早激动使部分心肌除极造成有利于折返条件,发生快速室律失常。

第四节 心脏猝死危险因素的识别

由于心肌内有电不稳定的现象,人们努力探索预测心电不稳定的预兆。已知多项导致和加重冠脉硬化的因素,如高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖等都与猝死没有密切的关系,而室速/室颤之前往往室早增多,识别室早的质和量可能有助于发现心电不稳定的危险因素。

一、健康人群中的室早

了解正常人群中的室早出现的规律,可以判断疾病时室早的特点。1971年Lown和Wolf提出室早的分级法(表5-2),室早级别越高,其危险因素越大。这个分级法至今广泛应用,也比较实用。经过多年实践,认识到室早的频率和复合程度都具有一定的临床意义。简单的室早为孤立的博动,复合的室早指多源、反复激动、短阵两个或3个以上的搏动,及R在T上(R on T)等。

表5-2Lown和Wolf室早的分级法(1971)

○级
Ⅰ级≤30次/h
Ⅱ级>30次/h
Ⅲ级多形性
Ⅳ-A级成对
Ⅳ-B级3个或更多,形成短阵室速
Ⅴ级早期发生的(R/T)

表5-3为文献报道的几组健康人的资料。最后一行为心梗病人室早的发生率。从表中看:①单个室早在健康人中相当常见;②年轻人中复合室早和频繁室早少见,应视为不正常现象;③随着年龄的增长,可能反映年长人中有较多的亚临床心脏病。

比较Kostis(1981年)造影无异常组,Hinkle(1969年)择机检查组,和Bigger(1983年)心梗组,无异常组的复合室早明显为少。

表5-3室性心律失常在健康人和冠心病人中发生率

BrodskyKostisGlasserHinkleBigger
19771981197919691983
例数5010113301616
年龄23~2756(中龄)60~8455~6059(中龄)
性别男51,女50男480,女136
临床医学生正常(造影无异常)健康活动择机心梗后
动态心电图24h24h24h6h24h
VPDS共计:50%39%100%62%88%
>1/h6%39%30%50%
>10/h20%15%20%25%
>100/h4%4%5%
复合VPDS
VT2%3%11%
成对2%23%13%30%
二联3%9%
R在T上6%2%27%
多源12%4%8%33%54%

VT:室速(>3次室早)

不伴有心脏病变的室早,包括单个或复合室早似乎不增加猝死的危险。Crow等复习文献中12000例单纯室早,认为这不是一个危险因素。Rodstein等(1971年)482例17~65岁,全部都有室早,其中26%有复合室早,随诊18年未见更多死亡率。Kennedy等(1976年)观察了25例“健康人”,他们全部有二联或三联律,90%每小时室早达200次(平均),还有一例有短阵室速。这组病例在接受检查前已有1~30年(平均6年)的室早病史,说明其良性的性质。

二、冠心病人中室早的临床意义

(一)室早的频率 有冠心病时室早频率和复合程度增加。表9-3中Hinkle的资料,301例中年人中58例有肯定的冠心病,225例有糖尿病、高血压等高危因素,只有44例无心血管病。58例中71%有各种室早,>10次/1000次心搏12%,成对和室速分别为12%和2%;44例中各种室早41%,>10次/1000心搏2%,成对室早4%,无一例室速。随诊3年,高频率(>50次/h)室早者的危险性高出10倍。Bigger(1983年)报道616例心梗病人出院前监测24h,其中无室早者15%,≥10次/h者20%~25%。随诊1年,<1次/h死亡率低(5%~8%),10~30次/h为28%左右。该作者认为心梗合并室早10次/h或以上是治疗的对象。但是这一治疗指标各个作者很不相同,从3次/h到100次/h不等。总之有肯定器质性心脏病者室早频率与预后有关。

(二)室早的复合程度 孤立室早形成二联和三联律,与单个室早意义相同。多形室早的发生率不多,因此复合室早主要包括R on T及反覆室早或短阵的室速。

1.R on T代表室早发生时间,R落到前次搏动的复极相上,RR′/QT<1.0。是时心室复极不完全,过早搏动落到易损期可能引起室颤。Campbell等报道1787例急性心梗,12h内发生的17例原发性室颤,其中16例有R on T的室早。另一组报道,有心电图记录的8例猝死,6例室颤均由R on T室早诱始。

Bigger等却认为单纯的R on T不多,往往合并其他复合室早。单纯的R on T病例,1年死亡率仅4%。其危险性是因为合并了其他复合室早。Wellens用程序刺激检查有室速史的心梗患者,室早刺激扫描了整个舒张期也不一定能诱发室速,说明R on T不是必然会易惹心室。

2.反覆心室激动和短阵室速 在实验犬心测定反覆心室激动(RVR),观察与室颤的关系,证实两者两关良好,可以利用RVR的阈值估测心室易损性,也减少诱发室颤所造成的危险性。临床上成对的(两个连续)和短阵的(≥3个)室早有重要意义。1984年美国多医疗中心对心梗后研究的材料示两年内因心律失常死亡者,成对室早死亡机率3倍于无室早者,1.5倍于单个室早者。616例心梗出院前24h监测有短阵室速者,1年死亡率28%(20/72例),比其他复合室早都要高。

(三)室早与心脏功能的关系近年多篇报道室律失常,猝死和心室功能障碍关系密切。急性前壁心梗形成室壁瘤,伴有很高的猝死率(61%),猝死原因是心律失常和心脏破裂。美国费城一组学者检查44例心梗后22天的患者,测定其射血分数,并进行心室程序调搏。患者在临床上无室律失常,平均随诊了18个月,6例猝死,其中5例的射血分数<40%并有左室壁瘤。程序刺激的反应和室早的级别都没有预测猝死的作用:2例诱发出非持续性和持续性室速在随诊期间良好无事,23例Lown0~2级室早中3例猝死,19例3~4级室早中3例猝死。

Surawicz(1987年)分析了文献上3个大组心梗生存者的情况,比较室早频率和射血分数对预后的作用。第一组美国多医疗中心776例,有24h监测记录和左室射血分数检查,将射血分数分为≤39%和>40%两组。发现射血分数低的病人有较高猝死率(11.5%),而射血分数较高组猝死率6%,死亡率(心律失常原因)并不因为室早频率增高而提高。第二组是533例心梗生存者,平均随访18个月,533例分为4组(表5-4)。在左室射血分数≥40%,室早<10次/h和≥10次/h组中猝死率分别为5/314(2%)和3/38(8%)。总共死亡8例(2.3%)。在射血分数<40%,室早<10次/h和≥10次/h组猝死率分别为14/141(10%)和7/40(18%),总共21例(11.6%)死亡(P<0.001)。当室早次数<10次/h,射血分数高和低组中死亡率有明显差别(2%比10%,P<0.001);但是当室早≥10次/h射血分数高低对猝死率无区别(8%比18%,P=0.312)。射血分数≥40%时,室早≥10次/h组猝死轻度多于室早<10次/h组(8%比2%,P=0.045)。以上的材料说明对于心肌梗死恢复后猝死率最大的危险因素有二:①折返性室律失常;②左室功能障碍。

表5-4533例根据左室射血分数和室早数值分组,随诊两年的心脏猝死率

心脏猝死P值
A:LVET≥40%,VPD<10/h5/314(2%)
B:LVET<40%, VPD<10/h14/141(10%)
C:LVET≥40%,VPD>10/h3/38((8%)
D:LVET<40%, VPD>10/h7/40(18%)
LVET≥40% (A+C)vs.LVET<40%(B+D)=8/352 vs. 21/181<0.001
于病人有 VPD>10/h:(C vs.D)=3/38 vs. 7/400.312
于病人有 VPD<10/h:(A vs.B)=5/314 vs. 14/141<0.001
VPD>10/h vs.VPD<10/h
于病人有 LVET≥40%:(A vs.C)=5/314 vs. 3/380.045
于病人有 LVET<40%:(B vs.D)=14/141 vs. 7/400.260

(引自 Mukharji J etal: AJC 1984;54:31-6,Surawicz B 重整:JACC 1987;10:435)

注:LVET:左室射血分数

VPD:室早每小时数值

文献也报道室律失常的频率与梗死的面积有关。左室舒张终末压升高和室壁活动障碍的病例中,67%有频发的室早,甚至短阵连续的室律激动。相反地,在心功能正常病例中,成对的室早或短阵室速分别为12%和6%。Schulze(1975年)报道81例恢复期心梗,室颤或猝死8例,都是左室射血分数低于40%,同时也都有复合室早;另外19例射血分数<40%,没有复合室早的却在1年内无1猝死,Norris等的病例住院后期原发室颤7%,很多发生于大面积心梗。

可以认为在冠心病、心肌梗死病人中室性心律失常和左室功能是互相关连而又是独立的影响预后的因素。对于左室功能障碍患者可能需要做较长时间的监测和预防治疗。

(四)猝死复苏后的预后 猝死复苏后生存者再犯的机率是很高的。心梗急性早期的原发性室颤,复发率很低。但是不发生心梗的急性缺血导致的室颤,再犯机会很大;同样心梗急性期后恢复期发生的猝死,也有很高的复发率。Soyza等(1978年)报道18例急性期发生的室颤,追查19个月,仍有17人存活。另外文献报道院外猝死61例,追查23.6月,复发26%;227例,35个月,复发26.4%;22个月,复发率16%;139例,12个月,12%复发;甚至高达34%。复犯猝死的原因是造成心电不稳定的缺血因素并未消除,左室功能障碍也未改善。

三、检测心电不稳定的方法

(一)心电图是检查有无室早的主要方法。室早的检出率与检查时间长短有关、Kennedy等在67例冠心病人进行心电图监测,1h可见频繁室早占13%,复合室早占21%;6h,各项百分率都增加;24h则频繁室早达85%,复合室早67%;若延长至36h,则90%~100%出现了各种室早。短阵室速的检出率也是随监测时间延长而提高;对心梗后病人监测6h,检出率<1%,10h仅4%,延长到24h可达11%。时间过短的监测意义不大,宜采用24h动态心电图检查。

运动试验时观察心电图也是一项无创性检查,与长时间监测比较,后者更为敏感。Problete等总结了几位作者的资料(表5-5),除Kosowsky在运动试验记到较连续记录心电图为多的室性异位搏动的结果外,余三位的结果都表明连续记录心电图10~23h可以发现更多的室早。Problete等观察了90例冠心病人(心梗后60例,心绞痛30例)。用Bruce踏板试验在心梗病人检出室早70%,其中复合室早33%,连续记录20h以上室早检出率80%,复合室早52%;在心绞痛病人中运动检出室早47%,复合室早27%,连续记录则室早检出率达73%,复合室早43%。

心电图运动试验虽然对检出室早发生率上不够敏感,但是可用以测试心脏功能。Bruce等追查运动时出现低血压6例患者,日后都发生了致命的室颤。该作者认为运动中的血压的反应比起ST段的偏移或室律失常有更大的意义。

表5-5室性异位搏动在运动时和连续记录中发生率的比较

VPD
N运动试验连续记录监测(hrs)
Kosowsky等C5328(53)10(19)10.8
1971N82(25)-
Crawford等C6018(30)22(37)10~12
1974
Amsterdam等C3417(50)27(79)10
1974N122(17)3(25)
Ryan等C10056(56)88(88)22.9
1975
Problete等C9056(62)70(78)20.3
1978N302(7)10(33)22.2

(选自Problete PF etal.: Chest 1978,74:402)

( ):百分率 C:冠心病 N:正常

(二)心电生理检查 应用程序调搏技术可以诱发室速,因为90%以上的室速系折返激动机制。心内电生理检查为侵入性检查方法,其适应证是严格的;用于不明原因的意识丧失者,猝死恢复患者,或治疗不满意的室速病人,以达到确诊,判断预后,或选择有效药物的目的。近年来,在有条件的医院内,还给心梗恢复期而有高危因素的患者进行程序调搏,以估测日后发作的可能机率。

调搏的程序须是规范化的,室早刺激的数目不宜超过3个,否则过多或过强的刺激会引出假阳性结果。临床上有室速及(或)室颤史者,程序调搏诱发成功率为50%~85%;无室速史的健康人应该不被诱发,或者有不及5%的非持续性室速。所以规范化的检查方法被认为是安全的。

程序刺激诱发的阳性终点有两种:一是心室反覆激动(RVR),二是与临床发作相同的室性心律失常。Lown等在犬缺血模型实验中,用程序室早刺激引出反覆激动代表心电不稳定性,与室颤阈值相关。多数学者认为临床上只有心室内折返的反覆激动(IVR)才有意义。Hamer等对70例具有心律失常危险因素的急性心梗后7~20天患者进行程序调搏,引出IVR20例,其中部分发生了室速,该作者将引出IVR≥5次和室速12例为一组,未引出或仅有IVR<5次者25例为另一组。随访1年,前一组中猝死4例(33%),后一组中1例(4%),差别显著。所以认为引出IVR少于5次,没有临床重要性。

(三)晚电位测定 用侵入性的技术来暴露心电不稳定性,终究受到限制,不便于推广。

在动物实验及临床检查,观察到心梗区和健康心肌区交界处可记录下低振幅、不规则的电活动,称为破裂电位。它代表梗死区内存活的、被分隔开的纤维所产生的不均匀的电活动。它们传导缓慢,复极和除极先后不一致,是造成心室内折返激动的病理基础。当程序调搏接近诱发室速前,或靠近折返激动的中心处,碎裂电位时间延长,甚至占据了整个舒张期。从室速病人心室内膜面和心室外膜面都能记到碎裂电位。由于该电位出现在ST段内,心室除极之后,称之为心室晚电位(late potential,后电位)(图5-2)。

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图5-2 犬模型

犬结扎左前降支冠状动脉后3-7天,程序刺激室间隔,当s1s2配对间期缩短到260~180ms,诱发室速(C、D、E、F)。发生时在缺血区(IZeg)记到低振幅舒张期碎裂电位。(选自El-sherif N 等:Circulation 1979;60,605-615)

应用信号放大及叠加的技术,提高信噪比可将适当滤波范围内的碎裂电位从体表导联上记到,这项无创性检查有利于在临床广为应用。目前做为商品的晚电位测定仪有两种,都是用微电脑自动检查、叠加和计算。经过动物实验,同步记录心内膜或心外膜碎裂电位和体表晚电位进行对照,获得几个参数:①标准QRS时间(ms);②总QRS时间(ms),即经过滤波的综合波群时限,自QRS起点至高频低幅超过噪声3倍处止;③QRS末、振幅低于40μV的时间(ms);④QRS波群综合向量均方根(μV);⑤QRS波群终末40ms以内综合向量的均方根(μV);以及叠加周期,噪音振幅等。Gomes等根据Simson设计的仪器,采用X-Y-Z导联测出的正常人总QRS时间<118ms,低于40μV的时间<38ms,终末40ms以内均方根>20μV。图5-3为正常及异常信号叠加心电图。

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图5-3 正常与异常的信号叠加心电图

A.正常人;B.急性心肌梗死;C.陈旧性心肌梗死,曲线上涂黑部分为晚电位。

近年来资料表明信号叠加心电图阳性结果与室速的发生相关密切,晚电位的敏感性89%,特异性69%,正确检出率81%。有的作者认为此项检查比动态心电图或射血分数等参数更为敏感。

晚电位阳性是否能预测室速之发生呢。Breidhardt等前瞻性随诊511例急性心梗病人至少半年以上。晚电位阴性组中死亡率7.2%,阳性组中死亡率17.3%,猝死率也较高。但将猝死时间限於1h内,则阳性和阴性组间无统计学差异。晚电位阳性对于预测持续性室速的敏感性78.6%,特异性63.3%。但在有限的随诊期限内还有相当多的阳性病例并不发生室速(假阳性)。

晚电位阳性与室律失常的种类有关系。反覆发作的室速中晚电位阳性率高,室颤病例中阳性率仅有9%~53%。原因不清楚,可能与心律失常的不同机制有关。当碎裂电活动持续时间较短,发生早,就可能被QRS波群掩盖,或者不均匀激动传导速度稍快,传布的范围较小等都使晚电位不能显现。既然室颤中异常的叠加信号阳性率不高,而猝死往往由突发的室颤所致,应用晚电位检查以识别猝死高危因素可能是不够满意的。此项检查问世日短,尚待积累更多临床资料以证实其实用价值。

第五节 心脏猝死的预防和治疗

心脏猝死者的生存决定于能否获得及时的抢救,Copley等比较了及时和不及时获得复苏的效果(表5-6)。猝死发生5min内成功地复苏者,住院生存率、心脏功能和中枢系统受到损伤的程度都与晚迟复苏有明显的不同。故自70年代初在一些猝死高发国家开展了群众性复苏技术的培训,经过数年的努力,猝死的生存率有很大的提高。

表5-6复苏时间早晚与预后的关系

早期复苏晚期复苏
肺动脉舒张末压kPa(mmHg)2.0(15)3.9(29)
心排血指数(1/min·m2)3.12.2
CRK  (iu/1)5015700
人工呼吸(时)253
住院日期(天)1931
昏迷率(%)2992
生存率(例)6/76/12

(选自 Copley et al.:Circulation1977,56:901)

猝死发生后的复犯机会很高,多年来学者致力于预防研究。预防的对象是有高危因素和有过猝死史的病人。措施是用抗心律失常药物控制紊乱的心律,或用非药物手段消除心电不稳性。

一、抗心律失常药物的应用

Furberg和May于1984年复习了1971~1983年间文献上报道的7组应用抗心律失常药物的心肌梗死后患者,分别为146~630例,随诊4~24个月,用药有苯妥英钠、室安卡因,慢心律及安搏律定。用药组与对照组比较,上述4种药物没有减低总死亡数的作用,其中四组报道用药组的死亡率比对照组为高,可能药物还有致心律失常的不良作用。长期用药但疗效不肯定的原因是多种的,其中之一是疗效标准不易掌握。公认的有效标准是不再发生室速及(或)室颤,但在相当长的一段时间不发生,一旦发生很突然缺乏预兆性的征象,此时才知道药物无效,而患者已再犯一次危险的心律失常。为了在较短时间内找出有效地控制再发的药物,近年来利用心电生理检查选择用药。

药理电生理学检查指导室性心律失常用药的理由是:①心脏猝死主要为室颤、室速,及由室速演变的室颤;②上述心律失常的机制为折返激动,故半数到4/5以上的病人可在程度调搏时诱发;③在发作时用药中止或能用药防止诱发,说明该药有效。药理电生理检查结果可以重复。Ruskin等对65例进行检查,5天后重复检查,其中61例(94%)两次检查对同一种药物的反应完全一致。有四组报道(表5-7)心电生理检查指导用药的结果。在平均1年3个月的随访中,坚持口服有效药物能减少危险室律失常的发作。反之,检查中未能找到有效药物,择机用药的结果是室律失常复犯很多。小部分患者(第四组中5例)都是自行停药或改用其他药物后发生的。

药理电生理学检查固然疗效好,但因其是创伤性检查,不易推广应用。有的学者主张先用心电图监测或动态心电图仪观察,药物是否能够减少危险因素的室早数目,或抑制短阵室速发作,仅将侵入性检查适应于效果不好的顽固病人。

在电生理检查中,对IA类型药物反应最好,防止诱发率达20%~50%;即使不能完全防止诱发,也能减慢室速率,改善血液动力学的影响。长期口服普鲁卡因酰胺或奎尼丁取得良好效果,复发率低於10%。双异丙吡胺有负性变力作用限制其长期应用,尤其室速/室颤患者往往伴有左室功能障碍。IB型的慢心律或室安卡因疗效不满意。IC型、Ⅲ型药物效果较好,但又有致心律失常的副作用。除少数外,Ⅱ型或Ⅳ型药物很好,有防治作用。室速或室颤的药物用量一般较大,故目前多主张联合用药,以增强其药理作用,减轻其不良反应。在没有合用禁忌时,各种类型药物均可合用。

表5-7电生理检查诱发VT/VF后静脉给抗心律失常药物

作 者能 够 控 制不 能 控 制
例数复发随诊月份例数复发随诊月份
Ruskin等,1982362(5%)18114(36%)15
Kehoe等,198251497(78%)9
Roy等,1983244(17%)1893(33%)16
Horowitz &305(17%)2120((95%)
Josephson,1979
二、手术切除室速起源病灶

对于药物控制不满意的室律失常可以考虑手术治疗。多数室律失常发生在冠心病的基础上,20余年前曾以切除室壁瘤治疗顽固的室律失常,结果不满意。冠状动脉搭桥或者同时切除室壁瘤,大概可以控制30%~50%患者。心电生理检查利用标测等时激动图发现室速的折返顺序,可以找到最早激动起源的部位。起源的部位总是在缺血区的周边部,该处纤维虽然不正常但仍存活。周边部健康和病变细胞交错,造成折返激动有利条件。

病人可以先经药理电生理研究,选择有效药物。若没有合适的药物则是手术治疗的适应证。因为这类型病人以后复犯室律失常的机会是很大的。手术中诱发室速,标测心外膜面及心内膜面,在电生理检查的指导下切除室壁瘤及其周边的心内膜,包括最早激动的组织。手术创伤并不导致心律失常,因为手术切除了折返环的起始部分及其传导径路的主要部分,剩下的心内膜面和它下面的浦倾野纤维比较健康,有比较均匀一致的电生理性能,不再发生折返心律。美国宾州大学医学院的附属医院较早进行标测指导下的手术,多数病人切除室壁瘤外同时做了搭桥术。手术死亡率9%(9/100例)。91例中89例在术后1~3周再次电生理检查,70例的室律失常不能被诱发。再能诱发的患者中13例经选择药物检查,原来无效的药物又能控制室律失常。晚期死亡19例,其中猝死3例,剩下的16例中9例心力衰竭,3例再次心肌梗死,肺炎、肺动脉破裂、感染败血症、心脏缺血区破裂各1例。统计示5年生存率为60%。

应用冰冻-60℃,损毁传导和应激不一致的组织,可能操作较简单,也可以处理位于手术难于切除的组织,如间隔、乳头肌、或瓣环附近的组织。

法国的一组学者采用心内膜环切术,切断折返激动传出的可能途径。内膜环切到外膜下,沿着病变周围的组织,使即使室律失常发生也不会传出到正常心肌。初步成功率达73%,手术死亡率也有9%。缺点是心肌损伤大,可能影响左室功能。

三、埋入性自动除颤起搏器(AICD)

埋藏式终止室速或室颤的电子设施问世10年。1985年AICD用于临床。它是集程序调搏控制室速和自动除颤功能于一的装置。由于猝死初始由室速演变室颤居多,此装置既可同步转复室速,不成功时则释电能通过电极导管除颤。电能量>20J时成功率高,病人没有痛苦,容易耐受。Winkle等157例室律失常的猝死,装置后再犯病死率大为降低,为14%(22例)。AICD对防治猝死是一个有前途的设施,仍存有多方面需要改进的问题,如电源、导管电极、程序等。

第6章 心、肺、脑复苏

第一节 概 论

一、心脏骤停的定义

明确心脏骤停的定义,对掌握复苏术的适应证有重要的参考价值。从不同的临床角度看,对心脏骤停的定义不完全相同。

(1)世界卫生组织于1975年在日内瓦开会,作出如下定义:发病或受伤后,24h内心脏停搏。

(2)美国心脏病学会于1980年,根据美国每年约有500000人死于冠状动脉硬化性心脏病,其中约60%死于发病后1h内。于是他们为冠心病患者心脏骤停所作定义是:冠心病发病后1h内心脏停搏,为心脏骤停。

在临床实践中,我们觉得用以上两个定义的任一个来解释心脏骤停都不够全面。我们认为任何心脏病或非心脏病患者,在未能估计到的时间内,心搏突然停止,即应视为心脏骤停。此定义与Cecil内科学第16版(1982年),心肺复苏一章中的定义不谋而合。

任何慢性病患者在死亡时,心脏都要停搏,这应称为“心脏停搏”,而非“骤停”。这两个名词有本质上的不同。晚期癌症病人消耗殆尽,终至死亡,心脏停搏,是必然的结果。这类死亡应归于“生物死亡”;而由于心脏骤停,病人处于“临床死亡”。前者无法挽救,而后者应积极组织抢救,并有可能复苏成功。

二、心脏骤停的病因

引起心脏骤停的病因主要心脏本身原因,也可由于非心脏的病因。

(一)易致心脏骤停的病

1.心脏病中以冠心病最易引起心脏骤停。其他如瓣膜病变、心肌病、高度房室传导阻滞、某些先天性心脏病等也可以引起心脏骤停。

2.非心脏病引起心脏骤停的原因如触电、溺水、某些药物中毒等。

(二)引起心脏骤停的直接原因 最常见的是心室颤动。文献上报道可高达60%~80%。80%较可靠,因为不少心脏骤停病人的心律往往要等8~10min才明确。例如心电监视屏上为一条直线,但如果是由于综合心电向量波与监护电极轴成90°,投影就是直线,即所谓“隐性室颤”,变动监护电极轴,可以显示出室颤。其他直接使心室骤停的为室性自搏心律,心电-机械分离等。

三、临床表现和诊断

心脏骤停后,最突出的是深度昏迷和扪不到大动脉搏动。其他如瞳孔散大也是重要的表征,但是有其他因素可以影响它的舒缩,如吞服大量有机磷杀虫剂,虽已心脏骤停,但瞳孔并不立即散大。相反如已用了大量阿托品抢救,心脏并未停搏,瞳孔可以散大到边缘。呼吸在心脏停搏后,尚能维持奋力呼吸数秒,甚至数十秒,这是由于中脑部分尚存有含氧血液,所以还可以短时间刺激呼吸中枢。紫绀是心脏、呼吸骤停后出现的体征。

判断是否心脏已突然停搏,凭深度昏迷和扪不到大动脉搏动两个特征就可以下结论,立即开始抢救。切勿依靠听诊器反覆听,更不应用心电示波器来判断。因为心脏骤停后,复苏术开始的迟早与成活率的关系至关重要,必须分秒必争。表6-1所列统计很说明问题。基础生命抢救(basic life support,BLS)主要是胸外按压和人工呼吸,目的是提供大脑最低限度的血液供应。进一步生命抢救(advanced life support,ALS),需用器械和药物,如气管插管,直流电非同步除颤,使用肾上腺素、阿托品等药物,以利心脏恢复搏动。

表6-1 心脏骤停后抢救开始时间与抢救成活率的关系

基础生命抢救(basic life support,BLS)进一步生命抢救(advanced life support,ALS)生存率
(心停搏后)0~4min(心停搏后)0~8min43%
0~416+10%
8~120~166%
8~1216+
12+12+

(此表引自JAMA241:1905,1979)

第二节 心脏骤停后的病理生理变化

一、体内各种主要脏器对无氧缺血的耐受力

正常体温时,心肌和肾小管细胞的不可逆的无氧缺血损伤阈值约30min。肝细胞可支持无氧缺血状态约1~2h。肺组织由于氧可以从肺泡弥散至肺循环血液中,所以肺能维持较长一些时间的代谢。

脑组织各部分的无氧缺血耐受力不同,大脑为4~6min,小脑0~15min,延髓20-30min,脊髓45min,交感神经节60min。

促使细胞发生不可逆的死亡机制,目前还只是些概念和假说,尚未形成一整套的理论。

二、无氧缺血时细胞损伤的进程

心脏骤停后,循环停止,如立即采取抢救措施,使组织灌流量能维持在正常血供的25%~30%。大多数组织细胞和器官,包括神经细胞均能通过低氧葡萄糖分解,获得最低需要量的三磷酸腺甙(ATP)。心脏搏动的恢复性很大,脑功能也不会受到永久性损伤。如血供量只达15%~25%之间,组织细胞的葡萄糖供应受到限制,氧亦缺乏,ATP的合成受到严重影响,含量降低。如心脏搏动未恢复,组织灌流量亦未能增加,ATP就会耗竭,正常细胞的内在环境稳定性即被严重破坏。此时如再加大组织灌流,反而会促使组织细胞的损伤达到不可逆的程度,即所谓“再灌流所致的损伤”。

如组织灌流量在心脏骤停后,只维持在正常血供的10%以下,即所谓的“涓细血流”,ATP迅速耗竭,合成和分解代谢全部停顿,称为“缺血性冻结”。此时蛋白质和细胞膜变性,线粒体和细胞核破裂,胞浆空泡化,最后溶酶体大量释出,细胞发生坏死。这是一幅细胞不可逆变化的景象。

70年代末,Hearse和Nayler等提出缺血性心肌在某种条件,再灌流反而损坏了有可能恢复的心肌细胞。这被认为是再灌流损伤造成的细胞死亡,应该与缺血所致细胞死亡的概念区分开来。心脏骤停后,组织灌流立即停止,并不立即死亡。前面已提到,不同组织细胞的无氧缺血耐受阈值不同。那么究竟是心肌细胞本身由于长时间缺氧缺血,已经发生了严重损伤,而再灌流带来了多种有害物质,于是加速细胞死亡;抑或再灌流所带来的有害物质,如大量的钙离子、氧游离基、双价铁游离子等等。使本有可能恢复的缺氧缺血细胞完全失去恢复的能力。这似乎是一个矛盾现象:心脏骤停,组织灌流停,必须使之立即恢复,重新给细胞带来所需的氧,恢复合成ATP,提供能量,使细胞恢复功能。组织细胞如在无氧缺血耐受时限内,能获得正常血供的25%~30%,就有希望使复苏成功。或使用钙离子通道阻滞剂、氧游离基清除剂、铁离子螯合剂于再灌流的血液中,有的学者已在实验动物中取得防止再灌流损伤的作用。这是当前复苏学的一项重点研究课题。

三、钙离子在无氧缺血时细胞损伤中的作用

正常情况下,细胞外和细胞内的Ca2+梯级差为10000:1。它的两个主要作用是:

(一)延缓房室交界区的传导和延长该区细胞的不应期 这可使左、右束支和心室肌纤维恢复极化,使下传的脉冲可以顺利地进行心室肌细胞除极,不致因遇到尚处于不应期的束支而影响传导;同时因为在交界区的延缓,就有足够时间让心室充盈得较满意。

(二)形成电和机械耦联 结合肌动蛋白和肌凝蛋白,心肌和血管平滑肌方能收缩。

钙离子进入细胞后,促发细胞内储存库(肌浆网)释出储存的Ca2+(图6-1)。两者的总量足够提供细胞蛋白质收缩所需。多余的Ca2+由ATP泵出细胞外。如ATP合成受阻,不能泵出多余Ca2+至细胞外;同时由于细胞膜因无氧性缺血的影响,Ca2+同慢通道离子变成快通道离子,大量进入细胞内。细胞内的Ca2+浓度可以从0.1μmol的基数增高到接近细胞外的浓度1.0mmol。

细胞内增多的Ca2+储存在线粒体内。Ca2+激活磷酯A2(一种破坏细胞膜完整性的酶)。细胞膜被破坏后,释出花生四烯酸,是一种游离脂肪酸。再灌流时提供的氧,在环氧化酶催化下,生成大量血栓素(图6-2),是强力的可使心肌纤维和血管壁平滑肌纤维挛缩物质,此外血栓素并破坏线粒体的膜。ATP主要在线粒体内合成,线粒体被破坏后,ATP不能合成,体内的能量就更易耗竭,到了不可逆的阶段。

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图6-1钙离子在心肌收缩的作用

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图6-2 Ca2+激活磷酯A2示意图

磷酯A2被激活后,释放出游离脂肪酸(FFA),细胞质中花生四烯酸

含量增高。超过组织器官无氧缺血的耐受阈值之后,组织

再灌流时,即产生一系列有害过程。

(引自Ann Emerg Med 12:471,1983)

四、氧游离基在组织无氧缺血时的破坏作用

氧是代谢作用必不可缺的因素。正常时,它在组织系统中经细胞内的色素系统作用,进行4价还原。在还原时,有1%~2%的氧分子逸出,进行单价还原,它具有高度反应作用的活性。因为单价还原的氧分子最外圈只含有一个离子,成为氧游离基,包括过氧化游离基(O《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (108))和氢氧游离基(《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (109))均属极强的氧化或(和)还原物质。如果过多地存在,就会威胁细胞的完整性。正常时,由过氧歧化酶(superoxide dismutases,SODs)阻止这些游离基的过强作用。无氧缺血时,氧游离基含量在细胞内大量增加,超过氧歧化酶的清除作用,严重地破坏蛋白质和脂肪的成分,引起了广泛的脂肪过氧化酶的连锁反应,从而严重地破坏了细胞的正常结构。

五、铁离子在组织无氧缺血时的破坏作用

上面提到缺血组织中,过氧化游离基含量过多,通过它的促发作用,引起铁离子催化的Haber-Weiss反应,产生反应力极强的氢氧基。

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线粒体中细胞色素,铁蛋白(Ferritin)以及其他含铁酶可以释放足够的游离的离子铁进行催化作用。结果摧毁了细胞膜。而铁螯合剂——去铁胺(deferoxamine)可以起到保护作用。在实验动物中,证实用去铁胺(50mg/kg体重,静脉注射)于心脏骤停(用注射冷1%氯化钾使之骤停)的大鼠进行复苏时5min内使用,可以获得100%的存活率。

六、脑复苏的重要性

近来对於心脏骤停后,神经系统受损的严重性和正确的治疗方法已越来越引起临床家的关注。一项临床统计值得重视:经“复苏存活”而住院的病人,最终死亡,其中由于明显的神经系统损伤者占59%,因严重心力衰竭者占31%。这些病人的组织损伤可以认为都是在再灌流以后加重的。有的学者称之为“复苏后综合征”,大致可以分为三期:

(一)充血期 这是最初很短暂的时期,灌流可以超过正常时期,但是分布不均匀。目前尚不清楚这些增加了的血流是否确切灌注了微循环。

(二)低灌流期(或称“无再灌流期”) 经过充血15~30min后,开始发生细胞水肿,同时出现血凝块,红细胞凝集,血流成泥流状,血小板聚集。此外,还可能存在颅压增高、脑血管收缩、毛细血管周围红细胞肿胀等。最终发生脑血管痉挛,此时脑血流显著淤滞。这一低灌流现象在脑组织各部的严重程度并不一致,一般可持续18~24h。现在已经引起了临床家和研究人员的严重关注,试图改善这些异常现象,即在生命抢救方案中,增加适当防护措施,或在复苏术取得初步成功后,对这类病人加以特殊的强化监护治疗。但是到目前为止,还没有肯定的有效治疗方法。

(三)后期 低灌流期以后,经过救治,脑组织可能部分恢复功能,并逐渐完全恢复(这与抢救时机及所采取的措施有密切关系);或持续性低灌流,导致长时间或永久性昏迷;或发展至脑死亡。

脑复苏后综合征全过程中的病理生理变化到目前为止和其他脏器在复苏过程中的病理生理变化一样,所取得的都是零碎的、片断的资料,还缺乏对它们的充分认识,亦尚未形成成套完整的理论体系。很多未知数尚待深入研究以求得明确的答案。有些情况是明了的。脑组织在人体器官中是最易受缺血伤害的。这是由于它的高代谢率、高氧耗量和对高血流量的要求。整个脑组织重量只占体重的2%,但静息时,它要求的氧占人体总摄取量的20%,要求的血流占心排出量的15%。心脏骤停后引起的无氧性缺血,脑组织中的ATP含量即减少90%。因此心搏停止后最早出现的症状之一是深昏迷。基础生命抢救的主要目的亦即提供脑组织最低的血流量。

虽经实验发现,心脏骤停后直至血供降至正常的30%~35%以下,大脑的神经元突触的传导功能都可以维持。如果降至20%以下,神经元的的生存力就受到损坏。但另有报道,如果大脑血供能维持在15%正常血供以上,并接受经过处理的再灌流血液:加入Ca2+通道阻滞剂、Fe2+螯合剂和清除氧游离剂的SODs、抗坏血酸、维生素E等,是有可能恢复脑组织功能的,但是至今还都是实验室的结果,还没有肯定的临床实践报道。

第三节 临床复苏术

一、现代复苏术

是50年代末美国Baltimore的一组医师研究所得,所谓闭胸或胸外心脏按压术,引起各国临床工作者的极大重视,并取得一定的效果。他们最初的设想是可以不开胸,利用心脏位于胸骨与胸椎之间,按压胸骨也可以取得挤压心脏,使之继续泵血的功能。至少可以提供大脑最低生理要求的血液供养量。认为心脏还是一个泵。但是经过很多例证,说明胸外按压时,心脏已不再是泵,维持血液循环的是胸腔内、外压力级差,理由如下:①胸外按压时,胸腔内经过心脏的血液不存在动静脉压差;②胸外按压时,房室瓣膜用二维超声心动图可以看到并不关闭;③胸腔内压力升高时,主动脉压与中心静脉压同时升高;④气道压力增高时,可以增加主动脉压,同时增加脑血流量;⑤在X线透视下,胸外按压时,主动脉影是缩小而并不扩大。

既然胸外按压维持血液循环的动力是胸腔内外压差,于是就有多种增加胸腔内压力的方法提出来,如:交替按压胸骨和腹主动脉、使用抗休克裤或充气背心、应用胸外按压与呼气入病人肺脏的同步器械等等。经临床实践,虽然这些措施确实可以提高胸腔内的压力,颈动脉的血流量也可以增加,但是增加了的血液极大部分流入颈外动脉,因此对脑组织帮助不大;此外胸腔内压力增加过大,可以经过颈静脉反传到颅内,增加了颅内压,这显然很不利。因此1985年美国召开评估1980年所订心肺复苏指导会议中,除了通过一项加快按压速度,从60~80次/min加快到80~100次/min外,其他的方法均未获得通过。根据上述意见,“闭胸心脏按压”的名称应改为“胸外按压”更为确切,因为此时心脏已不是一个泵。

与“胸外心脏按压”差不多同时,Peter Safar发表了口对口呼气的方法,取代老式的人工呼吸方法。于是这两个手法组成现代的基础生命抢救手法,也称为心肺复苏法 cardiopulmonary resuscitation,CPR)。

二、基础生命抢救手法(BLS)

主要目的是保证提供最低限度的脑供血。按照正规训练的CPR手法,应该可以提供正常血供的25%~30%。

(一)如何判断病人是心脏骤停 一般讲,有几个临床特征:①意识丧失,深昏迷,呼之不应;②大动脉搏动扪不到;③奋力呼吸数秒或10数秒,或立即停止呼吸;④瞳孔散大,对光反射消失。但如未扩大,并不能排除心搏已停。例如瞳孔曾动过手术,或为严重的有机磷中毒病例;⑤紫绀。

上述五点,以①、②两点最重要,凭这两个特征,即可判断心脏已骤停,并立即开始BLS和ALS。切不可反复用听诊器听心搏,或甚至用心电示波器观察,这均会丧失抢救时机。

(二)BLS的顺序及手法 根据1979年美国心脏病学会和1985年美国全国心肺复苏与心脏急救会议的决议文件,都主张按照英文字母A、B、C、D等来进行。A即气道(airway);B为呼吸(breathing);C为循环(circulation);D为确切的治疗(definitive treatment) 。1985年会议上,有人主张把A改为“判定”(assessment),但决议将这个问题留待下次会议再定,现在仍代表道通畅。

实际上把C和B的次序对换一下,可能更符合实际情况。因为当心脏骤停后,肺泡内尚有适量空气,所以似乎应该先按胸骨4~5次,立即维持大脑组织所需血液,然后再口对口呼气1~2次。这更符合实际情况。CPR手法如下。

1.病人体位 病人平卧在平地或硬板上。应注意有无外伤,有外伤时,如骨折,搬动病人时,应注意不要加重伤情。立即保持气道通畅,使用仰头-抬颏法,使病人的口腔轴与咽喉轴约成直线,既可防止舌根、会厌阻塞气道口,又方便气管插管(图6-3)。操作者一般站在病人右侧,用左手置於病人前额上,用力向后压,同时右手手指放在病人下颌骨下缘,将颏部向上、前抬起,这样就完成了仰头-抬颏法,就可以保持气道通畅。

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图6-3 仰头-抬颏法

2.口对口呼气 是为病人提供空气有效手法。抢救人员将置于病人下颌的右手压其颏部向下,撑开病人的口,右手的拇指与食指捏紧病人的鼻孔,防止呼入的气逸出。抢救人员用自己的双唇包绕封住病人的口外部,形成不透气的密闭状态。然后以中等力量,约用1~1.5秒的速度呼入气体(图6-4)。应观察病人的胸腔是否被吹起。一般所需气体容量为800ml左右,不宜超过1200ml。因为如气体容量太大,呼气力太大,均易使部分气体吹入病人胃部,造成充气性胃扩张。呼气后,抢救人员即抬起头,侧过一边,再作一次深呼吸,等待下一次呼气。

抢救人员呼出的气体中含氧量较新鲜空气中约少2%~3%,但多含2%~3%的二氧化碳。因此呼入病人肺中的空气,含氧量为16%~17%,约可产生10.64kPa(80mmHg)的肺泡氧张力。

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图6-4 口对口呼吸

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图6-5 胸外按压力量分解图

3.保持循环的方法采用胸外按压手法抢救人员的左手掌根部(抢救人员如位于病人右侧)置于病人胸骨(除外剑突)自胸骨角以下至胸骨下端的下半部。再将右手掌压在左手背上。两手的手指均应翘起,不接触病人胸壁,或可将两手手指相互交叉。手指就不会接触病人胸壁(图6-5)。

胸外按压注意点:①抢救人员的两臂必须伸直,压力来自抢救人员的双肩向下压,肘关节不曲;②每次将胸骨压下约3.5~4.5cm;③按压一次后,放松压力,但抢救人员的手掌不离开病人胸骨部位;④按压与放松的时间相等;⑤每分钟按压80~100次。

单人抢救时,按压与呼气比例为10~15:2。双人抢救时的比例为4~5:1。

4.进行BLS时的几个问题

(1)口对口呼气时,抢救人员受传染的可能性。虽然在训练急救医士时,用同一模拟人体,每次注意消毒,据美国文献报道,大约至今已月40000 000以上的急救医士和其他人员(包括居民)直接用模拟人体进行培训,尚无一例证明被传染。但在实际抢救病人时,就不能肯定有无被传染的可能,可是至今还没有见到有关这方面的实例报道。即使如此,一方面如遇心脏骤停的病人,应毫不犹豫地进行BLS;另一方面,现在已有若干防护措施,例如用“S”型塑料通气管(图6-6a、b)。将“S”形塑管插入病人口腔中,进行口对口呼气,效果是相同的。

(2)简易呼吸器可以代替口对口呼气。面罩应是透明塑料制的,周围有可充气的软塑料圈,充气后可与病人的鼻和口部分“密闭”地接触。有的简易呼吸器还可以连接氧气筒(给氧10L/min),效果与口对口呼气相同(图6-7)。

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图6-6 通过S形塑管进行口对口呼吸

a.S形塑管插入步骤;b.通过S形塑管口对口人工呼吸

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图6-7简易呼吸器

(3)口对口呼气,或用简易呼吸器的时间均不宜过长,因为即使控制呼入气量,但如时间过长,也有可能进入胃部若干气体,引起充气性胃扩张。

(4)胸外按压不能用力过猛、过大,必须防止发生肋骨骨折。

(5)按压部位要准确,特别不要过低,因易损伤肝、脾、胃等内脏。

(6)病人胸廓如有明显畸形,将给胸外按压造成很大困难。

三、进一步生命抢救(ALS)

ALS应尽可能早开始,如人力足够,BLS与ALS应同时分组进行,可取得较高的疗效。ALS包括运用辅助设备和特殊技术,以促使心搏和自主呼吸尽早恢复,包括气管插管、直流电异步除颤以及使用各种抢救药物。关于各种抢救药物的应用将专门在第四节中讨论。

(一)气管内插管 应尽早进行,插入的通气管要适合病人体型,并且管壁外必须有气囊。插入后,即将气囊充气,避免漏气,并可防止呕吐物流入气管。插入通气管后,可立即联接异步定容呼吸器或麻醉机。每分钟通气12~15次即可。一般通气时,暂停胸外按压1~2次。通气管的型号大致是成年男子宜用8.0~8.5mm内径,成年女子用7.5~8.0mm内径。接口器应为标准的15mm/22mm。

(二)直流电非同步除颤 因为心脏骤停的直接原因最常见的是心室颤动,约占80%的病例。所以有人主张“盲目除颤”,即不经气管插管等措施,一经判定为心脏骤停,立即除颤。但有的学者不同意这样做。理由是虽然心室停搏或心电-机械分离属于少数导致心脏骤停的直接原因,除颤对这类病人并无好处,反而损伤心肌。应尽快明确心脏骤停的直接原因。然后决定采取适当方法。

1.电击前应先静脉注入5~10mg/kg体重的溴苄胺(Bretylium tosylate)。因为溴苄胺在提高心室肌纤颤阈值方面有明显的效果,可以增加除颤成功率,所以宜把它作为除颤前常规用药。

2.除颤电极上要涂抹一厚层导电糊,或用盐水浸湿的方纱布分别铺在除颤电极接触病人胸壁间,可防止灼伤胸壁皮肤。除颤电极不分正、负,一般安置在病人心脏长轴两端。

3.电击量首次可用200J。有人主张如第1次失败,第2次的电量无需增加,理由是经胸的阻抗随着第1次电击而降低,所以仍可用200J。但经测定,经胸阻抗降低不大,所以多数人主张第2次电击电量应增至300J。如仍未成功,可再进行第3次电击,用电量为360J。这是目前公认的最大电击量。

4.如室性颤动为细颤,应立即静注0.1%肾上腺素1ml,使变成粗颤,然后电击,方有可能收效。

(三)建立静脉通道 即使心搏经BLS和ALS的最初措施得以恢复,亦需用药物纠正和协调体内器官的功能和相互间的平衡,并且可以避免再灌流的损伤。复苏时,不宜用心内注射,因为它弊大于利,应废用。理由:①心内注射时,必须暂停胸外按压,而一次注射成功的机会大约只有30%~40%,就会延误脑供血的时间;②心内注射时,刺破覆盖在心包上肺叶的例子并不少见,可引起气胸,严重影响复苏;③如静脉穿刺一时发生困难,此时如已气管插管,可用吸氧鼻管,将稀释(用10ml等渗盐水)后的药物直接注入通气管。肺内吸收很快,完全可以满足要求。

建立静脉通道,最好用留置硅胶管,并且应建立两条通道。不得已时,可作静脉切开。肌内注射无效。

第四节 复苏时的药物

20多年来,用于心肺复苏的药物变化较多。到目前为止,可以说只有肾上腺素仍是首选药物。不少药物在临床实践和研究中,或被淘汰,或已不作为首选药物。70年代在我国盛行一时的“三联针”,和以后经改变的“新三联针”,虽然至今还有临床医师在应用,但事实已证明这样联合使用肾上腺素、去甲肾上腺素和异丙基肾上腺(三联针)或肾上腺素、异丙基肾上腺素和阿托品或利多卡因(新三联针)既无充分的理论根据,亦无肯定疗效。而且其中有的药物,现在已因弊多利少,被建议不用于复苏。应该按实际需要给药。在临床实践中,可以把复苏时使用的药物分两部分:BLS-CPR时的首选药和ALS或CPR已获初步疗效后使用的药物。

一、BLS-CPR时的第一线药

(一)肾上腺素 为肾上腺能α受体和β受体的兴奋剂,对两种受体几乎具有相同程度的作用。肾上腺素可以加速心率,中等程度地加强心肌收缩,并增强周围血管阻力。心脏骤停后,肾上腺素是第一个经静脉注射(或稀释后,由气管内注入)的药物。因为它有助于增加心肌和脑组织的血流量,并可以改变细室性颤动为粗室性颤动,以利电除颤。无论是室性颤动,心室停搏或心电-机械分离,均适用。

剂量:0.1%肾上腺素0.5~1.0mg,静注;如已作气管插管,可用10ml等渗盐液稀释后经气管注入。5min后,可以重复。

(二)阿托品 为抗副交感剂,用于心室停搏。它可以通过解除迷走神经张力作用,加速窦房率和改善房室传导。

剂量:静脉即注1.0mg,5min后可重复。亦可经气管注入。应注意的是,如心搏已恢复,心率又较快,就不宜用阿托品,特别是急性心肌梗死的病人。因加速心率,可以加重心肌缺血,扩大梗死面积。

(三)溴苄胺 由於它有明显的提高室颤阈值作用,因此在非同步除颤前,先静注溴苄胺,临床证明具有较高的转复率,并可以防止室颤复发。因此最近美国心脏病学会已把它列为治疗室颤的首选药。但也有临床家主张首选利多卡因。

剂量:溴苄胺,5~10mg/kg体重,静注,不必稀释。注入后,即进行电击除颤。如未成功,可重复。每15~30min给10mg/kg体重,总量不超过30mg/kg体重。

注意事项:溴苄胺最初从肾上腺能神经末梢释放去甲肾上腺素,但20~30min后,可发生阻断肾上腺能的作用。此外,它不能用于治疗室性早搏,它本身偶可致室性早搏。

(四)利多卡因 这是用于处理急性心肌梗死并发多发性室性早搏时的首选药,也是用于处理室性颤动的第一线药物。据美国急诊医师协会所编“急诊医学”(1985版)中,提到应把溴苄胺作为电击除颤前的首选药,但也谈到仍有不少专家仍主张以利多卡因为首选药。我们认为在心脏骤停后,发生室颤,利用溴苄胺在体内产生的最初作用,显著地提高心肌室颤阈值,可获较高的电击除颤成功率。如无溴苄胺,利多卡因也可用来提高除颤成功率。但是没有作过临床实例统计比较。

剂量:利多卡因1~2mg/kg体重,静注,速度不宜超过50mg/min。也可由气管给药。紧接着可以静脉点滴维持,防止室颤复发,滴速为2~4mg/min。如室性早搏持续,可以每10min加注0.5mg/kg体重的利多卡因。

二、ALS或CPR已获初步效果时的用药

ALS的某些措施,如气管插管、建立静脉通路、电除颤等应尽可能早进行。若在医院急诊室中或手术室中,病人发生心脏骤停,BLS和ALS应同时进行。这里讨论用药。

(一)碳酸氢钠 它已不再作为心脏骤停时的第一线药物。因为应用良好的通气设施,就有可能有效地保持酸碱平衡,同时可以防止因过多地应用碳酸氢钠,由HCO-3所引起的PCO2升高。据临床资料统计证实,碳酸氢钠并没有增加复苏的成功率。此外它使氧合血红蛋白曲线左移,抑制氧的释出,而增多了的CO2却可自由进入心肌细胞和脑细胞,影响其功能的恢复。如果因使用剂量过大,还可引起碱中毒,增加复苏的困难,同时使所给儿茶酚胺类药物灭活。但如经过CPR、电除颤等以后,血气分析发现有严重的代谢性酸中毒,此时可考虑用适量的碳酸氢钠,以纠正因乳酸积聚所致的酸中毒。目前认为在复苏的最初10min以内,不宜使用碳酸氢钠。

剂量:1.0mmol/kg体重(如为8.4%碳酸氢钠溶液,1mmol=1ml,如为5%的溶液,1ml=0.6mmol),静脉点滴较好。

(二)多巴胺 去甲肾上腺素的化学前体,与去甲肾上腺素有类似的作用。但它的收缩外周动脉作用较弱,特别是剂量不大时,1~2μg/(kg·min),已经可以扩张肾动脉。剂量为2~10μg(kg·min)(仍属低水平)。它通过β受体兴奋作用,可以增加心排出量,并扩张肾和肠系膜血管。如把剂量增至20~30μg(kg·min)时(高水平),肾脏的灌流就受影响。它在目前常与间羟胺联合应用于CPR后心脏搏动已恢复,但尚不能保持正常血压时。

剂量:2~20μg/(kg·min),静脉点滴。可用静脉输液泵调整剂量,从较小量开始,达到理想的程度。加200mg多巴胺於5%葡萄糖液250ml或低分子右旋糖酐液,即得800μg/ml的溶液,便于使用。

(三)间羟胺(阿拉明) 是人工合成的拟交感剂。虽然它也是α受体兴奋剂,但对肾血流量影响不明显,所以无损于肾功能。它主要升高平均血压,对脑供血有利。常与多巴胺合用。

剂量:2~5mg,静脉注射,10~15min可重复,或取20~100mg间羟胺加于5%葡萄糖500ml中静滴。

(四)去甲肾上腺素 是强有力的α受体兴奋剂,增加周围血管阻力(收缩周围小动脉)。它适用于感染性休克引起的“低阻性休克”(所谓暖休克),不适用于低容量休克。在CPR后,心搏恢复,血压低,而周围阻力从临床检查看并不高,可小量使用。静脉点滴8μg/min(选择较粗的静脉,防止溢出血管外)。不宜增大剂量,因为它收缩肾脏小动脉,严重损害肾功能,并可致急性肾功能衰竭。

剂量:加1mg去甲肾上腺素於5%葡萄糖液250ml或低分子右旋糖酐液,使配成16μg/ml的溶液,最好用输液泵给药。注意肾功能变化。

(五)复苏所用的液体静脉给液除了维持通道,以利给药,扩充血容量是很重要的目的。为了维持静脉通道,可用5%葡萄糖液。如为扩容,宜用胶体液,如代血浆或士冻血浆,也可用Ringer液或5%葡萄糖氯化钠液。低分子右旋糖酐有时也可用于改善微循环功能和扩容。

(六)用于改善心脏功能的药物心脏恢复搏动后,可能功能受到损害,可考虑使用下列药物。

1.多巴酚丁胺(Dobufamine) 这是强有力的加强心肌收缩的β受体兴奋剂。对于心肌收缩无力所致心功能受损,它已被认为是第一线药物。与硝普钠联合使用时,有协同作用。

剂量:2.5~20μg/(kg·min),静脉点滴,用输液泵调整剂量,由较小剂量开始。加250mg多巴酚丁胺於5%葡萄糖液500ml,制成500μg/ml的溶液使用。

注意事项:使用多巴酚丁胺时,应进行血液动力监测。剂量大于20μg/(kg·min)时,心率可以加速,可能加重心肌缺血。如病人原为阻塞性肥厚性心肌病,多巴酚丁胺是禁用的。

2.硝普钠 同时扩张周围动、静脉,降低心脏的前、后负荷,从而增加心排出量。作用开始很快,停止用药,其作用几乎也立即停止,因此心需监测。

剂量:0.5~1.0μg/(kg·min),静脉点滴,应该用输液泵,从小剂量开始,调整到所需剂量。加50mg硝普钠于5%葡萄糖液250ml,配制成200μg/ml的溶液使用。输液器及滴管均应用黑布或黑纸包裹避光。

注意事项:硝普钠代谢成为氰化物,在肝脏中再代谢产生硫氰酸盐。代谢性酸中毒是氰化物中毒的最早表现,应密切监测。如无血气分析仪,可查尿的酸碱反应。硫氰酸盐中毒的症状是视力模糊、耳鸣、精神状态异常。

3.硝酸甘油 主要为降低心脏的前负荷,因为它主要松弛静脉的血管平滑肌,扩张静脉。同时它也降低周围血管阻力,因此也适当减小心脏的后负荷,左室充盈压下降,改善心排出量。心肌氧需求量降低,而冠脉灌注增加,从而改善心脏功能。

剂量:10μg/min,静脉点滴,使用输液泵,每3~5min增加5μg/min,直至所需速度,最大剂量为200μg/min。

注意事项:应进行血液动力学的监测。可能引起低血压和头痛等副作用。

(七)利尿剂 速尿较适用于治疗肺水肿和脑水肿。同时速尿亦可通过血管扩张作用,降低心脏前负荷。对心脏的作用在静脉用药后5min即可开始,而利尿作用则约20min后开始。

剂量:静脉一次注入20~40mg,如无效,15min后可加大剂量再次静脉注入。

注意事项:要防止电解质紊乱,特别是低血钾。

(八)强化治疗脑复苏的药物 用于脑复苏的药物,对於心肌等组织的复苏也是有益处的。多年临床实践已总结出脑复苏是抢救心脏骤停成功的关键。脑复苏虽然有多方面措施,药物是很重要的,但目前尚属实验室和临床观察阶段,还没有一种药物作为脑复苏或心、肺、脑复苏的常规用药。例如1986年美国国家卫生研究所(NIH)赞助12个国家的25所医院试用利多氟嗪(Lidoflazine,一种强有力的Ca2+通道阻滞剂)提高脑组织恢复功能的效用。我国也有临床家在进行这方面的研究工作。下面讨论几种目前较受重视的药物。

1.钙2+通道阻滞剂 心脏骤停后,Ca2+所起的破坏作用,特别是再灌流时破坏细胞结构的作用,已述于病理生理一节中。因此有人主张再灌流时,应加用Ca2+通道阻滞剂,目前我国临床上用的多数为口服制剂,不适用。异搏定(Verapamil)虽有静脉注射剂,但它具有血管扩张和急性变力作用,对心功能不佳者不宜用。同时它对房室交界区的作用可致传导阻滞。利多氟嗪的尚未有最后结论,且目前在我国市场上还不易获得。

2.血栓素拮抗剂 在实验室中,使用消炎痛(Indomethacin)可拮抗血栓素,前列环素(Prostacycline)也在对抗血栓素的实验中取得良好结果,但目前尚未取得临床上的肯定结论。

3.Fe2+螯合剂 去铁胺能与Fe2+结合,成为不起作用的化合物,这样就阻止了游离的Fe2+在细胞内的破坏作用。目前亦仅处于临床观察阶段。用输液泵,第1天静脉滴注15~50mg/kg体重,6~12h滴完;第2天适当减量。

4.氧游离基清除剂 正常体内过氧歧化酶对这类反应性极强的物质起到清除作用。心脏骤停后,这类物质在体内产生过多,破坏性很强。虽有多种清除剂如抗环血酸、维生素E、过氧歧化酶等已引起临床家的兴趣,但均未获确切的结论。

第五节 复苏术中几种新观点

曾经在复苏时的常规用药和处理措施,现在已决定改变的,主要有以下几方面。

一、异丙基肾上腺素

这曾经是第一线BLS-CPR的药物,并作为“三联针”中的一种。但经多年观察,异丙基肾上腺素依靠加强心肌工作,增加心排出量。如心肌灌注不能补偿心肌的氧耗量,就可加重心肌缺血。它是强用力的β受体兴奋剂,可以扩张周围血管,如心排出量不足,就可能显着地降低动脉压。此外可能加重心律失常。因此已不再作为复苏的第一线药物。

二、氯化钙

现在已不再用于心脏骤停的治疗,除非因过量Ca2+通道阻滞剂造成显著低钙血症或其他副作用时,如由于异搏定引起严重副作用时,可以静注0.5~10g氯化钙处理。

三、无需用冰袋或其他低温装置降低脑组织温度

曾经认为降低脑组织温度有利于抑制其代谢需求。但经长时间临床观察,发现低温可以增加血液粘稠度,减少心排出量,并易受感染,此外低温的程度不易控制。因此现在已不建议对心脏骤停病人使用。当然高温亦不利,目前主张以保持正常体温为好。

第六节 复苏时的监护治疗

心脏骤停后,如BLS和ALS的CPR手法抢救及时并得法,心搏恢复有较大可能性(表6-1),但自主呼吸不一定同时恢复,大脑功能也可能一时未全恢复。这一类病人必须继续在ICU或CCU继续监护,并加强治疗。请参看本书有关循环、呼吸监护章节,本节仅简述。

一、保证通气

CPR获初步成效的病人,通气仍为重要的措施之一。但是无需如颅脑创伤病人所需的高通气。因为大多数心脏骤停经CPR救治需继续治疗的病人颅压并不持续明显升高,虽然脑细胞存在着水肿。此外在开始CPR时,高通气对于纠正缺氧性缺血所致组织酸中毒可以起到部分纠正作用,但这种作用经过4h已渐消失。除非复苏病人的脑组织由于晚期神经组织衰变发生较高的血管性水肿,引起明显颅压升高,被动性高通气对于心脏骤停存活的病人并未取得明确有效益。不过中等程度通气,使PCO2保持在3.33~4.65kPa(25~35mmHg)则属必须。

二、维持供氧

主要目的为保持动脉PO2>13.3kPa(100mmHg),使用最低需求的FiO2和PEEP。足够的组织氧合作用可以维护细胞功能,并可使缺血后组织的修复程序得以保证。已遭损伤的肺组织经氧合作用时,临时发生的肺部问题可能使之恶化。因此需用最低需求的FiO2,并仔细检测PEEP的水平。调整呼吸机的潮气量、频率和气流速度,以取得最适宜的肺顺应性、动脉血PO2和PCO2以及肺泡动脉氧的梯度,虽有人推论高氧梯度水平可产生有害的游离基。

三、保持血压

心搏恢复,必须采取积极措施保持血压在正常范围之内,首先是保持血容量,必要时使用升压药。正常情况时,脑组织的血流可以自动调节血压。但由于严重缺血,损坏了自动调节的能力。因此维持充分的脑灌流压,甚至高于正常一些(根据具体病人调节)是保持血压的重要步骤。可用晶体或胶体液,如血压仍低,应即用多巴胺和间羟胺。必要时考虑小量去甲肾上腺素。

四、纠正酸中毒

良好的通气,降低PCO2可以适量调整由于组织缺氧性缺血所产生的代谢性酸中毒,但是有局限性。目前常用的碳酸氢钠有缺点(见前述),它可产生CO2,并且由于HCO-3不易通过血脑屏障,所以周身体液的酸中毒即使纠正了,但脑脊液中仍为酸中毒。有人建议用三羟甲基氨基甲烷(tris-hydromethyl aminomethane,THAM),又称三缓冲剂(tri-buffer),优点是不产生CO2并可以通过血脑屏障。但缺点是可以抑制组织氧化磷酸化作用,加重已经缺氧的细胞损伤。因此现在还需在临床上观察试用。THAM的应用,一般用3.6%(0.3M)的THAM溶液(需新鲜配制)。在机械通气的条件下,一次静滴150ml,也可根据血气分析,测得碱丢失量来补充,可参考下列公式:

3.6%THAM(ml)=碱丢失(mmol)×kg体重

五、维持水、电解质平衡

监测水、电解质平衡是保证复苏成功的重要条件之一。可参看本书中有关章节。此处不赘述。

六、镇静和抗癫痫

外界刺激可以增加脑组织代谢,特别当它处于氧的供需已经失去平衡之际。较适当的用药是安定,静注2~5mg,或苯巴比妥,静注2~5mg/(kg·次),必要时,可重复。如发生癫痫,应立即静注安定10mg,必要时可增加至一次20~30mg静注。若无效,可静注苯巴比妥,每15min100~200mg,总量15mg/kg体重。癫痫发作可使脑组织代谢增加300%~400%,自然对缺氧的脑组织十分不利。亦可考虑静注苯妥英钠(Phenyltoin),可静脉点滴,速度不要超过50mg/min,总剂量15mg/kg体重。以后可用维持量:每12h200mg苯妥英钠/70kg体重。如能测定苯妥英钠的血浆含量,治疗剂量为10~20μg/ml。如癫痫仍未能完全控制,可同时静注安定。使用期间,应监测心电图。

七、皮质激素

虽然尚无明确证明,皮质激素对于心脏骤停有什么裨益。但有材料说明皮质激素有助于细胞膜稳定,并使钠-钾泵恢复功能。临床上普遍使用氢化考的松或地塞米松。氢化考的松一般静滴,200~300mg加于5%葡萄糖500ml点滴,或地塞米松0.2mg/kg体重静注,以后每6h用0.1mg/kg体重重复。

八、监测颅压

颅压应使保持在2.0kPa(15mmHg)以下,可采用:①通气,使PCO2保持在2.66~3.33kPa(20~25mmHg);②静脉快滴20%甘露醇液,250ml/30min,6h后可重复;③速尿(参看本章第四节ALS用药)。

九、注意营养

可采用鼻饲或完全用胃肠外营养(TPN),在监护48h内就应开始。

十、病人位置

是为了减轻颅内静脉压设计的。病人头和上身应稍抬高或把床头摇高10°~30°,以利静脉回流,特别是使用PEEP治疗时,更需如此。

十一、心电图监测和心血管功能监测

包括动脉压、中心静脉压、心电图示波、肺动脉楔压、心排出量、周围血管阻力等。

第七节 复苏术引起的并发症

一、充气性胃扩张

这是口对口呼气力量过大或时间过长引起的,用简易呼吸器亦可发生类似情况。胃扩张后,推移横膈向上,影响充分通气。胃内充气压力增高,可引起呕吐(胃内容物反流),吸入病人肺中,是很不利的。应尽早气管插管或经鼻气管插管。放置胃管减轻压力。

二、气胸或血胸

这是由于心内穿刺扎破肺叶或由于肋骨被压骨折,扎破肺组织或血管引起的,这对复苏十分不利。出现气胸应即进行闭式引流。如有血胸,应视出血大小决定处理方法。

三、内脏损伤

按压部位不正确(偏低),胸外按压力量过大,可以造成肝或脾撕裂,引起内出血。

第八节 复苏有效指标

一、瞳孔变化

由大变小、对光反应恢复都是好的表现。

二、脑组织功能开始恢复的迹象

这些迹象有:①病人开始挣扎是脑组织活动恢复的早期表现;②肌张力增加;③吞咽动作出现;④自主呼吸恢复。

三、心电图

示波屏上出现交界区、房性或窦性心律,即使是心房扑动或颤动都是心脏恢复的表征。

四、紫绀消退

第九节 复苏失败的原因

(1)现场抢救不够及时,输送到医院途中,CPR未有效地继续。

(2)技术错误,按压部位不正确,按压力量不足,按压次数过少或过多。

(3)病人呼吸道堵塞。

(4)气胸。

(5)病人心脏原安装人工瓣膜,胸外按压打不开人工瓣膜。

(6)心包腔内大量积液。

(7)病人胸廓明显畸形。

第7章 临床水与电解质平衡和体液的酸碱平衡

第一节 水与电解质平衡

水和电解质是维持生命的基本物质的组成部分。

人体进行新陈代谢的过程实质上是一系列复杂的、相互关联的生物物理和生物化学反应的过程,而且主要是在细胞内进行的。这些反应过程都离不开水。体内水的容量和分布以及溶解于水中的电解质浓度都由人体的调节功能加以控制,使细胞内和细胞外体液的容量、电解质浓度、渗透压等能够经常维持在一定的范围内。这就是水与电解质的平衡。

这种平衡是细胞正常代谢所必需的条件,是维持人体生命、维持各脏器生理功能所必需的条件。但是这种平衡可能由于手术、创伤、感染等侵袭或错误的治疗措施而遭到破坏;如果机体无能力进行调节或超过了机体可能代偿的程度,便会发生水与电解质紊乱。当然,水与电解质紊乱不等于疾病本身,它是疾病引起的后果或同时伴有的现象。讨论和处理水与电解质平衡紊乱问题,不能脱离原发疾病的诊断和治疗。不过,当疾病发展到一定阶段,水与电解质平衡紊乱甚至可以成为威胁生命的主要因素。

因此,对于每一个临床医生来说,正确理解水与电解质平衡的基本概念和生理原则,对提高医疗质量,特别是救治危重病人是十分重要的。

一、概况

(一)体液的分布和化学成分 体液是人体的重要组成部分,总体液约占体重的55~66%,在肥胖的人中所占比重较小,因为脂肪组织含水分较少。应用重水是较理想的测定总体液的方法,应用溴化物或葡萄糖能测定细胞液容量。

体液分布在细胞内外,其总量的1/3为细胞外液(约占体重的20%),2/3为细胞内液(约占体重的30%~40%)。细胞外液又分两部分,流动于血管与淋巴管中的血浆和淋巴液,占体重的4.5%~5%,组织间液约占体重的15%。细胞外液还包含着一部分通透细胞的液体,即胃肠道分泌液、脑脊液,以及胸膜、腹膜、滑液囊等处的液体。这一部分的容量变化很大,主要取决于胃肠道液的变化,正常情况下,约占体重的1%~3%。血容量由血细胞与血浆组成。在疾病情况时,应分别测量,才能得到可靠的结果。

北京协和医院应用重水、放射性核素及溴化物示踪物测量正常人的体液组成列于表7-1。

正常体液的主要成分为水,并含两大类溶质,一类是无机物:钠、钾、钙、镁、氯、HCO3、HPO4、SO4等电解质,以及CO2、O2等;另一类是有机物:蛋白质、脂肪、碳水化合物、激素、酶等以及多种代谢产物和废物。正常情况下,细胞内、外的各种成分都是稳定的,经常保持着平衡状态,从摄取的和从碳水化合物、脂肪、蛋白质等氧化而得到水分总量必须与从肾、肺、皮肤和胃肠道丢失的水分总量相等,各组织脏器的代谢过程方得以正常进行,机体的生命得以延续。

表7-1正常中国人的体液组成

测定值性别
男(n=15)女(n=7)
XS.D.XS.D.
总体水(TBW)(%体重)58.95.054.52.8
细胞外水(ECW)(%体重)23.31.925.91.9
细胞内水(ICW)(%体重)35.64.628.63.8
红细胞容量(RCM)(ml/kg)29.42.524.71.8
血浆容量(PV)(ml/kg)46.46.047.16.7
全血容量(TBV)(ml/kg)75.87.571.87.2
脂肪含量(Fat)(%体重)19.66.825.53.8

细胞内和细胞外的电解质成分和含量均有差别,但内、外的渗透压是经常保持相等的,处于平衡状态,主要靠电解质的活动和交换来维持。

细胞外主要的阳离子钠(Na+)含量为142mmol/L,主要阴离子为Cl-和HCO-3;细胞内主要的阳离子为钾(K+)含量为140mmol/L。细胞外液的Na+浓度比细胞内Na+浓度大10倍多,而细胞内液钾浓度比细胞外液钾浓度大20~30倍。这种内、外悬殊的差别是由细胞膜、酶、能量代谢等一系列过程来维持的,在严重创伤时,这些功能会发生重度紊乱。

细胞外液电解质的含量见表7-2。

表7-2细胞外液电解质含量(近似值)

成分
电 解 质
含 量
mmol/L
成分
电 解 质
含  量
mmol/L
阳离子Na+142阴离子HCl3-27
Cl-102
K+5
HPO42-1
Ca2+2.5SO42-0.5
有机酸6
Mg2+1
蛋白质16
总量150.5总量152.5

(二)渗透压概念 半透膜是渗透压存在的基本条件之一。那种只能由溶剂分子通过而溶质分子不通过的隔膜叫做半透膜。当水和溶液被半透膜分隔时,可以发现水通过半透膜进入溶液。这种现象叫做渗透作用。当水和溶液用透析膜隔开时,由于溶液含有一定数目的溶质微粒,对水产生一定的吸引力,水即渗过透析膜而进入溶液,这种对水的吸引力就叫做渗透压。

当不同的溶液被半透膜分隔时,由于各含有不同的溶质微粒数,水就从溶质微粒少的溶液通过半透膜进入到溶质微粒多的溶液内,直到半透膜两侧溶液的溶质微粒浓度相等为止。这种渗透作用对于调节不同体液间隙之间水的分布是很重要的。尽管细胞内、外液电解质组成不同,但这两个体液间隙的总的电解质浓度大致上相等。这是因为将细胞内液与细胞外液分隔开的细胞膜也是一种半透膜,水能够完全通过。当然,人体内细胞膜的这种半透膜性质是比较复杂的。

临床上渗透压的单位毫渗透分子量/升(简称毫渗量/升)(mOsm/L),1mOsm/L即每升溶液中含有1毫克分子量(mM)的溶质所产生的对水的吸引力。

细胞外液的渗透压主要靠电解质含量来决定,因此可用下列公式来估算:

渗透压(mOsm/L)=2[Na(mmol/L)+K(mmol/L)]+尿素氮(mg/10ml)+葡萄糖(mg/10ml)
2.818

此外,由于化学反应是当量为基础的,所以临床上常用mEq为电解质单位,按法定计量制应改成mmol。

(三)水和电解质的平衡 按体重来称,一般工作量的成人每日需水量为30~40ml/kg,50kg体重者每日需水量很少超过3000ml。按比例儿童的需水量要大得多,每日需水50~90ml/kg体重。

需水量与食物种类有关,每克食物氧化后产水量和代谢后排水量见表7-3。

表7-3氧化后每克食物产水量和代谢后排水量

每克食物氧化后产水量(ml)代谢后排水量(ml)
糖  类0.6-
脂  肪1.1-
蛋 白 质0.320

水排出的途径有四:①肾脏:每日排出约1000~2000ml尿,最少为500ml,否则会影响代谢废物的清除,不能维持细胞外液成分的稳定性;②肠道:粪中水分每日50~200ml;③皮肤分泌:在气温较低时每日有350~700ml未被觉察的汗分泌,高温情况下,汗液的排出每日可高达数千毫升;④肺脏:正常人每日呼出250~350ml水分。

正常人消化道中每日分泌大量消化液,其中含水量约为血浆量的1~2倍,但几乎全被吸收,很少部分在粪中排出。因此,如发生大量呕吐或腹泻,丢失水分之多是可想而知的。

虽然血浆和淋巴液占细胞外液仅总量的1/4。但由于血管和淋巴管分布面积很广,由毛细血管组成的过滤面和吸收面极广,几乎是人体表面积3650倍,且血液和淋巴液流速很快,所以血管和淋巴管内、外水分交换迅速、频繁,有利于气体交换,养料供应和代谢产物的输送。正常情况时,动脉端毛细血管内流体静压平均超过血浆蛋白渗透压,动脉端水分流向细胞间质。静脉端毛细血管内流体静压低于血浆蛋白渗透压,水分又自间质透入静脉端的毛细血管内,形成血浆(或淋巴液)与组织间液的交流。但任何影响血管内流体静压或血浆蛋白渗透压的情况都可以破坏正常体液的交流,发生水肿等病理现象。

细胞内、外的水分交流主要取决于细胞内、外电解质含量及渗透压的变化。

水电解质平衡的正常调节受抗利尿激素(ADH)和醛固酮的控制,前者调节细胞外液的渗透压,后者调节细胞内、外液的电解质含量,两者都受血容量的影响。失水时血容量下降,血浆渗透压升高,通过刺激渗透压受体,ADH的分泌增多,作用于远端肾曲管及集合管,加强了水分的再吸收,尿量下降,减少水分丢失。醛固酮通过调节钠盐经远端肾曲小管、肠粘膜等再吸收和钾的排出来维持细胞外液电解质量的稳定。

(四)正常电解质含量、分布和需要量 体液中有四种重要的阳离子:Na+、K+、Ca2+、Mg2+。这里只讨论Na+、K+和Mg2+

1.Na+正常人体可交换钠总量37~41mmol/kg,其中大部分在细胞外液和骨骼中。Na+是细胞外液中的主要阳离子,只有约10%存在于细胞内液中,它是调节体液渗透压和容量的主要离子。

临床上通常测定的是血清中的Na+含量,其正常值平均为142mmol/l(137~148mmol/l)。正常成人每日需钠量一般为100~170mmol(6~10g),随气温变化,劳动强度等而变化。钠的调节机制现在还不十分清楚。钠的吸收主要在胃肠道,少量在胃,大量在空肠吸收,可能通过Na+-K+激活的ATP酶系统来进行的。醛固酮或醋酸去羟皮质醇(DOCA)加强了这个运输系统的作用。钠从尿、汗、粪中排出,其中肾脏是主要的调节器官。

约2/3从肾小球滤出的钠在近侧肾小管回吸收,小球与小管之间紧密联系配合的机制尚不明了。有两种假说,其一为渗透压假说,当肾血流量不变,如肾小球过滤率增加,其后果为过滤部分加大,在肾小球输出小动脉中血容量减少,于是输出小动脉中蛋白质含量增高,小管周围渗透压升高,这样近侧小管对盐和水的回吸也加大,始终保持着小球-小管平衡。另一假说认为在视丘下或间脑分泌一种利钠激素,调节着近侧小管对钠的回吸。虽然已经有相当多的间接证据支持这后一种假说,但是,始终没有分离出这种激素。

肾脏回收钠的部位还有远侧不管和亨利襻。钠回收的细调在远侧小管进行,受醛固酮的影响,而后者分泌受肾素-血管紧张素系统以及钾平衡的控制。促使肾素分泌的原因是:肾灌注压降低或远侧小管的钠浓度改变。在亨利氏袢钠的回吸可能是继发于氯的主动回吸。

正常仅约1%小球过滤的钠排出于尿。

钠离子可以加强神经肌肉和心肌的兴奋性,但由于它是细胞外液中的主要阳离子,所以它的主要功能是参与维持和调节渗透压。

2.K+正常人体内可交换钾的总量为34~45mmol/kg,是用同位素稀释法测定的。其中极大部分(98%)存在于细胞内,为细胞内液的阳离子。正常人血浆钾含量平均为5mmol/L(3.5~5.5mmol/L)。细胞内含钾平均146mmol/L,大部可以自由渗透。

人体内钾的来源主要为食物,每天究竟需要多少钾还不肯定,一般为3~4g。

上胃肠道对钾的吸收是相当完全的,在下消化道血浆中的钾与肠腔中的钠交换,通过这个方法,钠可保存。因此腹泻、长期服泻药或经常灌肠均可导致大量失钾。正常情况下,钾从尿和汗液中丢失。体内钾主要由肾脏来调节。肾小球滤过的钾有15%从尿中排出。如服大量钾剂,尿中排出量可达肾小球滤过液的两倍以上,说明肾小管有排钾的能力。因此尿液中大部分钾是由肾小管排出的,而不是从小球滤液中来的。

从肾小球滤过的钾,有60~80%自近侧肾小管回吸。到亨利襻,钾的浓度增加,但在远侧肾小管的上段,其浓度降低至血浆浓度以下。再往下,钠的浓度和绝对值又渐增,此时钾的排出是由于钠的回吸后造成的电解质梯度所致。虽然钾的排出取决于钠的回吸,但在远侧小管细胞中的交换,并不是一个离子对一个离子的交换,在远侧小管,腔内还有H+也在与Na+交换。

在肾脏调节钾平衡方面,醛固酮起着重要作用,它作用于远侧肾小管,可能通过改变小管腔膜对钠的通透性,于是增加腔内钾与细胞内钠交换。

钾的生理功能有以下几方面。

(1)参与糖、蛋白质和能量代谢:糖元合成时,需要钾与之一同进入细胞,糖元分解时,钾又从细胞内释出。蛋白质合成时每克氮约需钾3mmol,分解时,则释出钾。ATP形成时亦需要钾。

(2)参与维持细胞内、外液的渗透压和酸碱平衡:钾是细胞内的主要阳离子,所以能维持细胞内液的渗透压。酸中毒时,由于肾脏排钾量减少,以及钾从细胞内向外移,所以血钾往往同时升高,碱中毒时,情况相反。

(3)维持神经肌肉的兴奋性。

(4)维持心肌功能:心肌细胞膜的电位变化主要动力之一是由于钾离子的细胞内、外转移。

3.Mg2+正常成人体内镁的总量约500~1000mmol,其中约50~60%存在于骨骼中,其余储存在骨骼肌、心肌、肝、肾、脑等组织细胞内。体内镁离子总量仅1%在血浆中,正常平均为1mmol/L(0.7~1.2mmol/L)。谷类、蔬菜、干果(如花生、栗子等)镁含量均很丰富,牛奶、肉、鱼、海产品内镁的含量也不少。正常成人每天摄入镁在5~12.5mmol之间,约70%的摄入量排于粪中,增加维生素D可增加镁的吸收,而钙的摄入增加,镁吸收就减少。血清镁含量主要由肾调节,约1/3的摄入量由尿排出,钙负荷可增加镁的排出量。甲状旁腺加强肾小管对滤液中的镁回吸,甚至可以全部回吸。低血清镁可以增加甲状旁腺素的释出,减少尿的镁排出,并升高血清钙含量。但血清镁含量并不能作为镁缺乏的可靠指标,血清镁降低时,镁不一定确实丢失。同样,镁缺乏时,血清镁可能正常。镁的主要作用在于它是激活ATP酶和其他多种酶的金属辅酶,尤其在糖元分解过程中,镁起着很重要的作用。镁缺乏可能与洋地黄抑制ATP酶起协同作用,其结果为加大细胞内钾离子丢失,导致心肌对洋地黄敏感,加大对它的吸收,以致通常是非中毒剂量即可诱发洋地黄中毒。此外酶缺乏可以加强神经肌肉的兴奋性,故急性低镁症时,常见病人有抽搐。

二、水和钠代谢紊乱

临床上水和钠的不平衡常同时发生,常见的为丢失水和钠,它们的程度可以不等,因此脱水可以分为等渗、高渗和低渗三种类型。前面已提到,钠离子(与相应的阴离子)是维持细胞外液中渗透压的主要因素。水和钠丢失的程度相适应时,细胞外液的渗透压维持在正常范围以内,称为等渗性脱水。如钠离子丢失较水少,钠含量在150mmol/L以上,为高渗性脱水(渗透压>320mmol/L)。如钠离子丢失较水多,其含量在130mmol/L以下时,为低渗性脱水(渗透压<270mmol/L)。如不考虑水和钠丢失的情况,仅凭血清钠含量是不能得出高渗和低渗脱水的结论的。因为由于钠摄入量过多,水并未丢失,血清钠含量也可以升高,反之也如此。所以必须全面来估计。上述分类在儿科病人的处理上尤为重要。

临床上常见的水和钠代谢紊乱有两类,脱水和低钠,但更常见的是混合性的紊乱,偶尔可遇到水过多和高钠。

(一)脱水 一般讲,脱水的主要原因不外摄入不足和丢失过多。单纯脱水更常见是正常丢失而摄入不足,如 长期不能进食的病人。更多见为混合性丢失。丢失水分的原因很多,常见为大量出汗、高热时代谢率增高、糖尿病酸中毒等。

发生脱水的初期,细胞外液和血容量首先减少,尿量变少,但钠和氯仍相应地随尿排出。脱水继续加重后(超过36~48h,未纠正),肾小管可吸收钠和氯离子的能力显著加强,尿内钠和氯的含量明显降低,细胞外液的渗透压上升。通过渗透压受体,刺激ADH的分泌增加,肾小管再吸收水、Na+、K+均加强,发生少尿和无尿。血内氮质代谢废物增多。脱水再加重时,由于细胞外液的渗透压超过细胞内的,于是细胞内的水分逸出至细胞外液中,引起细胞内脱水。

1.症状 ①水丢失超过体重2%出现口渴;②水丢失超过体重6%出现剧烈口渴、尿少、软弱无力、表情迟钝,脱水严重时可以发生谵妄和精神失常;③水丢失超过体重15%出现昏迷、死亡。

2.诊断 ①病史和体征:体征重点表现在皮肤失去弹性,舌干燥和眼球下陷;②尿少、比重高;③血钠含量增高(>145mmol/L);④血浆渗透压升高;⑤血红蛋白升高,血细胞计数增高。

3.治疗 成人脱水时补充液体量不如小儿要求严格,需要较为精确的计算。当明确脱水而不是肾功能损害时,成人补液往往可参考尿量来进行,迅速补充5%或10%葡萄糖液500~1000ml。如尿量满意,每日补液量可达3000~3500ml(糖与盐的比例为2:1或3:2)。也可参考下列公式来估计需液量:

男病人需水量(L)=估计体重×60×1-142
100[Na+]
女病人需水量(L)=估计体重×55×1-142
100[Na+]

<注>Na+为病人的血浆钠含量的mmol数。

代入公式求得需水的估计量,还要加上每日生理最低需要量1500ml,可分1~2日内补足,第1天补充1/2~2/3,根据情况决定,避免补给过速、过多的水,以致引起肺水肿。

(二)低钠 主要原因为丢失钠多于水,临床上常见的病因为大量胃肠液丢失,肾小管再吸收钠的功能损坏(慢性失盐性肾炎),在限制钠盐的情况下,使用强利尿剂(如利尿酸钠、速尿、汞撒利等),多次大量放腹水等。

血清钠降低后,细胞外液的渗透压降低,水分进入细胞内,引起细胞肿胀。同时有效血容量明显降低,可以引起循环衰竭和急性肾功能衰竭,尿内钠和氯的排出达到很低水平,甚至零。

1.症状 如低钠不严重,病人常无自觉症状,如发展至:①缺NaCl0.5g/kg,就可以发生疲乏、眩晕、甚至昏厥等;②缺NaCl 0.5~0.75g/kg时发生厌食、恶心、呕吐、视力模糊、脉搏细速、血压降低;③缺NaCl0.75~1.25g/kg时发生神情淡漠、木僵、昏迷,并有休克表现,有时可以发生肌肉痉挛性疼痛、阵挛性腹痛。

2.诊断 ①病史有无失钠情况;②周围循环衰竭表现;③血钠降低、尿素氮增高。

3.治疗 轻度的低钠,一般静脉输入5%葡萄糖氯化钠液2000ml左右即可纠正。如已发生低血容量性(低钠)休克,应着重补充足够等渗盐液和胶体溶液,不要单从升高血压着手。测量中心静脉压来提示血容量概况,然后输入血浆或其代用品500ml,继以等渗盐液500ml在1h内输完。此时血清钠测定已可得出结果。可按下述公式估算:

需补钠(mmol)=[142-病人血钠(mmol/L)]×体重(kg)×0.6

开始补入总量的一半,观察效果,复查血电解质,再估算。

在稀释性低钠,不能多补水,可补充高渗(3%~5%)氯化钠溶液。

三、钾代谢紊乱

(一)低钾 血钾低于3.5mmol/L,称为低血钾症。发生低钾的原因有三种:摄入不足、丢失过多和分布异常。肾小管功能损害后,常从尿内丢失大量钾。长期应用口服氯噻嗪类速尿或利尿酸钠等利尿剂亦是丢失钾的常见原因。周期性麻痹病人,由于发作性的细胞外液中钾转移入细胞内而发生低血钾症。

1.症状 低钾对心脏和肾的影响最严重,低钾时,心肌兴奋性增高,可出现心律失常。肾脏的浓缩功能减退,尿酸化作用也受到影响。骨骼肌无力,肌腱反射迟钝或消失,严重时可发生肌瘫痪,甚至影响呼吸肌,可致呼吸困难而死亡。

低钾时心电图有典型的表现,主要为ST-T的变化和出现明显的U波,严重时出现异位搏动等心律失常。诊断上,在无条件测定血钾时,心电图往往可以提供可靠的凭据。

2.治疗 补充氯化钾,一般用3~5g氯化钾(10%或15%溶液),加于5%葡萄糖1000~1500ml,静脉点滴,每小时不超过1g氯化钾。严重的病例每日须补充氯化钾8~10g(100~130mmol)。低钾多伴有碱中毒,治疗上应注意,如不严重,一般无须补充0.1N盐酸液。

(二)高钾 临床上发生高血钾的常见病主要为肾功能衰竭。

1.临床表现 心电图的表现常常是很典型的高而尖耸的T波,继而出现心律正常。P波消失,QRS加宽等。

2.治疗 往往不满意,可采取下列措施。

(1)葡萄糖和胰岛素:目的为使钾离子从细胞外移入细胞内。每4g葡萄糖加1u正规胰岛素,每3~4h静脉点滴葡萄糖25~50g,胰岛素8~16u。

(2)透析:腹膜透析是较为方便的一种方法。血透析效果好,但需要较复杂的设备和技术条件。

四、镁代谢紊乱

以低镁血症较常见,镁过多少见。

低镁血症发生的原因为摄入不足,吸收不良和丢失过多。长期禁食、长期输入无镁液体的病人,可因摄入不足发病。小肠上段切除所致吸收不良亦可发生低镁血症。镁在肾脏的排出情况颇似钾离子,因此肾小管酸中毒、原发性醛固酮增多症、糖尿病酮症经治疗后,镁在尿中的排出亦增多。各种原因引起的血钙过高,镁在尿中的排出也增多。我国生产的原子分光亮度计对体液中镁的分析仅需极短时间就能得到结果。

1.症状 主要为肌肉震颤、手足搐搦、反射亢进等类似低钙的表现,严重时可出现谵妄、精神失常、定向丧失、幻觉、惊厥、昏迷等。可出现心律失常,尤其是心动过速。

2.诊断 病史中分析缺镁的可能,临床表现似低钙,但血钙不低或用钙盐治疗无效。血镁浓度低于0.7mmol/L,以及24h尿镁排出少于1.5mmol/h,要考虑低镁诊断。亦可用试验治疗来证实本病,方法为:10%硫酸镁20~30ml加入5%葡萄糖500ml液中,静脉点滴2h,密切监视血压和临床反应,如病情好转,可认为是低镁血症。

3.治疗 以肌内注射较为安全,10%~20%硫酸镁10ml,肌内注射,每日3~4次,连用3~4日。或以10%硫酸镁10ml加于5%葡萄糖液500ml中,缓慢静脉点滴,严重病例可加10%硫酸镁20~30ml,静脉点滴12~24h时。需静脉点滴时,用门冬酸钾镁(Panangin)较安全有效,以门冬酸钾镁20ml加于5%葡萄糖液500ml中静脉点滴。每20ml Panangin内含门冬酸镁33.7mg,门冬酸钾103.3mg。

对长期禁食或胃肠减压病人,每日补充镁盐1g,即可预防发生低镁血症。

高镁血症常见于尿毒症,可应用血透析法来治疗。

第二节 体液的酸碱平衡

一、酸碱平衡的调节

人体血液的pH所以能经常保持在7.35~7.45,是因为我们体内有完整的调节功能,主要通过四个方面来调节。

(一)缓冲系统 体内有3种缓冲系统,均为弱酸和其盐的组合:碳酸氢盐(H2CO3-BH2CO3)、磷酸盐(NaH2PO4-Na2HPO4)和血红蛋白、血浆蛋白系统,以第一组最重要。

(二)肺的调节作用 体液缓冲系统最终须依赖肺呼出CO2或肾排出某些酸性物质(固定酸)以维持酸碱平衡。所以肺功能在调节酸碱平衡上是很重要的。

(三)肾脏的调节作用 肾脏通过4种方法进行酸碱平衡的调节。

1.NaHCO3的再吸收 正常情况下,血液中的NaHCO3经肾小球滤出,在肾小管再吸收。NaHCO3的再吸收是通过Na+与H+的交换进行的。肾小管的上皮细胞内,自血液弥散进入的CO2经碳酸酐酶的作用与H2O结合成H2CO3,游离后(H+、HCO-3)产生H+与肾小管中的Na+交换。

2.排泌可滴定酸 尿内的可滴定酸主要为NaH2PO4-Na2HPO4缓冲组合。正常肾脏的远曲小管有酸化尿的功能,是通过排泌H+与Na2HPO4的Na+交换产生NaH2PO4排出体外来完成。

3.生成和排泌氨 肾远曲小管细胞能产生氨(NH3),生成的氨弥散到肾小管滤液中与H+结合成NH+4,再与滤液中的酸基结合成酸性铵盐[NH4Cl,NH4H2PO4,(NH42SO4等]排出体外。肾脏通过这个机制来排出强酸基,起了调节血液酸碱度的作用。铵的排泌率与尿中H+浓度成正比。NH+4与酸基结合成酸性的铵盐时,滤液中的Na+、K+等离子则被代替,与肾小管中的HCO-3结合成NaHCO3、KHCO3等被回收至血液中。每排泌一个NH3,就带走滤液中的一个H+,这样就可以促使小管细胞排泌H+,也就增加了Na+、K+等的回吸收。

4.离子交换和排泌 肾脏远曲小管同时排泌H+和K+。K+和H+竟向Na+交换,如K+排泌增加,H+的排泌就减少,反之如K+排泌减少,H+排泌就增加,肾脏通过这一交换机制来参与保持体液酸碱平衡的稳定。

(四)离子交换 除了上述三种调节酸碱平衡的机制以外,还有通过离子交换这一机制来调节的。HCO-3和Cl-均透过细胞膜自由交换,当HC0-3进入红细胞量增多时(体内的酸性物质增加时),Cl-即被置换而排出。当HCO-3从红细胞排出增多时,Cl-就多进入红细胞与之交换。这样红细胞血红蛋白就可以多携带CO2至肺泡排出,多余的Cl-可通过肾脏排出。其他如Na+、K+、H+等正离子除在肾小管进行交换外,在肌肉、骨骼细胞中亦能根据体内酸、碱反应的变化而进行交换调节。

体内酸碱平衡的调节,以体液缓冲系统的反应最迅速,几乎立即起反应。将强酸、强碱迅速转变为弱酸、弱碱,但只能起短暂的调节作用。肺的调节略缓慢,其反应约较体液缓冲系统慢10~30min。离子交换再慢些,约于2~4h始起作用。肾脏的调节开始最迟,往往需5~6h以后,可是最持久(可达数天),作用亦最强。肺的调节作用亦能维持较长时间。

二、酸碱平衡紊乱

如果上述四组酸碱平衡调节均失效,就会发生酸碱平衡紊乱,临床上把这种紊乱分为四类,现分述于后。

(一)代谢性酸中毒

1.发生原因

(1)酮症:酮体是正常代谢的产物,产生后就会被氧化,血浓度在5~20mg/L以下。如果糖代谢发生障碍,无论是由于肝糖元合成不足或分解增加,导致糖元异生作用加强,首先出现脂肪分解加速,产生大量酮体,超过体内氧化或排出的能力。血酮储积的增加,超过5mg%就出现酮尿。糖尿病的酮症和饥饿性酮症是常见的病因。

(2)乳酸酸中毒:正常情况下,糖代谢的中间产物乳酸在肝内部分再转为糖元,部分经三羧循环生成终产物CO2和H2O。正常血液乳酸浓度为2mmol/L。当组织严重缺O2,如休克、心脏停搏时,在无氧代谢的情况下,不能进行三羧循环,同时肝、肾功能受损,所以乳酸大量储积,可达10~35mmol/L以上,发生乳酸中毒。白血病时乳酸产生亦过多,而利用极少,乳酸血浓度可达12mmol/L以上。

(3)慢性肾功能衰竭:多种酸性代谢产物不能排出,滞积于体内;同时回吸收NaHCO3、产生NH3等能力亦发生障碍,Na+、K+等阳离子大量随同固定酸排出体外,体内大量碱(BH2CO3)丢失,发生酸中毒。

(4)丢失大量碱性物质:重度腹泻、长期肠引流、肠瘘等丢失大量消化液,损失过多的Na+、K+,常伴以H2CO3丢失,发生失碱代谢性酸中毒。

2.诊断

(1)分析病史及临床表现:这在一般经验不足的情况下,尤为重要。一般代谢性酸中毒均继发于某种疾病。除原发病的表现以外,比较重要的是呼吸变化,起初常深而快,以后渐不规则,以致发生潮式呼吸。其次应注意脱水的情况和神志变化:迟钝、木僵、昏迷。

(2)化验:在排除呼吸性碱中毒的情况下,CO2结合力仍不失为一个可靠的指标,低于50vol%,可考虑有代谢性酸中毒。血气分析显示pH值<7.35,BE为负值,BB降低,AB与SB均减少。

3.治疗成人如CO2结合力在30vol%以上,呼吸情况无明显变化,可采取一般处理,治疗原发病,并补以适当液体,不一定需要补碱性液,就可以纠正。对较严重的病例,除积极治疗原发病外,可补以碱性液。目前临床应用碱性液有三种。

(1)碳酸氢钠:作用迅速,疗效可靠。常用4%或5%的溶液,偶尔用8.4%溶液(当量溶液)。如病情重,不能等待化验结果,例如在抢救心停搏或严重糖尿病酸中毒昏迷病人时,可先给5%NaHCO3(2~4ml/kg体重)。然后重复血气分析结果,再进一步调整测量。

(2)乳酸钠:须在有氧条件下,经肝脏乳酸脱氢酶作用转化为丙酮酸,再经三羧循环生成CO2并转为HCO-3才能发挥它的纠正酸中毒作用。如缺氧、肝功能损坏等就无效,反而不利。临床上用其当量溶液(11.2%溶液),一般可先以5倍的葡萄糖液稀释成1/6M的等渗液静滴。

(3)三羟甲基氨甲烷(THAM):这是不含钠的缓冲剂,强于NaHCO32~3倍。反应公式:

《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (116)

临床用其3.6%溶液(即0.3mol溶液,为等渗液),用下列公式估计所需量:

正常25mmol/L-测得mmol/L×0.6×体重(kg)=所需THAM(ml)
0.3

先输入所求得的量一半,然后复查再调整。急用时可先输入3.6%THAM,2~3ml/kg体重。输入THAM时,要避免剂量过大,滴度过快,因为易引起呼吸抑制,降低血压,甚至诱发心室纤颤。THAM液不能溢出血管外,易致组织坏死,长时间用或选用静脉过细,易引起静脉炎或血栓形成。

(二)代谢性碱中毒

1.发生原因 较常见的如丢失胃液过多(幽门梗阻、高位肠梗阻)。由于Cl-丢失过多,[Cl-]降低,Na+和K+与HCO-3结合增多,因而血碱性增高。服用碱性药物过多亦可发生代谢性碱中毒,例如纠正酸中毒时有碱过多。缺钾时常伴有代谢性碱中毒,这是由于:①细胞内缺K+,细胞外Na+、H+进入细胞内,形成细胞内酸中毒,细胞外碱中毒;②血钾降低时,肾小管细胞内缺K+,与H+交换的能力减弱,于是H+与Na+交换,使尿酸化,机体大量回收NaHCO3,发生碱中毒,但尿呈酸性,为反常性酸性尿;③Barttle综合征也常发生代谢性碱中毒。

2.诊断 分析病史及临床表现(注意呼吸浅而慢,机体肌肉有小抽动,有时出现手足抽搐)虽甚重要,但亦应根据化验室测定pH、CO2结合力等来判定。一般讲,在除外呼吸性酸中毒的情况下,CO2结合力升高是诊断指标,但应进行血气分析:BB增加,BE负值,AB和SB均增加。

3.治疗 一般病例用5%葡萄糖盐液就可以纠正,严重病例(血清pH>7.6,血清HCO-3>40~45mmol/L)需用0.1NHCl溶液(150ml NHCl加于1000ml水中),审慎地从静脉点滴。每4h重复血气、血pH、血电解质和尿毒氮,需6~24h滴完。

(三)呼吸性酸中毒

1.发生原因 最常见的原因为肺呼出CO2发生障碍,如肺心病,由于呼吸道梗阻,体内CO2潴留,这种病人常同时存在缺氧。CO2潴留后,PCO2升高,H2CO3浓度加大,血pH降低.

2.诊断 病史是很重要的。除了原发病的诊断,呼吸性酸中毒的确诊要依靠血液化学分析,特别是血气分析,PCO2常升高,CO2结合力也增高。但若pH仍正常或接近正常,即为代偿性呼吸性酸中毒,BE为正值,BB不变或升高,AB和SB增多。如PCO2明显升高,达9.3~11.3kPa(70~85mmHg)以上,机体的代偿能力失效,高浓度的CO2又抑制了呼吸中枢,因此,pH下降,到了失代偿的阶段。

3.治疗 除积极治疗外,应纠正酸中毒。初期可使用呼吸兴奋剂,目前用可拉明(尼可刹米)疗效尚好。一般把可拉明(每安瓿0.375g)加于5%葡萄糖溶液中静脉点滴,最大量可以在500ml溶液中加7~10安瓿。如反应不佳,及早使用自动同步呼吸器作人工通氧,加大交换量后,“呼酸”可较快控制。

(四)呼吸性碱中毒

1.发生原因 临床上常见的原因为癔症时的大而深呼吸引起的。其他各种原因引起的换气过度,均可导致呼吸性碱中毒。

2.诊断 根据病史和临床表现(呼吸常深长快速,有时短促不规则,手足搐搦、严重时可昏迷)一般在除外代谢性酸中毒的情况下,测得CO2结合力降低,可以初步得出结论。血气分析可知PCO2下降,pH升高,BB一般不变,AB和SB均减少。在诊断酸碱失调上,血气分析之所以重要,最主要的原因可能是临床上常见并不单纯的一项酸碱平衡失调,而是混合性的,如呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒或碱中毒,不用血气分析,就无法了解这些复杂的情况。

3.治疗 对癔症病例,可静脉注射10%葡萄糖酸钙,同时给予暗示疗法。

其他换气过度所致的病例,应积极处理原发病。是否应用呼吸抑制药及人工通氧装置要慎重考虑。

第8章 意识障碍和昏迷

第一节 意识障碍的病理生理基础

意识是中枢神经系统对内外环境刺激所作出的有意义的反

■[此处缺少一些内容]■

延髓、桥脑和中脑被盖部的灰质内。如果在桥脑上1/3处和下丘脑背侧之间损坏这个系统,动物就会陷入昏迷。现在已经肯定,维持觉醒状态的中枢结构位于间脑后方和中脑的结合部。

中枢整合机构包括双侧大脑皮层以及和丘脑间的联系。如果双侧大脑皮层受到广泛的损害,则动物对刺激的条件反射反应全部丧失,认识功能和思维内容也因之消失。有人认为虽然上升性网状激动系统未受累,但觉醒状态也会受到影响,以至动物陷入意识障碍状态。Serafetinides等认为优势侧皮层受损更容易发生意识障碍。

第二节 意识障碍的临床分类

为了确定意识障碍的程度,国外制订了一些量表,1974年Teasdale和Jennett制订出Glasgow昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS),见表8-1。

表8-1Glasgow昏迷量表

最佳的睁眼反应有目的地和自发性地4
口头命令3
疼痛刺激2
无反应1
最佳的口语反应定向和对答5
失定向4
不恰当的词汇3
含混的发音2
无反应1
最佳的运动反应服从口头命令6
对疼痛的局部反应5
对疼痛的逃避反应4
屈曲反应(去皮层强直)3
伸展反应(去大脑强直)2
无反应1

量表最高分是15分,最低分是3分,分数越高,意识状态越好。这个量表简单易行,比较实用。但小孩,特别是3岁以下的孩子因不合作无法用;老年人反应迟钝常得低分;言语不通、聋哑人、精神病人等使用也受限制,特别是昏迷前的意识障碍无法用量表来判断。

根据我们的临床观察和体会,我们把意识障碍和昏迷根据意识障碍的程度,意识范围的大小,思维内容和脑干反射分成下述几类。

一、意识模糊(cloudiness)

往往突然发生,意识轻度不清晰,表现为迷罔、茫然,为时短暂。醒后定向力、注意力、思维内容均无变化。但情感反应强烈,如哭泣、躁动等。常见于车祸引起的脑振荡或强烈的精神创伤后。

二、啫睡状态(somnolent state)

意识较不清晰,整天睡,唤醒后定向力仍完整,意识范围不缩小,但注意力不集中,如不继续对答,又重新陷入睡眠状态。思维内容开始减少。常见于颅内压增高或器质性脑病的早期。

三、朦胧状态(twilight state)

意识不清晰,主要表现为意识范围的缩小。也就是说,患者可以感知较大范围的事物,但对其中的细节感知模糊,好像在黄昏时看物体,只能看到一个大致的轮廓。定向力常有障碍,思维内容也有变化,可出现片断的错觉、幻觉。情感变化多,可高亢,可深沉,也可缄默不语。此状态往往突然中止,醒后仅保留部分记忆。常见于癔病发作时。

四、混浊状态(confusing state)

或称精神错乱状态(psycho-derangement),意识严重不清晰。定向力和自知力均差。思维凌乱,出现幻觉和被害妄想。神情紧张、不安、恐惧,有时尖叫。症状波动较大,时轻时重,持续时间也较长。可恶化成浅昏迷状态,也可减轻成嗜睡状态。常见于中毒性或代谢性脑病。

五、谵妄状态(delirium state)

意识严重不清晰。定向力差,自知力有时相对较好。注意力涣散。思维内容变化多,常有丰富的错幻觉,而以错视为主,常形象逼真,因此恐惧、外逃或伤人。急性谵妄状态多见于高热或中毒,如阿托品类药物中毒。慢性谵妄状态多见于酒精中毒。

在美国,未达到昏迷的意识障碍常通称为谵妄状态,很少细分为混浊状态、精神错乱状态或谵妄状态等。

六、昏睡状态(sopor state)

或称浅昏迷状态(slight coma),意识严重不清晰。对外界刺激无任何主动反应,仅在疼痛刺激时才有防御反应。有时会发出含混不清的、无目的的喊叫。无任何思维内容。整天闭目似睡眠状。反射无何变化,咳嗽、吞咽、喷嚏、角膜等脑干反射均存在。

七、昏迷状态(coma)

意识严重不清晰。对外界刺激无反应,疼痛刺激也不能引起防御反应。无思维内容。不喊叫。吞咽和咳嗽反射迟钝。腱反射减弱,往往出现病理反射。

八、深昏迷状态(deep coma)

最严重的意识障碍。一切反射包括腱反射和脑干反射均消失。肌张力低下。有时病理反射也消失。个别病人出现去大脑或去皮层发作。

九、木僵状态(stupor state)

指一种特殊的意识状态,患者意识不清楚,但整天整夜睁眼不闭,不食、不饮、不排尿、不解便、不睡眠,对外界刺激无反应。植物神经功能紊乱突出,如多汗、皮脂腺分泌旺盛、心跳不规则、呼吸紊乱、尿便潴留或失禁等。有时称为睁眼昏迷、去大脑状态或植物人。常见于弥散性脑病的后遗症。

除了上述几种意识障碍的类型外,还有些特殊的意识障碍,如动作不能性缄默(akineticmutism)和闭锁综合征(locked-in syndrome)等。两者临床表现和木僵状态相似,但均保留部分意识或完全清醒,只是不能表达而已。

第三节 意识障碍的分级

鉴于意识障碍种类繁多,各家的看法也不尽一致,为临床上判断和应用方便起见,可把意识障碍分成轻、中、重三级,以便指导治疗和估计预后。

一、轻度意识障碍

包括意识模糊、嗜睡状态和朦胧状态。这组意识障碍往往起病较急,持续时间较短,思维内容变化不太大,情感色彩较浓。如果及时处理,可望在较短时间内恢复。

二、中度意识障碍

包括混浊状态或精神错乱状态、谵妄状态。这组意识障碍较重,持续时间较长,思维内容有明显变化。但症状波动性大,不同的病人表现固然不同,同一病人在不同时间内表现也可明显不同。病情的转归可移行为轻度意识障碍,也可加重陷入昏迷状态。采用适当的处理措施使意识障碍不再进一步恶化是当务之急。

三、重度意识障碍

包括昏睡状态或浅昏迷状态、昏迷状态、深昏迷状态和木僵状态。都是严重的意识障碍,往往由于病情过重或时间过久未得到适当的处理所致。积极抢救以争取改善预后十分重要。

第四节 意识障碍和昏迷病人的病史采集

诊治意识障碍或昏迷病人必须要向周围人群详细询问病史,迅速抓住病史中的特点,最大限度地了解发病的基础。

一、意识障碍和昏迷的特点

(一)发病的急缓 急骤发生的意识障碍或昏迷,多为意外原因所致,如中毒、服毒、低血糖等;但也可见于慢性疾患所引起的急性并发症,如高血压动脉硬化引起的急性脑血管病,阿-斯综合征,又如颅内肿瘤引起的脑疝等。渐进加重的意识障碍或昏迷,多见于中毒性或代谢性脑病、中枢神经系统感染等。这些患者在意识障碍前多半有原发病的症状,如慢性肺、肝、肾病,糖尿病等,且原发病随着意识障碍的加重而加重。

(二)意识障碍的过程 症状时轻时重,病情波动性大,以中毒性或代谢性脑病居多。头部外伤后陷入昏迷清醒后,再陷入昏迷者,要考虑硬膜外血肿的可能性。

(三)意识障碍前或发生意识障碍时的伴随症状 要注意有无发热、头痛、呕吐、呕血、咯血、黄疸、浮肿、血压变化,尿便异常,抽搐等,以及这些症状与意识障碍的先后次序。

二、既往健康状况

如有无心、肝、肾、肺等脏器的慢性疾患;有无糖尿病、高血压以及类似的昏迷史等。

三、服药史

平时应用安眠镇静药或精神药物的习惯和剂量;糖尿病患者注射胰岛素的剂量和时间等。

四、环境和现场的特点

(一)季节 冬季要考虑一氧化碳中毒;夏季要想到中暑。

(二)晨起发现的昏迷病人 应想到一氧化碳中毒,服毒或低血糖昏迷。

(三)公共场所发现的昏迷病人 多数为急骤发病者,如癫痫、脑出血、阿-斯综合征等。

(四)病人周围的事物 药瓶、未服完的药片、敌敌畏或农药等应收集检验,注意呕吐物的气味。

(五)发病前状况 注意情绪激动的可能诱因。

(六)有否外伤 注意可能的头部外伤史以及可能发生头部外伤的现场。

第五节 意识障碍和昏迷病人的体格检查

在意识障碍或昏迷的情况下,体格检查不可能做得面面俱到,但应当强调快而准确。

一、意识状态

应迅速确定有无意识障碍以及临床分类和分级

二、生命体征

(一)体温 增高提示有感染性或炎症性疾患。过高则可能为中暑、脑干损害。过低提示为休克、第Ⅲ脑室肿瘤、肾上腺皮质功能减退、冻伤或镇静药过量。

(二)脉搏 不齐可能为心脏病。微弱无力提示休克或内出血等。过速可能为休克、心力衰竭、高热或甲亢危象。过缓提示颅内压增高或阿-斯综合征。

(三)呼吸 深而快的规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒,称为Kussmual呼吸;浅而快速的规律性呼吸见于休克、心肺疾患或安眠药中毒引起的呼吸衰竭;间脑和中脑上部损害常引起潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸);中脑下部和桥脑上部损害引起长吸气呼吸;桥脑下部和延髓上部损害引起共济失调性或点头呼吸。

(四)血压 过高提示颅内压增高、高血压脑病或脑出血。过低可能为烧伤、脱水、休克、晕厥、肾上腺皮质功能减退或深昏迷状态。

三、气味

酒味为急性酒精中毒。肝臭味示肝昏迷。苹果味提示糖尿病酸中毒。大蒜味为敌敌畏中毒。尿臭味(氨味)提示尿毒症。

四、皮肤粘膜

黄染可能是肝昏迷或药物中毒。紫绀多为心肺疾患。多汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖。苍白见于休克、贫血或低血糖。潮红为阿托品类药物中毒、高热、一氧化碳中毒等。大片皮下瘀斑可能为胸腔挤压伤综合征。面部黄色瘤可能提示结节硬化病合并癫痫发作。

五、头面部

注意头发内的皮下瘀斑或头皮血肿。鼻和耳道溢液或出血常见于颅底骨折。双瞳孔缩小提示有机磷或安眠药中毒。双瞳孔散大见于阿托品类药物中毒或深昏迷状态。双瞳孔不等大可能有脑疝形成。眼底视神经乳头水肿为颅内压增高表现。

六、胸部

桶状胸、叩诊反响、唇甲紫绀、肺部听诊有啰音等提示有严重的肺气肿及肺部感染,可能合并肺性脑病。心律异常见于心房纤颤、心房扑动、阿-斯综合征等。

七、腹部

肝、脾肿大合并腹水者常为肝昏迷。腹部膨隆且有压痛可能为内出血或麻痹性肠梗阻。

八、四肢

肌束震颤见于有机磷中毒。双手扑翼样震颤多为中毒性或代谢性脑病。杵状指提示慢性心肺疾患。指甲内有横行白线可能为重度贫血或重金属中毒。双下肢可凹性水肿可能为心、肾或肝疾患。

九、神经系统

重点检查脑膜刺激征和锥体束征,包括颈强直、Kernig和Lasegue征、Babinski征等。发热有脑膜刺激征常提示中枢神经系统感染;不发热而有脑膜刺激征则见于蛛网膜下腔出血。偏瘫多见于脑血管病或颅内肿瘤。表8-2示从呼吸、瞳孔变化、眼球运动(玩偶头试验,doll head test)和运动反应来确定脑干不同部位的损害。

表8-2脑干损害的临床表现

损 害 水 平呼吸瞳孔眼 球 运 动运 动 反 应
间 脑潮式呼吸小、对光反应(+)浮动、运动充分伸展过度
中 脑潮式呼吸居中、固定、不规则只有外展运动去皮层
中脑下部和桥脑上部长吸气呼吸针尖大小、对光反应(+)只有外展运动去大脑
桥脑下部和延髓上部共济失调性呼吸针尖大小,对光反应(+)无运动弛缓或下肢屈曲

第六节 意识障碍和昏迷病人的实验室检查

实验室检查对意识障碍或昏迷病人的诊断帮助较大,一般应先做常规检查,必要时再做血液化学和其他特殊检查。

一、尿常规

原因不明的病人,均应查尿常规。

(一)尿糖和酮体 从检查结果可能考虑到的病因见下表(表8-3)。

表8-3检查尿糖和酮体鉴别昏迷病因

尿  糖尿 酮 体糖尿病史降血糖药可 能 病 因
(一)(-)可除外糖尿病酸中毒及高渗性非酮症昏迷(但肾阈高者除外)
胰岛素、磺脲类低血糖昏迷
(+)饥饿性酮症
(-)~(+)(-)~(+)双胍类乳酸性酸中毒
(+)(-)有或无糖尿病合并其他原因的昏迷
(-)、弱阳性有或无高渗性非酮症性糖尿病昏迷
(+)有或无糖尿病酮症酸中毒

(二)尿蛋白 大量并伴有红、白细胞,管型者,应考虑尿毒症的可能。

(三)尿三胆 尿胆红质阳性,尿胆原大于1:20者,提示有肝损害。

二、血常规

(一)白细胞 全部病人均应作白细胞计数,白细胞增高者,应考虑感染、炎症、脱水及其他应激情况。白细胞减少,要怀疑血液病或脾机能亢进。

(二)血红蛋白 凡怀疑内出血、贫血者,应查血红蛋白。

(三)血小板 有出血倾向者,要查血小板计数。血小板计数低者,应考虑血液病的可能性。

(四)其他 怀疑为一氧化碳中毒者,应作一氧化碳定性试验。

三、大便常规

(一)镜检 腹泻或疑为中毒性痢疾者,应作大便镜检,必要时作肛查取大便标本。

(二)潜血试验 疑为黑便或有内出血可能者,应作大便潜血试验。

四、脑脊液检查

疑为中枢神经系统病变者,都应作脑脊液检查。

(一)压力 增高示颅内压增高。

(二)常规和生化(蛋白、糖、氯化物)检查 肉眼或镜下血性脑脊液,如能排除穿刺创伤所致,应考虑颅内出血。脑脊液检查正常而临床上有偏瘫,应考虑缺血性脑血管病。脑脊液压力高而常规和生化正常者,可能是中毒性或代谢性脑病。脑脊液中白细胞增多则提示感染或炎性疾患。脑脊液细胞数正常而蛋白增高则可能为颅内肿瘤、脱髓鞘疾病或感染性多发性神经根炎。

(三)其他检查 符合化脓性脑膜炎的脑脊液表现者,应作革兰染色涂片找细菌及培养,并作药物敏感测定。符合结核性脑膜炎者,应作薄膜涂片染色找结核菌。符合真菌性脑膜炎者,应离心沉淀,用墨汁染色涂片找真菌。脑脊液尚可作多种血清免疫检查,如免疫球蛋白、梅毒反应、寡克隆区带等。也可作细胞学检查。

五、呕吐物检查

凡疑为药物或毒物中毒,如有呕吐物,应保留作特殊检查。如无呕吐物,应插胃管取胃内容物检查。

六、其他有选择的检查

(一)疑为糖尿病昏迷者 应检查血糖、尿素氮、二氧化碳结合力以及血钾、钠、氯化物。

(二)疑为尿毒症者 应检查尿素氮,二氧化碳结合力以及血钾、钠、氯化物。

(三)疑为肝昏迷者 应检查血氨和肝功能。

(四)疑为肺性脑病者 应检查血液气体分析和血液酸碱度。

(五)疑为心脏疾患者 应作心电图或心电示波监护。

(六)疑为有机磷中毒者 应检查血胆碱脂酶活性。

七、X线检查

有助于寻找隐匿病因,如头颅X相可发现颅骨骨折,胸部X相可发现肺部肿瘤或炎症,腹部X相可发现肠梗阻征象等。

八、电子计算机断层扫描(CT检查)

对颅内、胸腔、腹腔内病变都有较高的诊断价值。在意识障碍的原因较难确定时,应考虑作CT检查,特别是头颅CT检查,对鉴别诊断帮助较大。

第七节 意识障碍和昏迷病人的鉴别诊断

据500例初诊为原因不明的昏迷病人而后确诊的统计,其中326例为中毒性或代谢性脑病,占65%;中枢神经系统病变166例,占33%;精神病8例,占2%。可见内科疾病引起的意识障碍或昏迷占2/3左右。

根据临床有无锥体束征,脑干反射正常与否以及头颅CT检查所见可以把意识障碍或昏迷病人分成下述三组。

一、脑干反射正常,无锥体束征组

(一)头颅CT能帮助诊断者 ①脑积水;②双侧硬膜下血肿;③头部外伤引起的对冲性硬膜外血肿或脑挫伤;④蛛网膜下腔出血;⑤脑萎缩。

(二)头颅CT不能帮助诊断者 ①药物或毒物中毒;②代谢性脑病(肺、肝、肾性脑病);③休克;④高血压脑病;⑤脑膜炎和脑炎;⑥癫痫;⑦精神病;⑧某些类型的蛛网膜下腔出血;⑨老年性痴呆;⑩海绵样脑病。

二、脑干反射正常,有锥体束征组

(一)头颅CT能帮助诊断者 ①脑出血;②脑梗死;③疱疹性病毒性脑炎;④硬膜下或硬膜外血肿;⑤颅内肿瘤;⑥脑脓肿;⑦多发性脑梗死(腔隙状态);⑧垂体卒中;⑨多发性硬化。

(二)头颅CT不能帮助诊断者 ①代谢性脑病伴不对称的体征者;②等密度的硬膜下血肿;③癫痫局灶性发作或发作后状态。

三、脑干反射异常,有或没有锥体束征组

(一)头颅CT能帮助诊断者 ①桥脑和中脑出血;②小脑出血、肿瘤或脓肿;③大脑半球肿物压迫双侧脑干;④脑干内肿瘤或脱髓鞘病。

(二)头颅CT不能帮助诊断者 ①椎-基底动脉血栓形成;②药物中毒;③外伤性脑干挫伤;④脑死亡。

第八节 意识障碍和昏迷病人的急诊处理

一、急诊处理的原则

尽力维持生命体征;必须避免各脏器的进一步损害;进行周密的检查来确定意识障碍的病因。

二、具体措施

(一)保持气道通畅以保证充足的氧气 应立即检查口腔、喉部和气管有无梗阻,并用吸引器吸走分泌物,用鼻管或面罩吸氧。必要时需插入气管套管,用麻醉机给氧,但气管套管最多只能维持72h,否则会造成喉头水肿。因此72h后要作气管切开术,用人工呼吸器维持呼吸。在抢救过程中,要经常作血液气体分析,一般氧分压至少高于10.67kPa(80mmHg),二氧化碳分压在4~4.67kPa(30~35mmHg)左右。

保证充足的氧气的重要性在于避免脑和心脏因缺氧而造成的进一步损害。

(二)维持循环血量 应立即输液以保证入量和给药途径。如血压下降,要及时给多巴胺和阿拉明类药物,平均血压应当维持在10.67kPa(80mmHg)或以上。

(三)给葡萄糖 在给葡萄糖之前一定要先取血查血糖和其他血液化学检查。葡萄糖以高渗为主,一方面可减轻脑水肿,另一方面可纠正低血糖状态。但对疑为高渗性非酮症糖尿病昏迷的病人,最好等血糖结果回报后再给葡萄糖。

(四)保持电解质、酸碱和渗透压平衡 这三种不平衡状态对脏器都会产生进一步损害,特别是对心和脑,因此必须根据化验结果予以纠正。

(五)脱水疗法 意识障碍和昏迷病人多伴有或继发脑水肿,脱水疗法很重要。目前最常用的是20%甘露醇,静脉快速滴注。合并有心功能不全的病人,也可用速尿。外伤引起的脑水肿,可酌情考虑短期静滴氟美松或氢化考的松。

(六)控制抽搐 不少代谢性脑病或中枢神经系统疾病都会引起抽搐发作,癫痫连续状态由于呼吸暂停而缺氧,会加重脑损害,因此必须及时处理。目前首选药物是安定,10~20mg静注,抽搐停止后再静滴苯妥英钠0.5~1g,剂量可在4~6h内重复应用。

(七)预防继发性感染 应勤翻身、勤擦澡,必偠时留置尿管,以预防吸入性肺炎、泌尿系感染和褥疮。

(八)治疗感染和控制高热 应作咽拭子、血、尿、伤口培养,选择广谱抗生素。高热会影响脑功能,可采用物理降温方法,如睡冰褥子、戴冰帽,或使用人工冬眠。

(九)控制兴奋状态 意识障碍病人有时会出现冲动伤人或自伤行为,此时应适当给予安定类药物或抗精神病药物,使病人安静,然后才能进行常规诊治。

(十)注意培养 除了静脉输液和葡萄糖外,能吞咽的可少量多次喂以易消化的食物。如吞咽困难或不能吞咽的,则可用鼻饲管鼻饲牛奶、豆浆或混合奶,也可喂食菜汤、肉汤等。维生素B族有营养神经的作用,应予以补充。鼻饲管应每周清洗、消毒一次。

(十一)促进脑细胞代谢 应用能量合剂,常用药物有三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C和大量维生素C等。

第二篇 内科急诊常见感染性疾病的诊断和治疗

第9章 细菌感染性疾病

有革兰阳性菌(G+)、革兰阴性菌(G-)、厌氧菌和其他细菌引起(不包括结核杆菌)的急性感染。

第一节 革兰阳性菌感染

常见的有葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌等的感染。

一、葡萄球菌

根据不同色素及生化反应又可分为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌,前者产生金黄色色素,凝固酶阳性,致病性强;后者产生柠檬色或白色色素,凝固酶阴性,一般不致病,偶尔成为条件致病菌。金葡菌可引起以下急性感染。

(一)皮肤软组织感染 如疖、痈、蜂窝织炎和淋巴管炎等。

1.疖肿病变范围较局限,痈及软组织感染范围较广,个别病人有高热,局部淋巴结肿大,常有糖尿病等原发病或免疫功能低下。

2.实验室检查 血象白细胞数(10~20×109/L),脓液培养阳性。

3.诊断 结合皮肤破损及局部表现诊断不太困难。

(二)食物中毒 金葡菌污染食物后,在适宜的温度和通风不良的环境下,特别是在米饭、面、奶制品和蛋肉类中,金葡菌繁殖生长,产生肠毒素。肠毒素对热抵抗力强,加热30min不能完全破坏,食后仍能致病。据调查估计进食少至100ng的肠毒素就能引起发病。

1.临床表现 潜伏期很短,一般为1/2~5h,多见在进污染食物后3h,起病急骤。主要症状有恶心、呕吐、上腹痛及腹泻,其中以呕吐最显著,腹泻为水样便或稀便。体温正常或稍高。多数患者在发病后数小时至1~2天症状消失,很快恢复。严重者可因剧烈呕吐、腹泻导致脱水和循环衰竭。

2.实验室检查 从污染食物中培养得金葡菌或检测肠毒素有助诊断。

3.诊断 诊断根据有进污染食物史,常有同食者集体发病,临床有急性胃肠炎史。和其他细菌性食物中毒不同,本病完全由肠毒素引起与细菌感染无关。病人无传染性,病愈后亦不产生明显的免疫力。

(三)肺部感染 金葡菌引起的急性肺部感染病情较重,多见于儿童或老年有慢性病患者,常伴有化脓性并发症,病死率较高,有时可因皮肤或软组织等处的感染,引起金葡菌败血症经血行播散到肺部发生肺炎。亦有起病就是金葡菌肺炎的。

1.临床表现 起病初如上感,有发热、咳嗽、头痛及全身酸痛,数日后突然寒战高热,咳嗽加重,咳脓痰或带血丝,常伴胸痛。严重病例可出现呼吸及循环衰竭,表现烦躁不安、气短、紫绀,常合并有脓胸或脓气胸。双肺有湿啰音,或胸腔积液的体征,少数患者可有充血或出血性皮疹。

2.实验室检查 血象白细胞升高,甚者可达(40~50)×109/L,并有中毒颗粒。痰、血或胸腔渗液培养有金葡菌。胸片早期有多数圆形片状阴影,病变进展快,短期内病变可呈峰窝状,并有空洞,常有脓胸或脓气胸发生。

3.诊断 根据病史,临床表现以及痰、血、脓液的培养和胸片的特殊变化(蜂窝状样囊泡及液气胸等)可以作出诊断。

(四)败血症 除金葡菌通过皮肤粘膜伤口或肺部等病灶侵入血循环而发生的急性全身性感染,一般均在机体抵抗力减退,或原发、继发的免疫功能低下时发生。病菌在血循环中可生长繁殖产生内、外毒素。

1.临床表现 常有原发病灶,如疖肿、伤口感染等,少数皮肤病变细小,未能引起注意,而表现似无病灶者。起病急骤,寒战高热,毒血症症状较明显,亦可有充血性或猩红热样皮疹,肝脾肿大和迁徒性化脓病灶。最严重的并发症之一是急性细菌性心内膜炎,常见于异常的心瓣膜。检查心脏可听到新出现的杂音,全身皮肤有瘀点,瘀斑和多个脏器发生感染性栓塞的症状,病情危重,病死率很高。

2.实验室检查 血象白细胞升高达(30~40)×109/L,有核左移和中毒颗粒。严重病例白细胞可以明显减低至(0.8~1.2)×109/L,因为金葡菌有杀白细胞毒素,能特异地溶解中性粒细胞和巨噬细胞膜。血培养常阳性(最好在用抗生素前采血),迁徒部位脓液培养和血培养相符。70年代开始测定金葡菌细胞壁磷壁酸抗体(teichoic acidantibody,TAA),阳性者或滴度升高有助于诊断心内膜炎及深部组织或器官的化脓性病灶。如TAA阴性或滴度下降有助于除外迁徒性病灶,反映治疗有效。

3.诊断 根据临床表现,关键是血培养阳性和有迁徒性化脓病灶。

(五)中毒性休克综合征(toxicshock syndrome,TSS) 是由噬菌体Ⅰ型金葡菌产生致病的毒素引起,为葡萄球菌肠毒素F(staphylococcal enterotoxin F,SEF)、致热性外毒素C(pyrogenicexotoxin C,PEC)。近来研究表明这两种毒素的活性和结构是相同的物质,1984年在一次TSS研究会上一致赞同用中毒性休克综合征毒素Ⅰ型(toxic shock syndrome toxin I,TSST-I)来命名。

TSS多见于年轻女性月经期,与经期用阴道栓有关。污染金葡菌的阴道栓,在经血和适宜的温度下繁殖,产生TSST-I。同时阴道栓可以引起粘膜干燥和上皮变化,有利于毒素吸收。非经期妇女、男人和儿童也可以通过伤口有血肿或纱条等填塞物有利于金葡菌繁殖,亦可引起TSS。本病金葡菌侵入血循环者罕见。最近研究发现大多数TSS患者产生抗体量微或缺乏,而大多数携带金葡菌者不发病,但血中出现抗TSST-I抗体。表现抗TSST-I抗体和临床发生TSS有因果关系。

1.临床表现 经期用阴道栓女性,经潜伏期1~2天,急发病,有畏寒、发热、全身肌肉痛、恶心、呕吐、及腹泻等。病程第2天就可出现全身充血性皮疹和低血压。严重病例很快出现多个脏器功能衰竭,表现紫绀,呼吸困难,氧分压低,尿少,尿素氮升高及神志昏迷。病情好转,于恢复期皮肤有大片脱皮。病死率5%~10%。

2.实验室检查 除血白细胞增高外,目前尚无特异的检测方法,可作阴道分泌物培养或取阴道栓作培养。有肺、肾、肝等脏器功能衰竭时可测血气及肝、肾功能。如出现出血倾向,血小板急骤下降,需作凝血酶原、3P试验、EDP纤维蛋白降解产物、优球蛋白溶解时间等检测来判断是否有DIC发生。

3.诊断 结合女性有用阻道栓史,加上以下5项标准:①高热;②全身充血性皮疹;③低血压;④多个脏器功能衰竭;⑤恢复期皮肤大片脱皮。

(六)金葡菌感染的治疗 加强支持疗法,对原发或迁徒性化脓病灶要及时切开引流,要积极输液、补充血容量,纠正休克,必要时可输血。有酸中毒时要用5%碳酸氢钠150~200ml/次,最好分次给,而不是一次给大量。如有低血钾或低血钠时要补充生理盐水及氯化钾。有糖尿病等原发病者需积极控制原发病,以改善机体的抵抗力。下面叙述有关抗生素的应用。

1.一般感染 如金葡菌引起的食物中毒主要是肠毒素,病程有自限性,输液及纠正电解质紊乱即可,不必用抗生素。疖肿在切开引流前后可口服TMPco 2片,2次/d,红霉素 0.375g,3次/d或利福平300mg,2~3次/d,空腹服。由于金葡菌产生青霉素酶,耐药菌株逐增多,青霉素G除个别对之敏感者应用外,目前已少用。临床皮肤软组织感染重者,可在口服上述三药之一,外加肌注庆大霉素8万u,2次/d(或根据血药浓度调整剂量),或肌注丁胺卡那0.2g,2次/d。病人可在门诊随访。

2.严重金葡菌感染 需于住院前在急诊室抽血培养后立即联合静脉应用抗生素。

(1)新青Ⅱ(苯甲异噁唑青霉素)或头孢噻吩(先锋Ⅰ号):4~8g/d,每6~8h静脉滴注,加上氨基糖甙类庆大霉素8万u,静脉注射,2~3次/d,或丁胺卡那0.2g,肌注,2次/d。

(2)对青霉素敏感的金葡菌(系少数院外感染的):可用青霉素G1200万~1800万u/d,分次静脉滴注,加庆大或丁胺卡那,剂量同前。

(3)头孢唑啉(先锋5号,Cefazolin)或头孢氰美唑(Cefmetazon):6~8g/d,分次静脉滴注,加庆大或丁胺卡那。

(4)红霉素1.2~1.8g/d和氯霉素1~2g/d,分次静脉缓滴,要将红、氯霉素溶在500ml液内滴注。对青霉素或头孢菌素过敏者可考虑用此方案。

(5)万古霉素1~2g/d,分次静脉滴注,或和庆大(丁胺卡那)联合用。万古和氨基糖甙类均对肾功能有损害,因此用药过程中要严密观察尿常规和肾功能。此方案用于对多种抗生素耐药金葡菌。

个别病人为减轻中毒症状可短期(2~3天)用少量氢化考的松或氟美松(前者100~200mg/d,后者5~10mg/d)。

二、溶血性链球菌和肺炎球菌

二者均为G(+)球菌,链球菌根据溶血能力可分甲型溶血性链球菌(又称草绿色链球菌),乙型溶血性链球菌和丙型链球菌。丙型不溶血。Lancefield根据抗原结构将乙型溶血性链球菌又分为A~T18个族,每个族又因表面抗原不同可分多个不同型,以A族对人致病的多,可引起扁桃体炎、猩红热、皮肤感染、肾小球肾炎及风湿热等。

肺炎球菌过去称肺炎双球菌,其外面的多糖荚膜层,可保护细菌免受机体吞噬细胞的吞噬和体液中一些杀菌因素的影响。因此,有荚膜的肺炎球菌有毒力和致病性,失去荚膜则毒力减低或丧失。肺炎球菌可引起肺炎,胸膜炎等。近年来由于抗生素的应用,典型的大叶肺炎已少见。

(一)急性扁桃体炎 是由溶血性链球菌引起的急性感染,亦可由肺炎球菌或葡萄球菌引起。发病以冬、春季多见,易感者为20岁以下的青年和儿童。由于病原菌种类多,故常可反覆发作。

1.临床表现 发冷、发热、咽痛、吞咽时加重,伴头痛、恶心、全身不适等。检查双侧扁桃体充血、肿大并有黄白色渗出物,有时在扁桃体表面融合成片易拭去。颈及颌下淋巴结常肿大,有压痛。恢复期有并发风湿热及肾炎的可能。

2.实验室检查 血白细胞增多,中性粒细胞也增高,尿中有少量蛋白及管型。咽拭子培养有溶血性链球菌。抗链球菌溶血素“O”在恢复期较急性期明显升高。

3.诊断 根据症状和体征诊断一般无困难,但需和咽白喉、传染性单核细胞增多症鉴别。前者起病缓,热度稍低,扁桃体及咽部假膜呈灰白色不易拭去,剥离时有出血,咽拭子涂片及培养有助区别。后者病因系EBV(Epstein-Barr virus)或CMV(巨细胞病毒),发热持续时间较长,全身淋巴结肿大,以颈及颌下为显著,咽部扁桃体充血肿大,咽痛显著,很少有脓性渗出物,对抗生素治疗无反应,周围血象有异型淋巴细胞增多,嗜异型凝集试验阳性。

(二)猩红热 一年四季均可发病,但以冬、春季较多。主要由呼吸道传播,儿童多见。链球菌侵入咽喉部或扁桃体引起局部炎症,亦可形成扁桃体周围脓肿。该菌产生的红斑毒素由局部进入血循环引起发热,全身症状及皮疹,亦可引起内脏间质的血管周围炎致心肌及肾出现炎变。有些病人在溶血性链球菌感染后2~3周,出现心、肾、关节滑膜处非化脓性炎症,临床出现急性肾小球肾炎、风湿热及多发关节炎,目前认为这是一种变态反应性疾病。

1.临床表现 一般经2~4天潜伏期,起病急,有发热、咽痛、头痛,24h后全身皮肤出现充血性皮疹,从颈面部开始延及上胸、四肢。典型的皮疹为充血的基础上有针头大小稍隆起的丘疹,扪之有细砂样感觉。皮肤皱折处皮疹密集形成帕氏线(Pastia线),口周皮肤苍白。出疹后2~3天,有草莓样舌,颈及颌下淋巴结肿大有压痛。约经3~4天皮疹出齐后开始退热。一周自先于面颈部皮肤脱屑,皮疹严重处有大片脱皮。

2.实验室检查 血白细胞及中性粒细胞增多,尿中有少量蛋白、红细胞及管型。咽拭子培养及涂片可见革兰阳性链球菌。

3.诊断 根据临床表现一般不太困难,有时需和风疹、麻疹及药物疹相鉴别。风疹耳后及枕部淋巴结肿大且血白细胞减少,临床症状相对较轻。麻疹出疹是第4天,为斑丘疹,疹间皮肤正常,有科波力克斑。而药物疹常有用药史,停药后皮疹好转。

(三)肺部感染 最常见的肺炎是由肺炎球菌引起的,该菌外面有一高分子多糖聚合体荚膜,有特异性及抗原性。荚膜保护细菌不被吞噬,又能促使细菌在体内繁殖致病。约30~70%的健康人鼻咽部带此菌。机体受病毒感染引起上感或受寒、疲劳、饥饿、酒后全身抵抗力减弱,使白细胞吞噬作用和免疫反应削弱,肺炎球菌乘机侵入肺泡导致发病。自青霉素等问世以来,典型的大叶肺炎已少见。

1.临床表现 起病急,常见寒战、高热、咳嗽、胸痛、咳血痰或铁锈色痰,体温呈弛张或稽留热,伴头痛、全身肌肉酸痛,呼吸急促。如病变范围广,可有缺氧发绀的表现,有时炎症在右下肺,涉及横膈,可表现右上腹痛。体检见口唇周围有单纯疱疹,肺部可发现局部叩浊,语颤增强,支气管呼吸音及湿啰音,偶有合并胸膜炎、胸腔积液的体征。

2.实验室检查 血白细胞及中性粒细胞显著增加,痰涂片革兰染色可见阳性球菌,痰或血培养阳性,有肺炎球菌。胸透或胸片可见肺野片状阴影或伴有胸腔积液。

3.诊断 结合临床表现及胸片等可以确诊为肺炎。但病原菌须经痰涂片或培养确立,因为不同菌引起的肺炎临床表现相似。

(四)化脓性脑膜炎 常见继发于肺炎、中耳炎及颅外伤,以肺炎球菌多见,亦有金葡菌、流感杆菌、脑膜炎球菌等引起。多数有败血症、细菌由原发病灶经血循环侵入脑膜,颅外伤时可由创伤或鼻咽部骨折处侵入脑膜。

1.临床表现 病情重笃,毒血症症状明显,寒战、高热外,头痛显著,伴恶心、喷射样呕吐,神志模糊或谵妄昏迷。体检有脑膜刺激征。为明确诊断需作腰椎穿刺,如临床头痛剧烈,估计颅内压很高时,为避免腰穿过程中出现脑疝,宜先用20%甘露醇250ml静注(30min内注完)脱水后再穿刺。

2.实验室检查 血白细胞和中性粒细胞升高明显,可有核左移及中毒性颗粒。脑脊液混浊,白细胞明显增多,以多核白细胞为主;脑脊液生化检查糖明显降低,氯化物稍低,蛋白增高;涂片可见白细胞内、外均有革兰阳性球菌,脑脊液培养可发现肺炎球菌。

3.诊断 主要根据病史及临床表现,脑脊液的各项检查有助于和病毒性、结核性脑膜炎相鉴别。

(五)败血症 不如金葡菌败血症多见,临床表现等均与之相似,仅血培养病原菌不同。

(六)溶血性链球菌和肺炎球菌感染的治疗 除了卧床休息和进行呼吸道隔离外,其对症治疗和葡萄球菌感染相似。有脓肿亦要切开引流;要输液,纠正酸中毒、电解质紊乱等;应给以吸氧;用湿化法帮助排痰等。抗生素治疗仍以青霉素G为治疗溶血性链球菌及肺炎球菌的首选,因为至今这两种菌的耐药菌株还不多。急性扁桃体炎和轻型猩红热,可用青霉素G80万u,肌注2~3次/d;如对青霉素过敏可改用口服红霉素0.9~1.2g/d,分次口服。重型猩红热,可用青霉素G400~800万u/d,分次静脉滴注(每100ml液体内加120万~240万u);如青霉素过敏可用红霉素1.2~1.5g/d,分次静脉滴注(每500ml液体内加0.3~0.6g)。败血症及化脓性脑膜炎等严重感染者可用下面方案:①青霉素G1200万~2400万u/d,分次静脉滴注。加链霉素0.5g,肌注,2次/d;或庆大8万u,肌注,2~3次/d;或丁胺卡那0.2g,肌注,2次/d。②如患者年老或肾功能稍差者,用青霉素G,剂量同上,加氯霉素1g/d,分次静脉滴注(500ml内加0.5g)。③如细菌药敏对青霉素G耐药,可用头孢噻吩或头孢唑啉4~6g/d,分次静脉滴注,并加用一种氨基糖甙类。④如对青霉素及头孢菌素均过敏,可用红霉素1.2~1.5g/d和氯霉素1~1.5g/d,分次静脉滴注。⑤重症脑膜炎患者白细胞低于1×109/L,而肾功能差者,可用青霉素G120万~240万u,每2h一次静脉滴注,目的维持血和脑脊液的有效药物浓度。⑥个别对上述各方案均无显效时,可考虑用头孢呋肟(Cefuroxime)1.5~3g/日,分次静脉滴注,必要时加用一种氨基糖甙类抗生素。

三、白喉杆菌

是革兰阳性杆菌,两端常见异染颗粒。白喉杆菌侵袭力较弱,但能产生强烈的外毒素,是致病的主要因素。病人和带菌者是传染源,主要通过飞沫传播,以冬、春季多见。解放后我国推广儿童进行百白破三联预防接种,白喉发病率已明显下降,仅见于少数未注射预防针的儿童。白喉杆菌在咽部粘膜层繁殖分泌外毒素,外毒素在局部组织引起炎症坏死,可在咽及扁桃体上形成假膜。吸收入体内的外毒素,可与细胞结合引起病变,其中以心肌、末梢神经和肾脏等处较显着。白喉外毒素和组织结合时间越长越牢固。

(一)临床表现 咽及喉白喉多见,潜伏期为1~4天,有发热、咽痛,全身症状轻,扁桃体红肿,其上有灰白色假膜,不易拭去,拭之易出血。喉白喉可引起喉部水肿,发生呼吸道梗阻,出现呼吸困难,严重时假膜可延伸入气管及支气管内。并发症有中毒性心肌炎,表现心率快,心音低钝,心扩大,血压下降或心力衰竭。亦有周围神经麻痹,表现在悬雍垂反射消失,吞咽时水等由鼻孔呛出。

(二)实验室检查 血白细胞在(10~20)×109/L,咽拭子涂片可找到白喉杆菌。

(三)诊断 对未接受过白喉预防接种者,有上述临床表现以灰白色假膜不易拭去及涂片找白喉杆菌有助诊断。但有些不典型、轻型或鼻白喉,有时诊断发生困难。

(四)治疗 除了卧床休息减少活动外,保持口腔卫生及呼吸道通畅,对发生喉梗阻者要及时作气管切开。由于白喉外毒素结合后不能被抗毒素中和,因此,要早期注射白喉抗毒素。抗毒素是由马血清制备的,用前必须作皮试阴性后方可使用,剂量2万~10万u。对中度白喉患者可用2万~4万u,肌注或静脉滴注。如大于2万u,可将之溶于200ml生理盐水缓慢点滴。严重白喉患者可用4万~10万u肌注或静滴,一次给完。如皮试阳性者需稀释后按脱敏法给之(稀释10倍分次皮下注射)。抗生素可用青霉素G80万u肌注者,如对青霉素过敏,可口服红霉素0.375g,3/d。疗程7~10天。

第二节 革兰阴性菌感染

常见有脑膜炎球菌,痢疾、伤寒、副伤寒、沙门、肉毒杆菌等,与医院内感染中常见的大肠、克雷白、变形、绿脓杆菌以及其他少见的军团病菌和淋球菌等。

(一)流行性脑脊液髓膜炎(简称流脑)本病的病原菌是脑膜炎球菌,呈肾形,常成对排列。人是唯一传染源,特别是鼻咽部带菌患者,通过飞沫传播,人群中带菌率高低和本病流行有密切关系。脑膜炎球菌进入鼻咽部后在局部繁殖,当人抵抗力降低时病原菌就侵入血液发生败血症,部分病菌入脑膜引起发病。

1.起病急骤,主要是寒战、高热、头痛、恶心、呕吐。体检有皮肤粘膜可见瘀点或瘀斑,及明显的脑膜刺激征。重症病人,病情凶险,除有抽搐、神志不清昏迷外,皮肤粘膜瘀斑融合成片,血压下降,多见死于脑疝或弥散性血管内凝血。

2.实验室检查 外周血白细胞及中性粒细胞明显升高,有核左移及中毒颗粒。脑脊液压力增高,白细胞增多,以多核为主,糖降低,蛋白明显增高。血及脑脊液培养可获脑膜炎球菌。但该菌对外界抵抗力弱,容易死亡,所以急诊腰穿后立即送脑脊液作培养,在作脑脊液常规检查的同时亦应涂片作革兰染色找细菌。目前已有血清学检测抗原的方法,如免疫荧光法、乳胶凝集法、血凝抑制法及酶联免疫吸附法等,还有检测血清中特异抗体的方法。但这些均不能取代细菌培养的结果。怀疑有DIC时要作血小板计数、3P试验、凝血酶原活动度FDP等测定。

3.诊断 主要根据临床表现及脑脊液的检查。需要和其他化脓性脑膜炎鉴别,关键是找到革兰阴性双球菌。

4.治疗

(1)一般治疗:退热镇痉及补充血容量等,颅内压高者要给以吸氧及用20%甘露醇脱水降颅内压。

(2)抗生素:磺胺嘧啶(SD)及青霉素G是首选,前者可口服。SD2g即刻,以后1g每4~6h一次。如效果不好可改用青霉素G120万~240万u,溶于100ml液内每2~4h静滴。对青霉素过敏者可用氯霉素1~1.5g/d,分次溶于500ml液内静滴。亦可联合应用氨基糖甙类(庆大或丁胺卡那),亦可用头孢唑啉4~6g/d,分次静滴或加用庆大等。

(3)有代谢性酸中毒时可用5%碳酸氢钠100~200ml/次。

(4)中毒症状严重者可短期少量用激素,氢化考的松100mg加入液中静滴,或氟美松2~5mg静脉注射。

(5)有DIC时酌情用肝素及输新鲜血。

(二)淋病是由革兰阴性淋球菌引起的一种性传染病,淋球菌不能穿透鳞状上皮,但对柱状上皮亲和力。在男性尿道、前列腺,女性前庭大腺、尿道、宫颈等处均易被感染。

(三)细菌性痢疾由痢疾杆菌引起,共分志贺、福氏、宋乃和鲍氏四群。国内以福氏痢疾杆菌多见,其次为宋乃。近年来由于大肠杆菌与痢疾杆菌之间通过噬菌体及质粒将耐药因子相互传递,痢疾杆菌抗药性日趋严重。痢疾终年均有发病,以夏、秋两季为多见。病人及肠道带菌者为传染源,通过进污染食物而感染。细菌进入胃肠道大部分被胃酸杀死,少数进入肠道,在机体防御功能低下时,痢疾杆菌在肠腔内繁殖,并侵入肠粘膜上皮而致病。痢疾杆菌有内毒素,经吸收入体内引起发冷、发热等毒血症症状;又能产生肠毒素,引起腹泻。

1.临床表现 潜伏期为数小时~2天,一般起病急,有发热、腹痛、恶心、呕吐。典型痢疾有里急后重、排脓血便。腹泻次数多量大者往往中毒症状轻,而无腹泻者症状较重,有时可合并感染性休克等。体检腹软,仅左下腹有轻压痛,肠鸣活跃;重症者有休克低血压,四肢湿冷,皮肤花斑,呼吸急促,唇发绀或神志不清等。

2.实验室检查 血白细胞和中性粒细胞明显升高,大便常规红、白细胞满视野,大便培养有痢疾杆菌。乙状结肠镜检查可见粘膜充血、水肿,有大量脓性渗出物及多个浅表小溃疡。

3.诊断 根据发病季节,有发热、腹痛、腹泻、里急后重和脓血便者不难诊断。需和阿米巴痢疾鉴别。另外在中毒性痢疾无腹泻时要注意和流行性乙型脑炎、脑型疟疾相鉴别。

4.治疗 轻型菌痢可以口服黄连素0.3g,3次/d,或TMPco2片,2次/d,疗程为7~10天。服药3天后效果不好可换其他抗生素。也可根据大便培养所得细菌的药敏试验来更换。近年来已广泛用氟哌酸0.2g,3次/d。

重症菌痢需输液,补充血容量,纠正电解质紊乱;抗生素应联合应用,并静脉给药,可选氨苄或氧哌嗪青霉素加上庆大或丁胺卡那,如对青霉素过敏可用氯霉素或头孢唑啉、头孢哌酮素加上一种氨基糖甙类。

(四)霍乱是由革兰阴性弧菌引起的,分古典霍乱弧菌和ELTor弧菌,以后者多见。病人和带菌者(健康者,潜伏期及恢复期病人)为传染源。本病主要通过污染水源传播,可引起暴发流行。近年来由于防疫措施和疫苗的应用,发病率已显著减少。但由于国际间交往频繁,仍有可能由国外再输入,因此仍需警惕。霍乱弧菌经口侵入人体,通过胃到达小肠,在碱性环境迅速繁殖,并产生大量肠毒素,肠毒素刺激肠壁上皮细胞的cAMP,使肠液分泌亢进导致腹泻。

1.临床表现 潜伏期1~3天,无症状的隐性感染占75%。典型病例可分三期①吐泻期:绝大多数病人急起病,有剧烈呕吐及腹泻,大便呈米泔水样,亦有呈洗肉水样。②脱水期:由于频繁的吐、泻短期内丢失大量水和电解质,病人表现口渴唇干,眼窝内陷,皮肤失去弹性,血压下降,尿少或尿闭。③恢复期:经积极输液及补电解质,病人吐、泻停止,症状逐渐消失而恢复正常;亦有在恢复期反出现发热等,历2~3天自行好转。并发症以肾功能衰弱较多见。

2.实验室检查 取大便作悬滴法检查,如见到快速运动的细菌,可被特异抗血清所抑制,一般在2~5min内即可作出诊断,但确诊仍需作便培养。周围血白细胞及血色素可因脱水血浓缩而升高。

3.诊断 除流行病史及临床表现外,大便悬滴试验和培养有助确诊。临床需和食物中毒、菌痢相鉴别。

4.治疗

(1)主要是输液及补充电解质。轻及中度病人可口服补液(每1000ml内含葡萄糖20g,NaCl3.5g,NaHCO32.5g和KCl 1.5g),少量多次服用,补液速度可根据吐泻丢失量来计算。严重者需内静脉导管补液,这类病人血管常不易找到,可经股静脉或锁骨下静脉插管输液,速度依病人脱水的情况而定,每分钟可输入50~100ml。至血压上升,脉搏有力再减慢速度。

(2)抗生素可口服四环素0.5g,4次/d,连用3天。亦可由静脉滴注1g/d,其他强力霉素或TMPco亦有效。

(3)由于我国目前本病已很少,一旦发现除积极治疗外,还需进行隔离及上报,目的是控制病的传播。

(五)伤寒与副伤寒由伤寒杆菌及副伤寒甲、乙、丙四种沙门菌所致的急性传染病。以伤寒杆菌发病率较高,副伤寒甲次之。伤寒与副伤寒的病理变化和临床症状很相似,难以鉴别,主要靠细菌培养及血清学来区别之。病人和带菌者是传染源。含伤寒杆菌的粪便污染水源或食物,可以造成流行。细菌经口进入人体,部分未被胃酸杀死者进入小肠,在肠粘膜和肠系膜淋巴结内生长繁殖。伤寒杆菌(或副伤寒杆菌)及其毒素经淋巴管侵入血循环,引起第一次短暂的菌血症,病人出现临床症状。其后细菌被肝、脾、骨髓、淋巴结内网状内皮细胞吞噬,并在其内繁殖后再次侵入血循环,造成第二次较长的菌血症。此时临床中毒症状加重,大量伤寒杆菌随胆汁排至小肠,又可再进入肠淋巴组织形成肝肠循环。肠壁淋巴组织病变加重,可发生溃疡、出血及穿孔等并发症。

1.临床表现 潜伏期7~14天,症状可分四期①初期:起病缓慢,主要有发热、头痛、乏力、体温逐渐升高,可见玫瑰疹,脾大和相对缓脉。②极期:在发病第2周体温呈稽留热或弛张热,有神志淡漠、听力减退、嗜睡或谵妄,检查舌苔厚腻、腹胀、肝脾肿大,和相对缓脉。③缓解期:为病程第3~4周,少数中毒症状重,继续高热,出现肠出血或肠穿孔。大部分患者体温逐渐下降,症状好转。④恢复期:体温正常,出汗多,食欲亦渐好转。目前我国伤寒常不典型,临床表现中毒症状轻,相对缓脉和玫瑰疹亦少见,可能和病初期用抗生素有关。伤寒有复发和再燃,复发是指体温恢复正常后,潜伏在体内的伤寒杆菌,再次繁殖而发病。复发的原因不太清楚,可能与机体免疫功能不正常有关。再燃是指体温下降但未达正常而又上升者。伤寒还可引起中毒性心肌炎、中毒性肝炎或脱髓鞘脑病、免疫复合性肾炎等。

2.实验室检查 血白细胞正常或降低,嗜酸粒细胞减少或消失,尿有少许蛋白及管型。血培养在第1周末阳性率最高,最好在用抗生素前取血送培养,尿及粪的培养以病程第3~4周阳性机会多。血肥达反应菌体“O”抗体≥1:160(微滴法)有诊断意义;鞭毛“H”抗体滴度可受过去感染过伤寒或注射过预防接种等影响,仅供参考。

3.诊断 典型的伤寒诊断不难,但对一些不典型或轻型伤寒有时需依赖血清学及血培养结果帮助诊断。

4.治疗 除了一般支持疗法包括降温、镇痉和输液外,抗生素方面首选仍为氯霉素1~1.5g/d,分次静脉滴注,体温正常后减量,疗程10天左右。如白细胞过低的病人可选用氨苄青霉素4~6g/d,分次静脉滴注。亦可口服TMPco及氨基糖甙类如庆大或丁胺卡那肌注,其他的氮《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (117)脒青霉素0.4g,3次/d口服,氟哌酸0.2~0.4g,3次/d口服。带菌者可用口服TMPco,羟氨苄青霉素或氟哌酸等治疗之。

5.预防 病人的粪便要用20%漂白粉消毒处理后再倒入化粪池。接触病人后要注意双手的消毒,可在0.2%过氧乙酸中浸泡1min。对从事饮食行业人员要定期作粪便培养,以早期检出带菌者。对外出旅行或去有伤寒发病的疫区,最好接种疫苗3次(0.5,1.0,1.0ml皮下),每次间隔7~10天,以后每隔2~3年加强一次。

(六)沙门菌感染是指非伤寒杆菌的沙门菌感染,如鼠伤寒沙门菌、肠炎杆菌和猪霍乱杆菌等。主要传染源是家畜、家禽及鼠,也存在在蛋类。由于沙门菌在含盐量高达10%~15%的肉类中仍能生存数月之久,故进食腌制的污染肉类也能得病。此外,水源污染可造成流行。共进同一污染食物并非都发病,取决于机体情况,免疫力差的,感染量多的易发病。沙门菌在食物中繁殖产生大量内毒素是致病的重要条件。

1.临床表现 分两个类型

(1)急性胃肠炎型:潜伏期可短至进食后数小时,亦称食物中毒型。起病急,有发冷、发热、头痛、全身酸痛、呕吐、腹泻。大便次数多为水样便,有时出现脱水及电解质紊乱,轻的病例病程2~4天,重者可持续1周以上。

(2)伤寒型:潜伏期长同伤寒,其他发热、腹胀、肝脾肿大、相对缓脉和白细胞低等均类似伤寒。

2.实验室检查 血白细胞低,血、便、呕吐物细菌培养可发现沙门菌。

3.诊断 要注意和其他食物中毒,伤寒、副伤寒相鉴别,关键是本病有进污染食物史,或有多数人发病的流行病史。

4.治疗 急性胃肠炎型予输液纠正电解质紊乱,可以口服TMPco,羟氨苄青霉素,氟哌酸或氟啶酸,稍重可给以氨苄青霉素4~6g/d,分次静脉滴注,亦可用氯霉素等。

5.伤寒型治疗同伤寒。

(七)军团菌病(Legionella)由嗜肺军团杆菌引起。1976年美国退伍军人组织在费城旅馆召开第58届年会,与会者中暴发了一次肺炎流行,共149人发病,与该旅馆有过接触的人员中同一时间内有72人发病,221例中死亡34例。经6个月的调查研究证实,此次流行是该旅馆的冷却塔水源有关,从水中分离出大量革兰阴性杆菌,细菌通过空调浮游在大厅的气流中,易感者吸入而患病。该菌被命名为嗜肺军团菌,至今已知有12个血清型。庞提亚克(Pontiac)热是1968年7~8月,在密执安州庞提亚克市卫生暑办公楼内发生一次不明原因的病,累及144人,特点是发热、头痛、肌肉痛、腹泻及呕吐,无死亡,以后称之为庞提阿克热。这次流行收集的血清经回顾性检测发现嗜肺军团病菌抗体滴度升高,从而证明军团病和庞提阿克热是同种病原所致的两种不同临床表现,统称之谓军团病杆菌感染。

1.临床表现 庞提阿克热潜伏期为1~2天,有发热、头痛、肌痛、腹泻及呕吐等。军团病菌肺炎潜伏期为2~10天,有发热、气短、呼吸困难、咳嗽,肺部有湿啰音,胸片肺有实变。有时很像流感、胃肠炎或脑膜脑炎等。个别严重者可有休克、昏迷。

2.实验室检查 血白细胞正常或升高,分类以中性粒细胞为主。尿中可有少量蛋白质和红细胞。血清间接荧光抗体的检测恢复期较病初期抗体滴度增加≥4倍,亦有用酶免疫吸附法检测抗体。亦可从痰涂片用直接荧光检查抗原,或从气管吸出物培养分离出军团病菌。

3.诊断 临床诊断比较困难,因仅靠临床表现难以与其他病原菌所引起的肺部感染相区别,而庞提阿克热又颇像流感。因此确诊必须有血清学或病原学的分离才行。

4.治疗 军团病杆菌大多可产生β-内酰胺酶,对青霉素及头孢菌素类效果差,最好首选红霉素1.2~1.8g/d,分次静脉滴注。或口服利福平450~600mg/d。亦有用庆大霉素者。

(八)肉毒杆菌中毒肉毒杆菌是一种厌氧的革兰阴性杆菌,生存在自然界的土壤中或家畜的粪便中,共分7型(A,B,C,D,E,F,G)。我国以A型和B型为主,多见于新疆、西藏和青海地区。致病主要是其外毒素。在污染的腊肠、罐头、腌鱼中,细菌在厌氧环境中繁殖,产生大量外毒素。外毒素毒力强,1μg就能使人致死。进食后外毒素不能被胃酸和消化酶破坏,经肠粘膜吸收入血,进入神经系统,主要作用于横纹肌的神经肌肉连接处。阻滞神经的传导,而出现症状。少数可由伤口污染肉毒杆菌引起发病。

1.临床表现 潜伏期18~36h,长者8~14天。和进入毒素量成反比。典型的症状是头痛、乏力、头晕、视力障碍。发病1~2天内出现神经系统瘫痪现象,首先出现眼睑瘫痪,视力模糊,也有眼睑下垂,吞咽困难,饮水呛咳等。个别有胃肠炎症状,表现有恶心、呕吐和腹泻。

2.实验室检查 病人呕吐物或粪便在厌氧的条件下培养分离出肉毒杆菌,亦可从呕吐物、污染的食物或伤口分泌物中检测毒素。

3.诊断 根据集体或一家同食污染食物均发病,有视力障碍,个别有呼吸肌麻痹,以及实验室检查可作出诊断。需与其他食物中毒、神经系统疾病相鉴别。由于伤口感染引起的应与破伤风等区别之。

4.治疗 用特异的抗毒素,A型、B型或E型,各型分别注射4万~10万u,在皮试阴性后肌肉和静脉各用一半,必要时6h后可再重复1次。

对进食不久者应用5%碳酸氢钠或1:4000高锰酸钾洗胃,因为外毒素在碱性溶液中易被破坏,在氧化剂作用下毒力减弱。亦可用硫酸镁等导泻。

对有呼吸困难,咽喉或呼吸肌麻痹者不可考虑气管切开术,可用盐酸胍促进瘫痪神经的恢复。

(九)革兰阴性杆菌败血症以大肠、克雷白、变形和绿脓杆菌多见,常发生在机体免疫功能低下的、住院日期长的患者,在医院内感染中病死率较高。美国每年平均有4千万人住院,院内感染占5%~10%,平均200万~400万病人。住院前无感染,亦非潜伏期,住院后48h后发生了感染,称之为医院内感染。如从一个医院转至另一医院,则以两者住院时间相加,超过48h计算。院内感染的发生直接和住院日期有关,住院时间长发病率高。不管控制院内感染措施如何严格,感染仍有发生,因为有些细菌是内在的,特别是有原发病和免疫功能低下者。患者胃酸pH升高,可使咽喉部菌落数增加,后者又和肺炎的发生有密切关系;肠壁通透性的改变,使肠腔内细菌进入腹腔造成腹膜炎;保留导尿管引起的泌尿道感染等,上述各种感染进一步发展均可导致败血症或感染性休克。国内方国楝等报告,院内感染败血症占2/3、由院外感染的占1/3。院内感染败血症的病原菌,1/3为革兰阳性球菌,2/3为革兰阴性杆菌,且可有复合菌种。院内感染常需联合应用抗生素。病死率院内感染明显高于院外感染。

1.临床表现和实验室检查 常以发冷发热为主要症状,肺炎患者可伴有咳嗽、咳痰、呼吸困难等,体检双肺有散在细湿啰音,胸片有小片或大片状阴影,血白细胞从轻度到显著升高,危重病人有时血白细胞正常或偏低。国外过去院内感染中泌尿道感染占首位,约30~40%,手术切口感染占20%,败血症5%,肺部感染和其他各15%。但自从导尿改成封闭式保留导尿,泌尿道感染发生率有所下降,肺部感染在ICU等病区有上升趋向。

(1)泌尿道感染 常有保留导尿管史,导尿管留置的时间愈长,发生感染的机会愈多。主要症状除发热外可有尿频、尿急、尿痛及尿混浊或脓尿、腰痛等。尿常规检查见满视野白细胞,周围血白细胞亦明显升高,尿培养有大肠、克雷白或变形杆菌。

(2)腹膜炎 多数在血白蛋白低、有腹水的病人,不一定有腹痛、腹肌紧张,因为腹水多时腹膜刺激症状可以不明显。应作诊断性腹腔穿刺,腹水常为渗出液,腹水中白细胞在0.5×109/L以上,多核为主。腹水培养有大肠杆菌生长。

(3)败血症 可以在肺炎、泌尿道感染,腹膜炎的基础上发生,亦可以突发寒战高热起病。体检见唇及指甲发绀,呼吸困难,神志模糊或昏迷,严重者出现尿少,血压下降,心率加快,皮肤花斑或有瘀点、瘀斑。合并DIC后,最初为高凝状态,以后出血不止呈低凝状态。化验检查周围血白细胞升高,血培养阳性。严重者白细胞下降明显,血气分析PO2降低,有呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒。合并DIC时,血小板进行性下降,继而凝血时间延长,凝血酶原活性低,3P试验阳性,纤维蛋白降解产物升高等。

2.诊断 肺炎、泌尿道感染及腹膜炎的诊断常比较明确,惟败血症有时与活动性结核病、恶性肿瘤、淋巴瘤、结缔组织病等较难鉴别,尤其是从外院转来的发热待查患者。必须在用抗生素前多次抽血送细菌培养,有助诊断。

3.治疗 在尚未有病原学结果报告时,对泌尿道感染和腹膜炎可按革兰阴性杆菌联合使用抗生素,但对肺炎及败血症者则所用两种抗生素需兼顾革兰阴性及革兰阳性菌。

(1)兼顾革兰阴性及革兰阳性菌的抗生素使用方案:①氨苄青霉素或头孢唑啉4g/d,加氨基糖甙类如庆大霉素16万~24万u/d,或丁胺卡那霉素0.4~0.8g/d,分次静脉滴注。②氧哌嗪青霉素4~8g/d,加氨基糖甙类,分次静脉滴注。③红霉素1.2~1.5g/d,加氯霉素1~1.5g/d,分次静滴。④青霉素G800万~1200万u/d,单独应用,或与氯霉素、氨基糖甙类合用,可根据肾功能及血象情况决定之。以上各方案可酌情选择。

(2)培养结果为金葡菌时抗生素使用方案:①新青Ⅱ8~12g/d,或头孢噻吩,或头孢唑啉4~6g/d,加氨基糖甙类。②对青霉素过敏者可用红霉素加氨基糖甙类。若肾功能差者可用红霉素加氯霉素。③头孢美唑(Cefmetazole)4~6g/d,加氨基糖甙类。④对耐药金葡菌可用万古霉素1~1.5g/日,亦可加氨基糖甙类,但要注意对肾的毒性。

(3)培养结果为革兰阴性杆菌时抗生素使用方案:①氨苄青霉素加氨基糖甙类。②氧哌嗪青霉素加氨基糖甙类。③对青霉素过敏而头孢菌素不过敏的可用第三代头孢菌素,如头孢哌酮、头孢氨噻肟、菌必治等,头孢哌酮不耐酶细菌容易对之产生耐药性。④氯霉素加氨基糖甙类。⑤严重革兰阴性杆菌败血症可用头孢噻甲酸肟2~4g/d,加氨基糖甙类。

(4)培养为绿脓杆菌时抗生素使用方案:①头孢磺吡苄4~6g/d,或氧哌嗪青霉素6~8g/d,加氨基糖甙类。②严重的绿脓杆菌败血症,可用头孢噻甲酸肟(ceftazidime)2~4g/d,加上氨基糖甙类。

β内酰胺类抗生素可将1~2g溶于100ml5%葡萄糖液内静脉滴注,每6~8h一次;氨基糖甙素可以静脉注射或由小壶内注射;红霉素、氯霉素及万古霉素均需溶在500~1000ml液内缓慢滴注。初次用药临床症状好转,停药后复发者可改用另一方案或取原方案但加大剂量。对败血症患者开始用药时剂量宜稍大,待体温下降后可再减量。必需以24h分次给药的方式,不可每日三次给,应每隔6~8h一次。严重感染患者抗生素应在退热后再用5~7天。

(十)无芽胞厌氧菌常见有拟杆菌、消化球菌、消化链球菌、产气荚膜杆菌。正常人口腔、肠道、阴道有拟杆菌、梭形杆菌和厌氧链球菌,口腔唾液中厌氧菌约108/ml,需氧菌约107/ml。肠道内近年来发现96%~99%为厌氧菌,需氧菌只有1%~4%,如以脆弱拟杆菌和大肠杆菌相比为1000:1。健康妇女阴道和宫颈培养70%有厌氧菌。厌氧菌感染的首要条件是缺氧,如混合感染先由兼性厌氧菌使组织坏死,局部缺血为专性厌氧菌感染发展创造条件。

1.脑脓肿 以拟杆菌多见,可由败血症或中耳、鼻窦、脑外伤手术引起。

(1)临床表现和实验室检查:发冷、发热、头痛、呕吐甚至昏迷,有颅内感染和占位性病变的症状。体检可以有脑膜刺激征。化验周围血白细胞升高;脑脊液中白细胞正常或轻度升高,蛋白质升高明显,颅内压高;脑超声中线移位;CT可见脑脓肿。

(2)诊断:有时很困难,应与脑膜炎、颅内肿瘤相鉴别,必要时需开颅抽脓明确诊断。

2.肺脓肿 起病慢,大多有吸入性肺炎史,以消化球菌或消化链球菌多见。

(1)临床表现及实验室检查:咳嗽,咳痰量多,且有恶臭。胸片可见大片阴影,其中有透亮区或液平。痰培养有时可帮助发现病原菌。

(2)诊断:根据病史及胸片,诊断可以成立。但是否系厌氧菌还是厌氧和需氧菌混合感染,需根据痰的恶臭和痰培养结果。

3.腹腔感染或盆腔感染 多数由拟杆菌、产气荚膜杆菌或消化链球菌引起,常是多种细菌混合感染。

(1)临床表现:发热、腹痛,可有腹膜炎的体征,亦可有肝脓肿、胆道感染、盆腔脓肿或附件炎的临床症状,严重者合并有败血症。

(2)实验室检查:周围血白细胞升高,腹腔、盆腔或肝脓肿抽出脓液培养常为复合菌,血培养和脓培养细菌一致。

(3)诊断:根据临床表现、抽出的脓液恶臭和盆腔检查可以明确诊断。有时血及脓培养阴性,因为抽出脓液在送验的途中已与氧接触,不易培养。最好是在床边抽出脓液立即注入培养瓶或培养皿,放入厌氧的容器内,以提高培养阳性率。

4. 难辨芽孢杆菌肠炎 由于住院后广谱抗生素的使用,肠道内各种敏感菌被杀灭,剩下不敏感的难辨芽孢杆菌得以生长繁殖并释放毒素,可造成严重的假膜性肠炎。因感染性疾病在用抗生素过程中出现腹泻,大便次数很多。涂片见菌群失调,大便培养及细胞毒试验有助诊断。

5.厌氧菌感染的治疗

(1)如有脓肿首先应引流,可穿刺抽液或手术切开引流。

(2)抗生素:青霉素G对消化球菌及消化链球菌均敏感,腹腔、盆腔或败血症考虑有混合感染者,可用氧哌嗪青霉素4~6g/d,加氨基糖甙类。如单纯厌氧菌感染可用氯霉素1~2g/d,加灭滴灵口服0.4g,3~4次/d,或静脉滴注灭滴灵0.5~1g/d,静滴。

第11章 真菌病

一、念珠菌病

多见由白色念珠菌引起,也有侵犯内脏或导致败血症的。常发生在机体抵抗力下降时,如恶性肿瘤、白血病、糖尿病或用大量广谱抗生素、激素和免疫抑制剂后引起的感染。

(一)临床表现 局部的口腔粘膜、舌、咽部有白色膜状物质,拭去可见基底部为充血糜烂面,阴道粘膜亦可有同样表现,但瘙痒显着。系统性念珠菌感染,包括肺部、胃肠道及败血症,临床可有高热、咳嗽、中上腹痛或不适。

(二)实验室检查 血白细胞中度升高,粘膜白色膜状物涂片找到芽孢及菌丝。系统性念珠菌感需有血、胃镜活检、痰或支气管灌洗液培养阳性才能诊断。

(三)诊断 粘膜白色念珠菌结合临床和涂片检查就可诊断,深部念珠菌必须有培养或活检证实。

二、隐球菌病

最多侵犯脑膜及脑,亦可侵犯肺。在急诊室常见的是隐球菌脑膜炎。

(一)临床表现 起病缓慢,有发热,头痛较剧烈,有恶心、呕吐,颈强直等脑膜刺激征。个别有谵妄、昏迷、视力减退、视乳头水肿等,症状与结核性脑膜炎相似。

(二)实验室检查 周围血白细胞升高,脑脊液压力明显升高,常规生化检查和结脑相仿,但墨汁染色可找到隐球菌芽孢,亦可用乳胶凝等法或ELISA法测血清抗体。

(三)诊断 根据脑膜炎的临床表现,在一机体抵抗力差或继发免疫功能低下患者,脑脊液找到隐球菌就可确诊。必要时可测血清抗体。

三、真菌病的治疗

(一)白色念珠菌引起的口腔粘膜感染(鹅口疮)可用制霉菌素100万u研成粉末,加甘油少许调成糊状,涂在口腔粘膜上。全身性白色念珠菌感染可用米康唑200~600mg静脉滴注,每8h一次,亦可用两性霉素B。

(二)隐球菌脑膜炎 由于脑病引起的病死率很高,降颅压就很重要,个别病人在作诊断性腰椎穿刺前最好先用20%甘露醇250ml0.5h内静滴完毕;颅压高的患者可每隔4~6h用一次甘露醇,亦可加用速尿肌内注射,加强减低颅内压。两性霉素B因为静脉滴注有高热等反应,因此宜由小量1mg/d开始,逐渐增至30~40mg/d。用药过程中如反应大,可再减量,但总量一般要2~3g。为减轻药物反应,最初可加氟美松2~5mg。用药过程中宜注意心、肾、肝功能的变化,用药时间长还可出现低钾等。侧脑室内或鞘内用药首次剂量0.05~0.1mg两性霉素B,最高剂量在0.5mg左右,加氟美松1~2mg,一般每周2次或1次。北京协和医院使用两性霉素B同时常合用5氟胞嘧啶6~8g/d,分次口服。

第12章 原虫病

一、疟疾

常见有间日疟和恶性疟,三日疟和卵形疟,后者数量很少。主要通过感染蚊虫的叮咬,在疟疾流行区有通过输血传播的,疟疾一般认为带虫免疫,具有株的特异性,抗体有一定的保护力,但作用不强。

(一)临床表现

1.间日疟 典型的发作为每48h一个周期,所以是隔天发热一次,如有双重间日疟感染也可天天发热。可分寒战、发热及多汗三期,寒战期时全身颤抖,面色苍白,唇指发绀,盖棉被也感不暖;历2h开始发热,体温可达40~41℃,面红,口渴,气短,心跳快,病重者可有抽搐、昏迷;经4~6h体温急剧自动下降,大汗淋漓,症状缓解,自觉舒服,乏力入睡。两次发热间歇期完全正常,如不经治疗,第一周症状较重,以后逐渐减轻,经6~8周的反覆发作多自行缓解。体检可有黄疸,贫血,肝、脾肿大。

2.恶性疟 发热的周期不规则,症状多种多样,可有黄疸合并肝功能不正常,而误诊肝炎;亦可有严重溶血,黄疸,尿呈酱油色,有颗粒管型,血尿素氮升高,发生黑尿热。严重的恶性疟常表现为脑型疟,可有抽搐,昏迷,脑膜刺激症状,病死率较高,体检亦有贫血,黄疸,肝、脾肿大等。

(二)实验室检查 血白细胞偏低,涂片可见在红细胞中的疟原虫滋养体。

(三)诊断 根据去过疟疾流行区,有典型的发冷、发热、出汗症状,肝、脾肿大,白细胞低,血涂片有疟原虫滋养体,可以诊断。恶性疟需要和肝炎、脑炎等鉴别,黑尿热除了上述症状外,常有用抗疟药物治疗史,有助诊断。

(四)治疗

1.抗疟药物 ①奎宁由于毒性大现已少用,仅用在耐药的恶性疟。②氯喹对疟原虫红外期无效,剂量0.5~1.0g即刻口服,后0.5g/d,共3天,总量2~2.5g.对心脏病患者慎用,因有引起传导阻滞的副作用。③伯氨喹对疟原虫红外期有较强杀灭作用,剂量4片/d,连续服4天,每片13.2mg(相当基质7.5mg)。④百乐君对恶性疟早期红外期有强的杀灭作用,因易产生抗药性,现已少用。⑤甲氧苄胺嘧啶(Trimethoprim,TMP)与磺胺药合用可增加疗效,剂量每天1g,连服两周。⑥甲氟喹(Mefluguine)结构和作用与奎宁相似,对耐氯喹的恶性疟或抗乙胺嘧啶者均有效。作抑制性治疗和预防用,剂量为每周180mg,或每两周360mg。长期服用本药的副作用有待观察。⑦乙胺嘧啶对血中疟原虫的无性阶段有强杀灭作用,对配子母体及红外期无作用。主要用在预防,1次50mg,每两周一次。和伯氨喹合用于抗复发效果更好。⑧青蒿素(Arteannium)由中药青蒿提取,对间日疟、恶性疟的高热症状能迅速改善,尤其对耐氯喹的恶性疟。剂量为水或油混悬剂200~300mg/d,一次肌注,连续3天;或口服青蒿浸膏片5~6片/次,每天两次,共3天。每片相当于原生物2~2.4g。⑨蒿甲醚(即B-甲基二氢青蒿素)抗疟活性比青蒿素强10~20倍,为一高效、速效的疟原虫红细胞外杀灭剂。对恶性疟配子体无效,如与伯氨喹合用可进一步降低复发率,副作用亦小。参考剂量为油剂100mg/ml,第1~2天200mg肌注,第3~4天各肌注100mg,总量600mg。

2.其他治疗 高热要用物理降温,吸氧;出汗过多要进行输液及补充电解质;贫血严重时少量多次输血;有脑水肿颅内压升高时要用甘露醇脱水;肾功能衰竭时可考虑血液透析;对病情严重病例可用氢化考的松或氟美松。

二、阿米巴病

常见者为溶组织阿米巴引起的阿米巴肠道感染和阿米巴肝脓肿。急性阿米巴肠道感染,粪便中排出大量滋养体,在外界环境中滋养体很快死亡,因此在传播方面意义不大。但慢性或无症状患者,粪便中排出阿米巴包囊,是本病重要的传染源,尤其是无症状的阿米巴包囊携带者。通过污染的手、苍蝇、蟑螂将包囊带至食品,经口感染而患病。水源或蔬菜被人粪污染后,可引起局部流行。包囊被吞食后,通过胃和小肠到达回肠末段,因该处氧压低,呈碱性反应,有利阿米巴生长,包囊脱囊而出,增殖成滋养体。滋养体在肠壁繁殖,破坏局部组织,形成肠壁损伤而发病。好发部位依次为盲肠、升结肠、直肠和乙状结肠。滋养体随宿主肠内容物下移过程中,特别是慢性阿米巴肠道感染,肠壁增厚,加上宿主抵抗力强时,滋养体变小,在肠腔内形成包囊,随粪便排出体外。包囊有保护性外壁,对外界环境抵抗力强,在一般温度中能生存2~4周,在冰冻情况下能生活数天。肠道阿米巴随门静脉进入肝,导致肝组织坏死,形成肝脓肿。

(一)临床表现

1.阿米巴肠炎 急性期起病缓慢,可有发热,腹痛,腹泻,里急后重,有脓血便或典型的果酱样大便。慢性期通常为急性期未经彻底治疗的延续。有时表现有低热、大便次数多、腹胀等不适,久病后有消瘦、营养不良。

2.阿米巴肝脓肿 不规则发热,盗汗,肝区痛,亦有因肝右叶脓肿刺激膈肌而表现右肩痛,常伴有消瘦、贫血、营养不良。肝肿大有压痛,肝区叩痛明显,右下胸壁有水肿,肋间隙有触痛。有时肝脓肿穿破膈肌进入肺,病人突然咳出大量巧克力样脓痰。

(二)实验室检查 急性期血白细胞升高,慢性期白细胞计数多正常,但有贫血、血沉快。胸透右膈肌抬高?

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3.合并细菌性感染 肠道主要是革兰阴性杆菌及厌氧菌,阿米巴脓肿常有混合感染,可根据脓液培养所得细菌及其药敏反应来选用适当抗生素,一般可用氨基苄或氧哌嗪青霉素。

4.其他 除注意休息外,还要加强营养,如贫血、营养不良可少量输血等。

三、卡氏肺囊虫肺炎(pneumocystic cariniipneumonia,PCP)

是AIDS病患者最常见的肺部并发症,亦可发生在免疫功能低下婴幼儿,或因应用免疫抑制剂治疗的癌症或肾移植患者。卡氏肺囊虫是一种低毒力的条件致病性原虫。对其生活史尚未完全阐明,该原虫有包囊及滋养体两种形态。一般认为小滋养体为单核薄壁细胞,在肺泡腔内体积逐渐增大,以后胞壁增厚,细胞分裂成两个子包囊。成熟的包囊中常含多个虫体,包囊囊壁破裂虫体进入肺泡腔又形成活动的薄壁滋养体。

(一)临床表现 起病缓慢,持续低热,以后呼吸道症状逐渐明显,有干咳无痰,胸痛,呼吸急促,进行性呼吸困难。体检有唇指发绀,气短,肺部可闻及散在湿啰音。

(二)实验室检查 胸片呈弥漫性网状或结节状间质性浸润阴影,纤维支气管镜活检可见肺间质有单核细胞、浆细胞浸润,肺泡腔内可见大量泡沫样细胞,乌洛托品银染色可见肺泡腔及泡壁有大量卡氏肺囊虫包囊。

(三)诊断 要与其他病原菌引起的肺炎相鉴别,本病确诊有赖于找到卡氏肺囊虫包囊或滋养体。

(四)治疗 可用戊烷脒(Pentamidine)肌注,4mg/(kg·d),疗程12~14天。静注副作用较大,最近发现TMPco(SMZ400mg+TMP80mg)对本病有较好疗效,可口服TMPco3片,4次/d,一疗程14天,治愈率可达70~80%,副作用较轻。亦有用戊烷脒气溶胶吸入预防复发。

第13章 立克次体病

流行性斑疹伤寒由普氏立克次体引起,主要通过体虱传播。常由于水灾、饥荒及战争等原因造成流行。近年来由于人民生活改善,医疗防疫措施加强,以及爱国卫生运动的开展,本病已基本控制。患者为传染源,最近又有人提出某些家畜可能是流行性斑疹伤寒立克次体的贮存宿主,这个论点还有待进一步调查研究。体虱为本病的媒介,当患者体温升高时虱子迅速离开寻找新的宿主。立克次体只在虱子胃肠粘膜中繁殖而不侵犯唾液腺及生殖腺,因此立克次体不能经卵传给后代,亦不会在虱子叮咬时随唾液传播。立克次体在胃肠粘膜中繁殖,使粘膜细胞破裂,大量立克次体随粪便排出,虱粪或虱子被挤压碎后,立克次体可经皮肤伤口侵入人体,亦可经眼结膜或随尘土由呼吸道进入,引起传染。

(一)临床表现 潜伏期为12~14天,以冬、春季虱子孳生季节时发病最多。①发热期:常突起高热,于第3~4天达高峰,有腰背及四肢肌肉痠痛,以腓肠肌为甚。有时出现相对缓脉,颇似伤寒。第1周内多数病人有脾肿大。②出疹期:发病第4~6天,先由腋下及两胁出现皮疹,逐渐延及胸、腹、背及四肢皮肤。开始为充血性,至最盛时可见充血性皮疹下面夹杂出血性皮疹。随皮疹的出现病情加重,可有谵妄,嗜唾或昏迷,严重者出现脑膜刺激征或循环衰竭。约经4~5天,至体温下降前2~3天,皮疹转为黄棕色斑,热退后逐渐消退,少数有小片脱屑或色素沉着。③恢复期:在病程第2周末,如无其他并发症,体温逐渐下降,神志恢复,临床症状减轻。本病恢复期较长,常需1~2周,痊愈后有较长期的免疫力。

(二)实验室检查 血白细胞稍偏高,有轻度贫血。有蛋白尿,镜检有红、白细胞及颗粒管型。血清学外斐反应阳性,滴度≥1:80;如有双份血清,在恢复期病程第3周外斐试验滴度最高;亦有少数外斐试验在整个病程中为阴性或低滴度的。

(三)诊断 结合流行病史,发病季节,有虱叮咬及临床表现,尤其是充血和出血相夹杂的皮疹均有助诊断,如外斐反应显示高滴度可以确诊为斑疹伤寒。

(四)治疗和预防

1.隔离 对患者要进行灭虱处理,剃发,洗澡,更衣,以切断传播途径。

2.对症治疗 主要针对高热,头痛,严重毒血症和循环衰竭,可输液,用少量激素和补充血容量,可用止痛剂及镇静剂。

3.病原治疗 用氯霉素或四环素2g/d,分次口服。严重病例可以静滴氯霉素或四环素,1~1.5g/d。也可用强力霉素0.1g,2/d,加服TMPco。

第15章 感染性休克

一、感染性休克的病因

感染性休克由多种病原及其毒素引起,如细菌、病毒、真菌、寄生虫、螺旋体及立克次体等,其中以革兰阴性菌为多见(如脑膜炎球菌,大肠、变形、绿脓、克雷白、痢疾杆菌等)。亦可见于革兰阳性菌(如肺炎球菌、金黄色葡萄球菌及产气荚膜杆菌等)。随着住院时间的延长,临床各种创伤性检查增多和治疗方面的进展,革兰阴性杆菌引起的感染性休克在医院内感染中已成为一个非常突出的问题。这类引起感染的细菌或其他病原体均系侵袭性地进入人体内,造成菌血症所致。近年来,临床又发现一种和金黄色葡萄球菌产生毒素有关的疾病,这些金葡菌为非侵袭性的,在粘膜表面形成集落,其产生的毒素吸收入体内而引起休克,现称之为“中毒性休克综合征”(toxicshock syndrome,TSS)。这些细菌或毒素引起的感染性休克的发病机理,目前尚未完全阐明,可能是多种因素的结果,临床突出的表现是微循环灌注不足。

二、感染性休克的分型

感染性休克的发生,主要是细菌和其毒素直接或间接地引起微循环(包括微动脉、毛细血管及微静脉)灌注不足所致的全身反应性综合征。可分为两型①高排出量低周围阻力型,即温暖型。属轻型,或早期休克。临床上少见。②低排出量高周围阻力型,即湿冷型。大多见于晚期休克。这两种类型虽然发生原理不同,但有效血容量减低和组织缺血、缺氧则基本一致,仅程度上不同。目前对低排高阻型休克的发生机制比较清楚,认为系机体的神经内分泌反应,分泌多量的儿茶酚胺所致(有人称之为α-受体兴奋学说)。而对高排低阻型休克的发生制尚有争论。

三、感染性休克时的微循环改变

(一)低排高阻型 一般认为由于细菌感染后,毒素尤其是内毒素(主要是革兰阴性细菌细胞壁上的类脂多糖蛋白复合体,在菌体死后释放出来)刺激机体的防御功能,而释放大量儿茶酚胺,引起微动脉及微静脉痉挛。在正常情况下体内毛细血管只有1/5~1/3在交替开放,就足以保持正常生理功能的进行,而在感染性休克时,微循环起了变化。

1.休克早期 是微循环收缩期。由于毒素的刺激,体内儿茶酚胺增多,使微动脉及微静脉痉挛,动静脉短路开放,以致微循环中血流灌注下降,回心血量减少(相对量减少),结果心排出量降低,血压下降。

2.休克中期 是微循环扩张期。由于毛细血管前括约肌收缩,组织灌注减少,组织缺氧,无氧代谢的酸性产物增加。细胞缺氧,分泌组胺,使毛细血管扩张。如组胺及时被破坏可以不影响其他毛细血管。但如缺氧不能改善,则组胺堆积,最后扩张的毛细血管逐渐增多,使血管床容量显著增加,血容量则相对不足,组织灌注进一步减少。在毛细血管扩张,微静脉仍收缩,动静脉短路开放时,毛细血管发生淤血,血流变慢。根据文丘里(Venturi)效应,如水流速度加快,水对管壁所施加的压力减少;如管内水流速度减慢,则水对管壁的压力增大。加大毒素对内皮细胞的损伤,血浆中非蛋白质成分就渗出到组织间隙中去,造成组织水肿。结果回心血量进一步减少(绝对量减少),血压下降明显。大量血液淤积在毛细血管及静脉内,内脏充血肿胀,有效血容量减少,血流淤滞。

3.休克晚期 进入微循环衰竭期,血流淤积在微循环,使有效的灌注量减少,血流缓慢。微循环缺氧显著,无氧代谢的酸性产物不断增加,使血pH下降。进一步微静脉亦扩张,回心血量显著下降。pH下降使红细胞携氧能力亦下降。在酸血症中红细胞易凝集,加上毛细血管内皮细胞由于细菌毒素的损伤,促进血小板凝集,形成弥散性毛细血管内凝血(DIC),致使组织细胞坏死。弥散性毛细血管内凝血发生后,机体内纤维蛋白溶解酶系统发生作用,可将已形成的纤维蛋白凝块溶解,使毛细血管复通,血液呈低凝状态,易有出血倾向。如脏器仅有少量细胞坏死可以修复,若大量坏死,则可造成脏器功能衰竭,以致机体死亡。

出血性休克及其他任何原因引起的低血容量性休克,其微循环的改变亦属低排高阻型休克。它与感染性休克之间的区别在于前者是失血、失液,使血容量和心排出量降低,周围血管反射性收缩以维持血压;而后者是细菌和毒素引起周围血管收缩,可以合并有血容量的丢失,如严重吐、泻,但亦可没有血容量的丢失,如大叶肺炎或流行性脑脊髓膜炎等。

(二)高排低阻型 产生这种类型的原理有多种说法。①败血症时细菌侵入人体,和人体组织相互作用,产生一种能扩张周围血管的物质。②β受体兴奋学说。这些原因造成的结果是周围血管扩张、阻力偏低,动静脉短路开放,平均循环时间短,部分血液经短路流回心脏,使心排出量增加。由于周围血管阻力低,微循环内血流缓慢,血液淤滞,微循环供氧减少,组织灌注不良。毛细血管因毒素及缺氧而渗透性增加,血浆内非蛋白质成分渗出,致有效血容量减少。微循环内酸性代谢产物堆积,pH降低,发生酸中毒。从微循环淤滞开始至有效血容量减少,组织缺血、缺氧、酸中毒,基本上和低排高阻型休克相似。因为肺循环是全身阻力最低的部位,容易发生肺淤血进而发生心力衰竭。但在发生心力衰竭之前,排出量一直保持较高水平,周围血管阻力则很低。

感染性休克时,人体组织细胞除了上述微循环灌注不足所引起的影响外,细菌毒素的直接影响致细胞氧耗量或氧摄取量均减少,酸中毒使细胞溶酶体膜的破裂等,均可使人体组织细胞正常功能受损害,以致在临床上常见感染性休克后有中毒性心肌炎、中毒性肝炎、中毒性脑病以及急性肾功能衰竭等。

四、感染性休克重要脏器的病变

各脏器的变化在休克过程中,可以轻重不一,有些脏器变化在休克早期,而个别脏器已进入休克中期,这和各脏器原先的功能以及发病的条件有关。

(一)肺 正常肺泡大小并非一致。由于肺泡表面张力的变化,使同一小支气管的大小不等的肺泡能维持一共同胀满状态。肺泡内压力=2×表面张力/半径(P=2T/R)。同样的表面张力,小肺泡内压力一定大于大肺泡内的压力,结果气体由小肺泡流入大肺泡,以致小肺泡萎陷。Ⅱ型肺泡上皮细胞分泌表面活性物质(复合磷脂),且有降低表面张力的作用。小肺泡上该物质浓度大,小肺泡壁表面张力下降较多,而大肺泡壁上该物质浓度低,表面张力下降较少。这样大小肺泡腔内压力相等不致于出现肺不张。休克时肺的微循环灌注不足,肺表面活性物质减少,使大小肺泡不能维持一共同胀满状态,结果就发生肺萎陷或不张。病变范围广泛就发生肺功能衰竭。

休克时肺功能减退,主要表现为动脉血氧分压(PO2)降低,其原因有二:一是肺泡微循环灌注存在而有通气障碍,如肺萎陷、肺水肿及肺炎;二是肺泡通气好,而有灌注障碍,如休克时回心血量减少,肺动脉灌注减少,肺小动脉痉挛或肺的微循环发生血栓等。

(二)心 由于细菌毒素的作用,可以发生中毒性肌炎。如收缩压长期<6.67kPa(50mmHg),可以引起冠状动脉灌注不足,心肌缺血、缺氧,加上酸中毒对心肌收缩力的抑制,可引起急性心力衰竭。

(三)肾 肾的灌流量很大,正常时为1000~1500ml/min,占全身血流量的25%。休克时要保证心、脑的供应,血流量重新分配,往往首先出现肾小动脉收缩,使肾灌注量减少。因此在休克早期就有少尿甚至间歇性无尿。在严重而持续性休克,肾持续缺血,甚至有微血栓形成可造成肾小管坏死而引起肾功能衰竭。

(四)脑 脑血管舒缩范围较小,因为脑的血流灌注主要取决于供应脑的动静脉血压之差,休克早期由于代偿性舒张,脑灌注不下降。当血压下降明显,脑灌注就不足。脑组织耗氧量很高,对缺氧很敏感。轻度缺氧就可造成病人烦躁不安,缺氧加重,则脑组织易发生充血水肿,病人可发生昏迷抽搐等。

(五)肝和胃肠 其微循环亦和其他脏器一样,亦经休克早、中、晚各阶段,可发生充血水肿、出血和微血栓形成。在胃肠道由于消化液的作用等,可发生消化道应激性溃疡、糜烂、出血。在肝脏,肝细胞缺氧坏死致转氨酶(SGPT)升高。这些在临床重症感染性休克中常见。

五、感染性休克的早期诊断

感染性休克的早期诊断很重要,直接影响病情的预后。诊断主要依据病史、查体及化验。如患者出现如下临床症状,要警惕休克的发生。①体温的骤降突然高烧、寒战、唇指发绀,用退热药后大汗淋离体温不升。②神志的改变:迟钝、淡漠、烦躁不安。③皮肤发绀、湿冷。④脉细速、无力、大小便失禁。

应注意,①休克的发生可急可缓,也可能在中毒性脑病或呼吸衰竭之后才出现。②休克早期可能血压不低,仅脉压差小。③血压降至什么程度才算休克?一般是10.7/6.67kPa(80/50mmHg)以下,原有高血压者收缩压比原来水平低10.7kPa(80mmHg)。

六、感染性休克的治疗

(一)补充血容量 感染性休克时,由于毛细血管床的容量增大,和毛细血管通透性增加;血容量相对不足。为维持有效血液循环和血压,需要积极补液。休克时静脉穿刺有困难,应争取尽早作静脉切开或静脉穿刺放导管。液体可给晶体的生理盐水或5%葡萄糖液,开始的500~1000ml速度可以稍快,在1~2h滴完。如血压上升,则静滴速度可减慢。在老年人输液时,要注意尿量及肺部有否湿啰音的情况。必要时可用速尿帮助利尿,有条件可监测中心静脉压。液体输入500~1000ml后血压不上升者可加用多巴胺。胶体如血浆或全血,最好在给予一定量的晶体后再给,因为扩充血容量主要靠晶体液,胶体液是维持血容量的外渗。感染性休克和失血性休克有区别,前者是血管床扩大,液体外渗,后者是丢失全血。

(二)控制感染 在用抗生素的同时,应注意病灶的清除,如有脓肿时应待病人休克好转后及时切开引流,脓液需送细菌培养,抗生素可先用,不必等细菌培养。根据临床判断,感染是由革兰阳性还是革兰阴性菌来选择用何种抗生素。因病情重常需联合应用两种抗生素。

1.革兰阳性球菌 首选是青霉素G800万~1600万u/d,加一种氨基糖甙类(庆大或丁胺卡那),分次静脉点滴。β内酰胺类抗生素(青霉素及头孢菌素)静脉给药的方法是溶解在100~200ml液内每4~8h一次。氨基糖甙类可以直接静脉注射,或经输液的小壶进入。

如系金黄色葡萄球菌,则首选是新青Ⅱ或头孢唑啉4~6g/d,加上庆大16~24万u/d,或丁胺卡那0.4~1.0g/d。如系耐药金葡菌(MRSA)则应用万古霉素1~2g/d,静滴。

对青霉素或头孢菌素过敏者可用红霉素1.2~1.5g/d,加氯霉素1~2g/d。

2.革兰阴性杆菌 首选是氨基苄青霉素或头孢唑啉加庆大或丁胺卡那,其次是氧哌嗪青霉素加庆大或丁胺卡那。对青霉素过敏者可用氯霉素加一种氨基糖甙类。如上述抗生素用后无效者可选用第二或三代头孢菌素,如头孢呋肟,头孢氨噻肟,头孢哌酮或菌必治等。菌必治半减期长,只需用1~2g/d,其他头孢菌素均需3~6g/d,头孢哌酮对β内酰胺酶不稳定。

如系绿脓杆菌,可用氧哌嗪青霉素8~12g/d加上庆大或丁胺卡那,如效不显,可立即改用头孢噻甲羧肟(Fortum)3~6g/d和庆大或丁胺卡那。

如系军团病菌可用红霉素1.2~1.5g/d或利福平300~600mg/d口服。

3.厌氧菌 首选用灭滴灵1.0g/d,或氯霉素1~2g/d静滴,亦可用青霉素G等。

4.其他 病毒感染至今无特效药,真菌可用两性霉素B,或密康唑(Miconazole),螺旋体病仍以青霉素G,立克次体则仍用四环素或氯霉素。

(三)纠正酸中毒 感染性休克时常出现代谢性酸中毒,治疗宜用5%碳酸氢钠,每次150~200ml分次静脉给,在纠正pH的同时必须改善微循环灌注,否则难以实现。

(四)呼吸衰竭 常需面罩加压给氧,气管插管或气管切开,用人工呼吸器来改善低氧血症等。

(五)血管活性药物的应用 目前以多巴胺和阿拉明的应用较普遍。多巴胺直接兴奋血管α受体,使血管收缩,但作用弱;而血管扩张作用主要通过其代谢产物四氢罂粟灵,选择性地扩张血管,对皮肤、骨骼肌的血管收缩,对冠状动脉、肝、肾血管扩张,对心脏的作用是增强兴奋β受体,使心排出量增加。用法是20mg多巴胺加在100~200ml5%葡萄糖液内点滴。

阿拉明使神经末梢储存型去甲肾上腺素释放,血管收缩,维持血压。对体内缺乏储存型去甲肾上腺素者无效(如用利血平、胍乙啶)。用法为10~20mg加在5%葡萄糖液内静点。

654-2、阿托品是抗胆碱能药物,主要使小动脉和微血管扩张,改善微循环障碍。阿托品毒性大,用时需注意心率。654-2成人10~20mg/次静脉注射,间隔10~20min。阿托品成人1.5~2mg/次,每10~15min重复一次。

(六)肾上腺皮质激素 对感染性休克时,可短期2~3天内给予静脉点滴氢化或琥珀酸可的松200~300mg/d,作用是结合内毒素,减轻对机体的损害和稳定溶酶体。

(七)弥散性毛细血管内凝血(DIC) 感染性休克患者出现血小板减少,凝血酶原时间延长,纤维蛋白降解产物(FDP)增加,血浆鱼精蛋白凝试验(plasma protamine paracoagulation,3P试验)阳性,要考虑有毛细血管内凝血,应用肝素及输新鲜血治疗之。

(王爱霞)

参考文献

[1]Bergdoll MS & Schlievert PM: Toxic shock syndrome toxin,Lancet 1984;2:671

[2] 王爱霞:感染性休克的水电解质代谢。陈敏章等主编:临床水和电解质平衡,人民卫生出版社,1980,北京

[3] 徐肇玥:感染性休克,林兆耆等主编:实用内科学,人民卫生内版社,1980,北京

第三篇 循环系统疾病急诊

第16章 急性心肌梗死

急性心肌梗死是由动脉粥样硬化造成急性机械性阻塞,引起持久而严重的心肌缺血坏死所致。其发病率有逐渐增多趋势,在发病后的几个小时,病死率最高,猝死最多。

第一节 病理生理

冠状动脉突然发生阻塞,局部心肌由于血供中断而发生缺血坏死。这可能由于斑块迅速增大或斑块出血,血栓形成等机械性阻塞;也可能由于冠状动脉痉挛引起。左冠状动脉前降支阻塞常见,主要产生前擘、心室间隔前部及部分侧壁的心肌梗死,右冠状动脉阻塞常产生左室膈面、后壁、室间隔后半部及右心室的心肌梗死;左回旋支阻塞产生左室侧壁及近心底部左室后壁心肌梗死。如影响窦房结、房室结及束支传导组织的血运,则产生各种程度的心脏阻滞。大片心肌梗死波及心外膜可导致心包反应。

心肌在缺血缺氧的情况下,酵解葡萄糖增强,产生大量乳酸,形成局部心肌细胞酸中毒。另一方面,产生的ATP远远少于正常有氧分解,能量的供应不能满足心肌代谢的需要。ATP不仅是心肌收缩的能源,而且是推动钠泵和钙泵的动力。心肌缺血可影响心肌的收缩和舒张功能,在血液动力学上,表现心排血量降低,左心室充盈压升高,临床表现为心力衰竭和心源性休克。

心肌严重缺血时,膜电位明显降低,促使出现慢反应动作电位。慢反应的自律活动,随膜电位减小而不断增高。心脏内的潜在起搏点可由于这种特殊自律活动而形成异位节律,常见为室性早搏。此外缺血区心肌细胞缺血性损害程度不一致,造成复极化的速度不均匀或有部分极化状态存在,易引起折返性室性心动过速。

第二节 诊断依据

确定诊断依据以下几点常用的指标。

一、剧烈持久的心绞痛

持续半小时以上,休息和口含硝酸甘油不缓解。约有20%的病例不发生心绞痛或心绞痛轻微,此时急性心肌梗死易被漏诊。

二、特征性的心电图动态改变

(1)起病1小时内可出现异常高大的T波。

(2)数小时后ST段明显抬高,弓背向上与直立的T波形成单向曲线,1~2天后ST段逐渐恢复至等电位线,T波倒置。

(3)1~2天内出现病理性Q波,同时R波减低,Q波在3~4天内稳定不变,约70%~80%永久存在。

(4)急性心内膜下心肌梗死无Q波出现,ST段明显压低,在胸导联上常达0.4~0.6mV,T波倒置,ST-T的改变往往持续1~2天以上。

(5)小灶性心肌梗死的心电图改变除无病理性Q波外,与透壁性心肌梗死相同。

根据出现上述异常波形的导联,可以对急性心肌梗死定位。

三、急性心肌梗死心电图无典型改变

可发生在下列情况。

(一)症状发生最初的6~12h内 心电图可能尚无明显改变,或只见到轻微的非特异性改变,需短时间内复查对照,少数病例甚至需要2~3天后才出现有诊断意义的图形。

(二)正后壁心肌梗死 常规导联V1~3的R波增高,ST段可能压低,应加做V7、V8,V9。右心室梗死加做V3R、V4R、V5R。

(三)有左束支传导阻滞 急性心肌梗死的心电图改变不易显示,但在急性期仍可见ST段及T波的改变。

(四)预激综合征 可掩盖急性心肌梗死的心电图或拟似心肌梗死的图形。

(五)再发心肌梗死 心电图变化常不典型,新发生的心肌梗死引起的QRS与T波改变可部分地或完全被对侧的旧梗死留下的改变所抵销。

心电图诊断急性心肌梗死的阳性率约75%左右。

四、血清酶的升高

心肌组织急性缺血坏死时,从坏死组织释放的各种酶,可使血清中含量增高。因此,测定这些血清酶,对诊断急性心肌梗死的敏感性和特异性均较高。目前临床常测定的心肌酶有肌酸磷酸激酶(CPK)、谷草转氨酶(GOT)、乳酸脱氢酶(LDH),α羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)、肌红蛋白(Mb)。这些酶的含量在急性心肌梗死中都升高,最高常达正常值的2~10倍。甚至15倍以上。这些酶也存在于其他一些器官组织中,它们的特异性都有一定的限制。同工酶的测定可以提高对急性心肌梗死的诊断特异性。目前测定的同工酶有LDH同工酶和CPK同工酶。已知有5种LDH同工酶,即LDH1、LDH2、LDH3、LDH4、LDH5,LDH1和LDH2以心肌、肾、脑、红细胞含量最高。正常健康人血清中LDH同工酶含量为LDH2>LDH1>LDH3>LDH4>LDH5,急性心肌梗死患者中LDH1增高,形成LDH1>LDH2。已知有3种CPK同工酶,即BB、BM和MM,BM仅存在于心肌。各种血清酶在急性心肌梗死中出现和消失的时间见表16-1。

根据以上酶在急性心肌梗死中变化规律,对就诊早的病例(2~3天内),以CPR、GOT诊断价值较大;对就诊较晚(3天以上)病例,则以LDH和HBDH诊断价值较大。如条件许可,来院即刻、第1天、第2天各测酶谱一次以求全面了解,如血清酶总活力升高在正常值高限2倍以上,CPK-MB3%以上,LDH1>LDH2,即可诊断急性心肌梗死。

表16-1 急性心肌梗死时各种血清酶升高和消失时间

正常高限u/L开始升高时间(h)高峰时间(h)消失时间(d)
CPK1204~818~243~5
CPK-MB3%3~4
GOT308~1218~243~5
LDH10012~24728~14
HBDH24012~24728~14
LDH1/LDH21
HBDH/LDH2.5
Mb1~37-101-3

第三节 治疗

急性心肌梗死的治疗在于防治并发症及缩小梗死范围。冠心病监护病房的建立是治疗急性心肌梗死的一大进展,对及早治疗各种并发症,降低病死率起了很大的作用。目前,治疗上的进展多着眼于缩小心肌梗死范围,以进一步改善近期的远期预后。

一、冠心病监护病房的建立

设立冠心病监护病房对不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、严重心律失常、心源性休克、心力衰竭进行监测,及时采取针对性处理,能降低病死率。早期急性心肌梗死患者多死于电不稳,心肌的病理形态变化可以不十分严重,如能纠正或预防致命性心律失常,患者可以恢复且不影响远期预后。心肌梗死的50%~60%死亡病例,死于发病后1h内,其中90%由室颤引起;而70%~80%死亡者死于24h内,但早期急性心肌梗死典型心电图可以不出现。因此对剧烈的心绞痛,用硝酸甘油不缓解者,虽心电图正常,仍应警惕急性心肌梗死的发生,应严密观查心电图的变化,进行监护。

心脏监护病房必须保持安静、舒适、宽敞,最好单人一间,由中心护士站集中监测。急性心肌梗死发作初,患者常有濒死恐惧感,加上胸痛,交感神经往往兴奋,分泌过多的儿茶酚胺,引起心率快,血压高,心缩强。这些反应均可使心肌氧耗量增加,扩大心肌梗死范围,并能引起室性心律失常,甚至室颤。患者进入监护病房后,应立即给予吸氧、止痛、镇静,避免各种恶性刺激。

监护病房应有一组训练有素的医护人员,熟悉危重患者的心脏病理生理状态,以判断患者的临床症状,并给予相应的处理。监护病房中的每个工作人员均应能识别常见的心律失常,并能做出初步处理,要掌握心肺复苏步骤,并要求能独立进行除颤和气管插管。所有抢救设备均应处于“应战”状态。

心脏监护病房应设心脏监测仪,主要监测心电图、心率、呼吸,并应包括压力监测,有心电图记录仪、袖带血压表、除颤器、不同型号的插管、呼吸器、麻醉机、氧气筒(或管道氧气)、各种抢救药物和输液器材。这些器械均安置在一定的位置。病房工作人员必须熟悉这些器械的位置和用法。心电监测仪能提供连续的心率变化信号,能对超过或低于一定范围的心率、早搏或心脏停搏发出警报。并根据QRS波的宽度畸形识别室上性和室性心律失常。心律发生变化,其前数秒钟的心电图能自动记录下来。为了抢救致命性心律失常,如室速或室颤,除颤器上的电极板可以代替心电图的电极板。因此,一旦患者发生心跳骤停,除颤电极板置于心前区,既能作除颤用,又能显示心电图的变化。

心脏病监护病房监测内容有:①心律失常的监测为重点监测项目;②血液动力学的监测,包括左室心搏量,心搏作功指数和左室舒张末压等。急性心肌梗死的早期,心室壁由于缺血、水肿、坏死而变得僵硬、顺应性减低,左室舒张末压升高,可产生肺静脉充血,但左心功能正常。左室功能不全时,虽然临床表现为第一心音减弱、奔马律、肺充血等征象,但X光胸片和血液动力的改变,可以相差很大,很难预示左心功能不全的程度,因此应直接进行血液动力学的测定,以判断左心室功能。左心室功能测定结果往往与医院病死率直接有关,并可指导治疗用药。

急性心肌梗死患者一般在心脏病监护病房内监测3天,如病情危重,可延长监测时间。

二、发病初期的就地抢救

国外统计急性心肌梗死在开始出现症状至到医院的时间平均超过6h。因此,如能对尚未住院的患者抢救成功,才能真正大大减少急性心肌梗死的病死率。设立流动监护车,车内有抢救人员多名和冠心病监护单位的抢救设施,随时出动准备抢救。还可在群众临时聚集处如赛球场、大会处,设置急救站,包括冠心病的急救设备,这些可能对及时抢救有所禆益。此外需普及冠心病的医学常识和简单的复苏措施。一旦室颤发生,应立即电除颤,无电除颤设备,则可拳击心前区。早期如发现室性期前收缩,可给予利多卡因。先静脉推注50mg,继以2~3mg/min的滴速维持。如无静脉注射条件,可肌注150~200mg,对转送患者,预防室颤也是有益的。心率慢、血压低,可皮下注射阿托品0.5mg。剧烈心绞痛给吗啡或杜仑丁。

急诊室必须有心电图持续监护设备及各种抢救器材。从急诊室送患者至冠心病监护病房路中,也必须有监护抢救设备及医护人员同行,这样可避免发生室颤时无法抢救。

三、治疗各种并发症

(一)心律失常

1.心动过缓 窦缓或交界区心律,多见于下壁梗死,系迷走神经亢进所致。如心率慢于50次/min,伴低血压或频发室早或短阵室速,应早期用阿托品0.5mg静注。如疗效不好,可考虑静点少量异丙肾上腺素,约1μg/min。

2.心脏传导阻滞 对房室传导阻滞,需识别阻滞部位在房室结区或束支系统。结区多见于下壁梗死,心电图上QRS不宽,心室率不低于50次/min,且较稳定,持续时间不长,1~3天内自行恢复,一般不需安装起搏器。如出现心衰或低血压,对药物治疗效果不好,可考虑安装临时起搏器。发生在束支系统的传导阻滞多见于前壁梗死,梗死面积大,且多为永久性。表现为QRS增宽,心室率很慢,在30~40次/min,且不稳定,易出现停搏,应及时安装起搏器。药物治疗可用阿托品和激素。但由于梗死面积大,常伴泵衰竭,故预后不良。急性心肌梗死合并无论是单纯右束支阻滞,或双束支阻滞(如右束支阻滞+左前分支阻滞,或右束支阻滞+左后分支阻滞,或右束支阻滞与左束支阻滞交替出现),病死率均高。可无先兆,突然发展为完全性房室传导阻滞,心脏停搏,故有人主张安装预防性起搏器。

3.房性心动过速 阵发性房性心动过速如合并心衰,首选西地兰。如非心衰所引起,可试用维拉帕米,以5mg溶于20ml葡萄糖液静脉缓慢注射,4~5min注完。如心率减慢,恢复窦律,立即终止给药。

心房扑动和心房颤动,对房颤常用西地兰转复,或用洋地黄制剂控制心室率。房扑对药物治疗的效果常不满意,而同步直流电转复疗效较高,且所需电量较小(50~100Ws)。

4.室性心律失常

(1)室早:在急性心肌梗死中检出率很高,在发病的头2~3天内常可出现室早、短阵室速,可为致命性的室速或室颤的先兆。常用药物为利多卡因,也可用安搏律定或普鲁卡因酰胺。是否常规用利多卡因预防室速或室颤的发生,意见不一致。有认为严密监测,如偶有室早,一般不需治疗。如出现室早成二联、频发(>5次/min)、多源或室早落于T波上,则应用利多卡因。但这些室性心律失常的出现,不一定都发展为室颤。也有室颤突然发生,而无先兆,或先兆时间短暂。我们主张常规用利多卡因,在发病的头2~3天内用利多卡因预防。首剂给予50~100mg,静脉缓注。以后以恒定的速度1~3mg/min滴注,维持48h。必要时,可临时推注50mg1~2次。如有高度房室传导阻滞,心动过缓、休克、心衰,则禁用或慎用。

(2)阵发性室性心动过速:常发生在广泛的急性心肌梗死合并心衰的病例中,易发展为室颤,应积极治疗。首选利多卡因,如用药无效,则同步电转复,电量开始用100Ws。

(3)加速性室性心动过速:较少见,室率70~100次/min,多见于下壁梗死,窦房结和房室结的起搏功能受抑制。如心功能较好,毋需治疗,能自行恢复。也可用阿托品兴奋窦房结或房室结的自律性。

(4)心室颤动:可分为原发性和继发性。原发性室颤多见于心功能好,无心衰或休克的患者,早期多见,晚期心肌再灌注时也可发生。如除颤及时,易于成功,并可完全恢复,是冠心病监护病房重点监测的项目。继发性室颤是指继发于心衰或已控制的休克、低血压者,常见于老年人,容易再发,不易恢复。多数心脏骤停是由室颤引起的。为争取时间,应进行盲目非同步电除颤,电量200~300Ws。在准备除颤时,可先拳击心前区及作心脏按摩。

(二)泵衰竭 泵衰竭是由于心肌缺血坏死后,心肌收缩功能障碍引起心排血量降低,左心室舒张末压增高。临床表现周围循环灌注不足或肺淤血的症状。休克以心排血量和动脉压降低为主,左心室衰竭以左心室舒张末压和肺毛细血管楔压突出增高为主。心源性休克是较左心衰竭更为严重的泵衰竭。

在治疗泵衰竭时,如有条件,最好有血流动力学监测,对调节补液量,应用血管扩张剂或收缩剂是有指导意义的。

1.左心室衰竭或肺水肿血压偏高者,可优先考虑血管扩张剂,以减低心脏的前后负荷。从静脉滴注用药,其作用快而便于随时调节。目前常用的药物为硝普钠、硝酸甘油。硝普钠对动脉和静脉的扩张作用程度并不多,而硝酸甘油则对静脉的作用强于动脉的作用。对急性左心室衰竭伴有血压明显升高者常用硝普钠,血压轻度升高者可选用硝酸甘油。根据血压、一般症状,从小剂量开始,逐渐增加剂量。硝普钠以每分钟12.5μg的滴速开始,硝酸甘油以每分钟10μg的滴速开始。

一般心力衰竭,特别伴房颤,心室率快者,仍需用洋地黄制剂。但发病初24h内,由于心电不稳,最好不用。

2.休克是较为常见的心源性休克,约有20%~30%的急性心肌梗死病例合并低血压或休克,绝大多数发生在第1周内,更易发生在发病的初24h内。急性心肌梗死病例要求维持一定的舒张压和平均压以保证足够的心肌灌注。血压降低,心肌灌注减少,会加重心肌缺血性损伤及心脏排血功能障碍,血压进一步降低,导致心肌缺血范围扩大。

(1)休克的诊断标准:①低血压,收缩压<12kPa(90mmHg),或原有高血压的病人,收缩压比原有水平下降10.7kPa(80mmHg)以上者;②四肢厥冷;③大汗或多汗;④脉搏细速;⑤尿少,每小时尿量低于20ml;⑥神志淡漠或烦躁。

(2)治疗:适当补充血容量是治疗中的一个重要而有效的措施。血容量补充多少,目前仍以心率、血压、尿量及肺部啰音、呼吸困难等临床表现为准。如有血流动力学监测,一般保持肺毛细血管楔压(PCWP)在2.0~2.4kPa(15~18mmHg)。轻度休克,经适当补液,循环血容量较快恢复。扩容可给予低分子右旋糖酐或706代血浆,用量直到收缩压回升到12kPa(90mmHg)。

如临床出现明显休克,PCWP超过2.4~2.67kPa(18~20mmHg),根据血管阻力选用血管扩张剂或收缩剂。如血管阻力增加,则应用血管扩张剂,PCWP常能下降,心排血量有所增加,休克改善。常用小剂量硝普钠加多巴胺。如血压仍不升,血管阻力不高,可应用升压药,选用多巴胺或多巴丁胺,或合并应用阿拉明(间羟胺)。作用于血管的胺类药物,大多有强心作用。多巴胺(<15μg/kg·min)能兴奋肾脏的多巴胺受体和心血管的β1受体,除强心、收缩周围血管外,能选择性地扩张肾和肠系膜动脉,增加肾血流量和尿量。但大剂量多巴胺(>20μg/kg·min)主要兴奋α受体,使周围血管收缩,心率加快,肾血流减少,心脏负担增加,故应用多巴胺时剂量不宜太大。多巴丁胺为合成的多巴胺衍生物,兴奋β1受体,对β2受体和α受体作用小,不使周围血管明显收缩,对肾脏的多巴胺受体无明显作用,故不增加肾血流量,与小剂量多巴胺合用,可增加尿量。其作用发生快,注射用药后15min即可见心排血量增加,左室舒张压下降,周围血管阻力、肺血管阻力、右心房压均下降。半减期短,仅2~3min,适用于治疗急性心肌梗死的泵衰竭和急性左心衰竭病例。用量按5~10μg/(kg·min)静脉点滴。间羟胺收缩血管、升压作用大于多巴胺。

重度心源性休克的病例病情严重,梗死面积往往超过左心室的30%~40%,病死率在80%左右。药物治疗多不能奏效。如有条件应急取做辅助循环,如主动脉内气囊反搏(IABP)。对合并室间隔穿孔、乳头肌断裂等病例,应用IABP可延长患者生命,以便进行必要的诊断和外科手术治疗。

(二)右心室梗死 右心室梗死多与膈面或隔面加后壁心肌梗死同时存在。临床突出表现为低血压或休克,肺部无充血现象,静脉压升高,偶而出现奇脉,右心室多有扩张。血流动力学检查:右房平均压明显增高,右心室收缩压、肺动脉收缩压均在正常范围,肺动脉舒张压及PCWP正常或轻度升高。出现低血压或休克确诊右心室梗死引起者,应立即快速静脉输液,如右旋糖酐、706代血浆、5%~10%葡萄糖液等。右心室梗死临床出现低血压及低排出量是由于右室因梗死丧失其收缩功能导致左室充盈不全,左室只能依靠右房、右室的充满膨胀进行充盈,这与一般急性心肌梗死并发休克的治疗有原则性不同。一般输液量可按病情每24h输液4000~6000ml左右。大量补液不但不会加重左室负担,反可增加左心排出量。但输液过程中应保持PCWP在2.67kPa(20mmHg)以下。此外也可考虑用多巴胺加少量硝普钠静脉点滴,减少外周阻力,增加左室收缩的排空量,减低左房压力,又可增加肺静脉的回心血量。因此心脏排出指数可以提高。使用硝普钠时应慎重,密切观察病情。

四、缩小心肌梗死范围

溶栓治疗。急性心肌梗死的发生,90%是由于冠状动脉内粥样硬化病变处或其附近有血栓形成,导致相应区心肌血供突然中断。1979年Rentrop等采用冠脉内溶栓疗法治疗早期急性心肌梗死患者,使闭塞血管重新开放,取得了显著效果。大量研究证明,溶栓疗法在挽救濒死的心肌,缩小心肌梗死面积,改善左室功能及降低病死率诸方面有着显著的疗效。

(一)溶栓药物

1.链激酶(SK) 是目前使用最广泛的溶栓药物之一。从β溶血性链球菌培养液中分离而得,先与纤溶酶原结合成复合体后,再将纤溶酶原转变为纤溶酶。

2.尿激酶(UK)从人体肾组织培养液或新鲜人尿液中提取。直接作用于纤溶酶原,使之变成纤溶酶。部分药物迅速渗入血栓内部,激活血栓中的纤溶酶原,起内溶栓作用。部分药物激活循环中的纤溶酶原,起表面溶栓作用。

3.组织型纤溶酶原激活剂(t-PA) 当有血栓形成时,t-PA与血栓内的纤维蛋白结合成复合体。纤溶酶原对此复合体有高度亲和力,纤溶酶原转变为纤溶酶,溶解新鲜的纤维蛋白。所以t-PA只引起局部溶纤而不产生全身性溶栓状态。t-PA的主要来源是血管壁,由内皮细胞合成并不断释放,其他组织如肺、肾髓质、前列腺、子宫含少量t-PA。1983年Pennica等人在人黑色素瘤细胞株中鉴定出携带t-PA的基因,并通过DNA重组技术,在大肠杆菌中进行表达后,能大量生产rt-PA。静脉内给药的溶栓效果比静脉SK的疗效提高一倍。rt-PA不具抗原性,不会引起过敏反应,生物半减期短,有利于溶栓失败者和成功者及时进行冠状动脉旁路塔桥手术或冠状动脉成形术,为有前途的溶栓药物。

(二)用法 原则上用药时间愈早疗效愈好,血管闭塞的时间越长,所能挽救的心肌越少。一般主张发病4~6h内用药。新鲜血栓内水分丰富,纤溶酶原含量高,溶栓药物容易渗入血栓,激活纤溶酶原,使血栓溶解。

1.冠状动脉内用药 1979年以来,国外已在多个中心进行了研究。用药后70%~85%闭塞血管可获再通,多在用药后15~30min,一般不超过2h。症状发生4h内尽早施行冠状动脉造影,先经导管向闭塞血管内注入硝酸甘油200μg,以除外冠状动脉痉挛。然后首次注入SK30000u,维持量为3000u/min,每10~15min对闭塞血管造影一次。如血管已再通,再用SK维持30min。随后静脉注射肝素,以1000u/h维持。如血管未再通,SK至少维持60min。UK首剂3万~4万u注入,继以4000~8000u/min的速率输入,共1h,总量40万u左右。本法的缺点是受到冠状动脉造影设备以及技术的限制,费用昂贵,不能及时给药,再灌注的心律失常发生率高。但所用SK、UK剂量小,出血危险少,而溶栓的疗效大,且能及时看到血栓的溶解。美国报告一组病例,急性心肌梗死30天的病死率,治疗组为4%(5/134),而对照组为11%(13/116);6个月时治疗组仍为4%,对照组则为15%;1年时治疗组为8%,对照组为15%。

2.静脉用药 欧洲协作组已进行了大量的临床观察,治疗组的病死率及室性早搏的发生率均低于对照组。治疗前先静脉注射肝素5000u,地塞米松2~4mg,阿司匹林150mg,溶栓药物的剂量尚未标准化。近年来多采用SK150万u持续60min滴完。Mathey(1985)用UK-剂200万u静脉注入治疗50例,其再通率为60%,无出血或其他并发症。国内多采用UK,首剂40万u于10min内注入,继以40~60万u在1~2h内均匀输入,其再通率60%~70%。rt-RA首剂10mg于10min内注入,继以第1h输入50mg,第2h输入40mg,其再通率为70%~85%。Collen(1985年)以t-PA 0.5~0.75mg/kg,30~120min滴完,其再通率为75%。静脉给药效果与冠状动脉内给药效果相近或略差,再通时间稍慢于后者,但给药方便,可及早用药。在溶栓治疗后每4~6h测凝血时间及纤维蛋白原含量。待凝血时间恢复至正常对照值的1.5~2倍以内,纤维蛋白原>100mg%时,再静点肝素1000u/h,保持充分抗凝状态,肝素浓度维持凝血时间在对照时间的2倍水平,1周后口服华法令。

Simmons(1985年)报道的治疗组有部位先静脉用SK50万u,然后以4000u/min的速度冠状动脉内给药直至见到的血栓消失。冠状动脉内给药总量不超过25万u。

国内溶栓治疗急性心肌梗死刚开始,剂量用法没有经验,中国人所需的剂理似乎应较国外报道的要小,适宜的用法有待实践总结。

(三)血液学监测

1.观察溶栓效果 最常用者为监测纤维蛋白降解产物(FDP),FDP大于正常值30倍时提示纤溶活力增强。其他观察项目有纤维蛋白原,含量下降与疗效成反比。

2.密切监测出血倾向 凝血时间延长超过正常对照值3min即为异常,延长5~15min即有引起出血的可能。纤维蛋白原正常值为200mg%~400mg%,当血浆浓度降至100mg%以下,即有出血危险。

(四)再通指标 再通最客观的指标是冠状动脉造影。静脉用药,不做冠状动脉造影,可根据以下征象判断血管是否再通。①胸痛突然减轻;②升高的ST段迅速恢复正常;③出现再灌注心律失常;④肌酸磷酸激酶曲线峰值前移。

(五)用溶栓药物的指征 急性心肌梗死发病4~6h以内,除外禁忌证后均可进行溶栓疗法。

(六)禁忌证 ①新近发生的内脏出血,做过手术;②年龄大于70岁;③血压高于24/14.7kPa;④有脑卒中史;⑤有出血倾向。

(七)副作用 SK可致发热和过敏反应,一般不需中止治疗。出血常发生在插管局部或形成水肿,多无危险性。偶有严重出血,需中止治疗,并补充凝血因子或输血。冠状动脉内用药时,再灌注心律失常发生率高,用利多卡因可能奏效。

(八)治疗效果 冠状动脉内给药可有60%~90%堵塞的血管再通,短期静脉内大剂量给药有45%~75%堵塞血管再通。早期给药(发病后3h内)其再通率远超过发病4h以后给药。有些研究显示满意的再灌注效果:心脏核素心室造影表明射血分数和室壁运动有改善,心源性休克得到控制。冠状动脉阻塞时间越长,进行溶栓治疗再通后的节段活动恢复正常的可能性越小。一般认为症状发生后4h内,甚或3h内进行溶栓治疗为最佳时机。

Schrocler等总结了1741例急性心肌梗死静脉注射SK的前瞻双盲对照多中心试验的结果,指出早期应用可以降低18%的住院病死率,但远期病死率无显著下降。SK溶栓治疗至多使冠状动脉血流恢复到急性栓塞前的状态,但原有狭窄部分仍像以前一样存在着危险性。虽然急性心肌梗死最初6h内静脉注射大量SK能明显限制梗死面积,但出院后远期疗效并不令人满意,再梗死的发病率高于对照组。两组间的远期病死率没有明显差异,因溶栓成功后还有再血栓的危险。故作者推荐溶栓治疗后作经皮穿刺冠状动脉成形术(PTCA)于近端病变者,或冠状动脉旁路搭桥手术(CABG)于广泛或远端病变者。Erbel等的研究指出PTCA最好在溶栓疗法后5天内尽早安排。溶栓疗法不加PTCA组住院病死率为14%(9/64),而加PTCA组为8%(5/63)。早期有效的灌注,通过溶栓PTCA,冠状再灌注的全面重建可使病死率下降。

(金兰)

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第17章 心绞痛

心绞痛和急性心肌梗死属常见冠心病的两种类型,绝大多数由冠状动脉粥样硬化引起的管腔狭窄或闭塞,导致局部心肌灌注不足,可逆性心肌缺血为心绞痛,持久而严重的心肌缺血发展为心肌坏死,则为心肌梗死。两者是心脏病中常见急诊。

一、病理生理

冠状动脉供血不足,心肌氧的供求不平衡是心绞痛发作的病理生理基础。最常见的病理解剖变化为冠状脉粥样硬化引起的管腔狭窄或闭塞。冠状动脉三主支和左冠主支都可发生病变,2~3支同时有明显病变的不在少数,严重病变常见于前降支。心肌缺血的病理形态改变,临床症状和动脉狭窄的程度有时不完全一致。一般说来,较大分支的高度狭窄,如发展慢,有足够的时间利于侧支循环的建立和发展,可不至引起显著的供血不足。当较大分支迅速发生闭塞,如动脉内血栓形成,侧支循环来不及充分建立,相应区域的心肌产生严重缺血或血供完全中断而发生坏死,形成心肌梗死。较轻的供血不足,可不引起症状或引起相对性的心肌缺血,在一般活动时,心肌的血液供应尚可满足需要不产生症状;体力劳动或情绪激动时,心肌负荷增加,血供不能满足需要,暂时引起缺血,临床上表现为心绞痛,待休息以后,心肌氧的需要和血液供应又达到了平衡,心绞痛随之消失,称为劳力型心绞痛。

在冠状动脉供血不足发生的原理中,尚不应忽视冠状动脉痉挛的因素。虽然绝大多数心绞痛患者,死后解剖或冠状动脉造影,可见冠状动脉1支或2、3大支的高度狭窄,以至完全闭塞,但同样的病变也可见于无心绞痛的患者。相反地,在少数病例,虽然冠状动脉病变较轻,甚至无明显狭窄,却有心绞痛发作。冠状动脉确能发生可逆性痉挛,已在冠状动脉造影中得到反覆证实。

在劳力型心绞痛时,冠状动脉痉挛也有重要作用,心外膜冠状动脉痉挛可能引起完全或近乎完全性的管腔闭塞,从而表现为休息时心绞痛,也可因较轻程度的血管收缩,加上运动时血供需求的增加,表现运动诱发的心绞痛。大多数劳力型心绞痛除明显的冠状动脉粥样硬化,使运动耐量明显下降外,冠状动脉收缩可进一步诱发缺血。

不稳定型心绞痛介于劳力型心绞痛与心肌梗死之间的缺血综合征,无论休息时心绞痛或劳力型心绞痛均可发展为不稳定型心绞痛。其发生机制较为复杂,可能为粥样硬化损害迅速发展,粥样硬化斑块破裂、冠状动脉痉挛、血栓形成,或以上诸因素的综合。部分病例与血小板的激活有关,易发展为心肌梗死或猝死。

急性心肌梗死多数由病变处血栓形成引起,但冠状动脉长时间持续痉挛引起的病例已陆续有报道。

Conti认为ST段抬高,在冠状动脉正常或轻度狭窄的患者,多数是由冠状动脉痉挛引起;冠状动脉狭窄50%~70%的患者,冠状动脉痉挛仍可起重要作用;当冠状动脉狭窄70%~90%,血流淤滞、湍流,血小板聚集可引起冠状动脉进一步狭窄,但冠状动脉痉挛的可能作用不能完全排除;≥90%的冠状动脉狭窄,冠状动脉内血栓形成是急性缺血的主要原因,与冠状动脉痉挛无关。

二、临床表现

(一)心绞痛临床特点 心绞痛具有一些鲜明的特点,疼痛可轻可重,为一种压迫或紧缩感伴窒息或濒死的恐惧感,位于胸骨后或心前区,少数病例位于胸骨下端,甚至上腹部。疼痛向左上肢放射,沿前臂内侧达小指及无名指。有时可放射至颈部、咽部、下颌部、牙齿和舌尖,或向后放射至左肩胛部。体力劳动、情绪激动、饱餐后和迎冷风走路为常见的诱发原因。多在劳动的当时而不在劳动以后,停止劳动很快消失。情绪激动时常伴交感神经兴奋、儿茶酚胺排泌增加,与体力劳动一样,能使心率加快,血压升高,心肌氧需量增加,并可引起冠状动脉痉挛,冠脉血流量减少,心肌氧的供求不平衡更为明显。一般心绞痛发作持续数分钟,经休息或除去诱因后即能迅速停止,舌下含硝酸甘油能很快缓解。严重心绞痛发作时间较长,可达10min以上,伴恶心、呕吐、大汗,舌下含硝酸甘油疗效较差,属不稳定型心绞痛。

变异型心绞痛为1959年Prinzmetal等报告的一组与典型心绞痛有明显区别的心绞痛,占心绞痛的2%~10%。发作年龄较轻,疼痛性质、部位与典型心绞痛相同,但常在安静发作,与劳动情绪无关,痛较重而历时长。一次心绞痛常为一系列短阵发作,隔数分钟再发。常于一日之同一时间发作,尤以午夜至清晨好发,可发展成心肌梗死。发作时心电图呈下壁或前壁导联ST段暂时性抬高,凹面向上,T波高耸,偶见T波倒置,R波宽,S波减小或消失。可发生室性心律失常、心动过缓或房室传导阻滞。本症是冠状动脉主支轻度粥样硬化或完全正常的基础上发生痉挛,心肌供血突然减少所致。发作前常无血压升高、心率增快、氧需量未有增加。

(二)心绞痛分型 根据预后和治疗方法的不同,一般将心绞痛分为三型。

1.稳定型心绞痛 发作有一定诱因,发作频率、疼痛性质和程度在一段时间内稳定,是最常见的一种。不少患者经过一段时间后,发作次数减少,甚至停止发作。提示冠状动脉病变稳定,侧支循环有了充足的发展,心血管的神经调节功能有了改善。

2.不稳定型心绞痛 发作频率、强度和持续时间均较稳定型心绞痛为重,易发展为心肌梗死或猝死。

(1)新近发生的心绞痛:过去无心绞痛史或有过稳定型心绞痛,已数月以上未发作,近一个月内发作,其频率、强度尚未稳定。

(2)进行性心绞痛:3个月内疼痛的频率、强度、诱发因素经常变动,进行性加重。

(3)中间型急性冠状动脉缺血综合征:疼痛常在休息时发生,性质及持续时间介于心绞痛与心肌梗死之间,但无心肌梗死的心电图和血清酶的改变。

(4)心肌梗死后心绞痛:心肌梗死后1个月内发生的心绞痛,可发展为再梗或梗死扩展。

3.变异型心绞痛 疼痛剧烈,历时长者说明冠状动脉主支痉挛,也可发展为心肌梗死。

(三)1979年WHO发表的冠心病命名和诊断标准 将心绞痛分为两大类。

1.奋力型心绞痛 由劳动引起心脏负荷增加,心肌氧需量上升。

2.自发型心绞痛 休息时发作,发作时心电图出现短暂的ST段抬高或压低,主要由冠状动脉痉挛引起,常不伴心肌氧需量的增加。

三、诊断

对胸痛或胸闷是否为心绞痛常根据病史中心绞痛的鲜明特点加以考虑。了解疼痛性质、部位(包括放射部位)、诱发因素、持续时间、缓解方式、对硝酸甘油舌下含的效应,结合年龄和冠心病的易患因素(高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟)加以判断。日常医疗工作中不典型的心绞痛或含糊不清的胸痛、胸闷较多,很难下诊断。

心电图是诊断检查心绞痛的重要手段,包括常规休息时心电图,连续监测心电图和运动负荷心电图,急诊时则做常规休息心电图。

多数病例心绞痛发作时心电图可以有缺血或各种心律失常改变,但有少数病例症状典型而心电图无明显改变。国内诊断标准:①缺血型ST段改变呈水平型下降>0.05mV,如为下垂型则ST与R波的夹角>90°;②T波倒置或较原来加深,偶见原来倒置的T波变为直立,以上ST段及T波的改变在I、aVL、V3~6导联有意义;③各种心律失常,如频发室早、阵发性心动过速、房颤或传导阻滞及一过性心动过缓等。变异型心绞痛发作时的心电图改变主要为ST段暂时性抬高。

心绞痛不发作时心电图可以完全正常,冠状动脉病变较重者,可出现上述发作时的改变。有心肌梗死史者,则示陈旧性心肌梗死的图形。

四、特殊检查

如心绞痛症状可疑,休息时心电图正常或其意义不明确,则可做下列特殊检查,一般不在急诊室进行。这些特殊检查除能判断胸痛或胸闷是否为心绞痛外,还能了解冠心病的病变程度和预后。

(一)心电图运动试验 早期采用双倍二级梯运动试验,因运动负荷小,影响因素多,已被次极量分级运动试验所代替。次极量分级运动试验是按年龄、性别达到预计最大心率的85%为统一要求标准。有活动平板试验和踏车试验两种。活动平板试验以板的转速和坡度调节运动量,3min为一级。踏车运动试验是在可以调节并有仪表随时记录运动功量的固定自行车上分级增加运动量,功量以kg/min来计算。运动中经常用示波器观察心率、心电图和测血压。如已达到按年龄、性别估计的统一心率,或出现明显的心肌缺血症状或心电图改变、血压下降,严重时心律失常、极度疲乏、呼吸困难等,则应停止运动。诊断冠心病的敏感性为78%~85%,特异性为90%~93%。目前多采用Bruce阳性标准:ST段下降或抬高等于或大于0.1mV,5~10min运动停止后仍不能恢复到原有心率。禁忌证有严重高血压[>24/14.7kPa(180/110mmHg)]、不稳型心绞痛、心肌梗死的急性期。

(二)放射性核素检查

1.201Tl心肌灌注显象201Tl随冠脉血流很快被心肌所摄取,可以了解心绞痛患者心肌供血情况。采用201Tl心肌灌注显象,安静时大部分都正常,运动负荷试验后出现一时性心肌显象的缺损或稀疏缺血区,可提高检查的阳性率。

2.放射性核素心腔造影 静脉注射焦磷酸亚锡,被红细胞吸附后,再注射99mTc,红细胞标记上放射性核素,心腔内血池显影,可显示室壁局部运动和左室射血分数。放射性核素心腔造影运动试验的异常变化可在心电图ST段异常出现之前或完全正常者中出现,故敏感性较心电图运动试验为高。

(三)维超声心动图 冠心病患者的主要表现为室间隔、左室壁运动幅度节段性减弱或消失。收缩功能和舒张功能受损,后者常早于前者。运动负荷试验借助电子计算机,对各个节段的室壁活动幅度作运动前、后比较,可以增高其敏感性。

(四)选择性冠脉造影 国外自60年代逐渐普及,国内也在开展。用特制的心导管经股动脉或右肱动脉送到主动脉根部,分别插入左、右冠状动脉口,注入少量造影剂,使左、右冠状动脉及其主要分支得到清楚的显影。以左前斜与右前斜两个平面进行电影摄影,可发现各支动脉狭窄性病变的部位及程度。常先做左心室造影以分析左室收缩功能。冠状动脉造影主要指征为:①心绞痛程度较重,内科治疗疗效不满意,需明确动脉病变情况,以考虑冠脉腔内成形术或搭桥手术;②胸痛疑似心绞痛不能确诊者。

(五)激发试验 对变异型心绞痛或疑有冠脉痉挛者,运动负荷试验常阴性,可考虑激发试验。

1.麦角新碱激发试验 静脉推注马来酸麦角新碱,每次剂量递增0.025mg开始,0.05mg~0.075mg 、0.10mg、0.15mg、0.20mg、0.30mg,每次间歇时间为15min,出现ST抬高、心律失常、心绞痛、胸闷为阳性,并立即口含或静脉滴注硝酸甘油以对抗之。偶有痉挛可使冠脉完全闭塞,导致室颤、急性心肌梗死、猝死者,应严格掌握适应证。并需有抢救设备和措施,最好具有冠状动脉造影条件,必要时直接向冠脉内注射硝酸甘油。

2.过度换气试验 先让患者休息2~3min,然后进行深而快地呼吸5min,在进行过度换气的过程中和停止后的2~3min内,监测心电图和有无胸痛,如出现心肌缺血改变(ST抬高和心绞痛)立即做血气分析。多数患者在过度换气后2~3min出现轻度头痛,手脚发麻,停止过度换气后消失。动脉血pH从7.43上升到7.66,PCO2从5.33kPa(40mmHg)下降至2.93kPa(22mmHg)。

经以上特殊检查可将心绞痛分为高危者和低危者。高危者分级运动测验运动时限短,不能达到Bruce方案的第1级,最高心率小于或等于120次/min,收缩压降低幅度大于或等于1.33kPa(10mmHg),早期出现或持久存在ST压低小于或等于2mm;201Tl心肌灌注显象,运动或药物负荷试验出现广泛严重或可逆性灌注缺损;放射性核素造影运动射血分数降低,运动幅度减弱。低危者分级运动试验运动时限长,能达到Bruce方案第4级以上,最高心率大于或等于160次/min,ST段无明显移位;负荷201Tl显象未见异常,放射性核素心腔造影运动射血分数>50%。缺血时心电图ST段抬高和压低的心绞痛患者预后不同;ST段压低者,年龄大,有较长时心绞痛综合征史,其病死率较ST段抬高者为高,有着广泛的严重冠脉病变或左主干冠脉病变。ST段抬高者常提示局部血流量减少,可能为一支冠脉病变,多为良性,预后较好。

五、鉴别诊断

心绞痛发作应与下列急性胸痛疾病鉴别。

(一)急性心包炎 常有畏寒、发热,查体可有心包摩擦音。

(二)主动脉夹层动脉瘤 刀割样胸痛常涉及后背。二维超声心动图有助诊断。

(三)急性肺梗死 常伴呼吸困难、晕厥或休克,心电图示右室负荷过重或动态改变。X线胸片有利于诊断。

(四)带状疱疹早期 通过短期观察,发现特殊分布部位的皮疹可明确诊断。

(五)其他疾病 包括肋软骨炎、食管痉挛和食管裂孔疝等。

六、治疗

(一)一般治疗 立即停止活动,安静休息。医生要耐心了解病情,取得患者合作,予以解释和安慰。做心电图检查,对疼痛严重或较持久者,应给予心脏监护,以防发生猝死或及早发现各种严重心律失常。

(二)药物治疗

1.终止发作 可舌下含用硝酸甘油片0.3~0.6mg,1~2min内即可缓解,作用持续约30min,也可舌下含二硝酸异山梨醇(消心痛)片 2.5~5mg,常于2~3min内见效,维持约2h。初用该类药物时,患者常出现不同程度的头痛、颜面潮红。使用久后,逐渐减轻或消失,医生应事前做好解释。心绞痛患者随时可发生疼痛,应常随身备带此药。该药不仅能制止或减少心绞痛的发作,并能防止由于缺血引起的心肌损害和严重心律失常,还可防止防绞痛的发生。对剧烈心绞痛或疑有冠状动脉痉挛者,可静脉滴注硝酸甘油,从20μg/min开始,可增加至200μg/min,点滴过程中,注意勿使血压过低。

2.预防发作 常用药物有硝酸酯、β受体阻滞剂和钙拮抗剂。

(1)硝酸酯制剂:用于治疗心绞痛已久,疗效显著而明确,硝酸甘油应用颇广。其基本药理作用是使平滑肌松弛,动脉和静脉扩张,静脉扩张较动脉扩张明显,心脏前、后负荷减轻,心肌氧耗量降低。冠状静脉扩张后,冠脉流量增加,心肌氧的供求得以平衡。硝酸酯对血管张力较高者如心绞痛发作时,扩张作用较强。对心外膜冠脉的扩张强于腔内小动脉的扩张,从而避免了缺血区的“窃血”现象的发生。硝酸酯类有多种,硝酸甘油作用快而短,二硝酸异山梨醇作用较慢而较长。现已制成多种长效硝酸甘油出售,有含缓慢释放的微粒胶囊和经皮肤吸收的贴剂。近10年来硝酸甘油敷贴治疗引起了很大的兴趣,硝酸甘油分子小,敷贴后持续地迅速穿过皮肤,完全避免首次通过代谢,可长时间保持必要的血药浓度。经硝酸甘油敷贴治疗后,运动耐量增加,心绞痛发作减轻,且副作用轻微。24h内贴敷2.5~10mg,从小剂量开始,逐渐调整到所需的合适剂量,多数贴敷5mg/24h即足。二硝酸异山梨醇口服5~10mg,10~15min内起作用,维持4~5h,第4~6h一次。

(2)β肾上腺素能阻滞剂:已被证明是十分安全有效的抗心绞痛药物。其作用机制主要通过减慢心率、减弱心肌收缩力及降低动脉压以减少心肌耗氧量。与硝酸酯制剂联合应用,起协同作用。在控制心绞痛方面颇有效,并有抗心律失常作用。心脏选择性β阻滞剂,主要作用于心脏的β1受体,较少作用于β2受体。国内常用的氨酰心安为长效抗心绞痛药物,口服每次25~50mg,每日1~2次。为治疗心绞痛,一般所用β阻滞剂均为口服。因个体差异较大,宜从小剂量开始,根据疗效、心率、血压,逐步加大剂量。要求在用药的情况下,休息时心率低于60次/min,中等量的运动,心率增加低于20次/min。国内所用剂量心得安为每次10~40mg,每日3次。

(3)钙拮抗剂:对治疗心绞痛有效,临床上应有最广泛的制剂有硝苯吡啶、异搏停和硫氮《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (118)酮。其药理作用为选择性阻滞肌细胞膜上的慢通道,抑制Ca2+内流和兴奋-收缩耦联中的Ca2+的利用,使平滑肌松弛。正常或狭窄段的冠状动脉扩张,血流量增加。体循环动脉也扩张,阻力减小,心脏后负荷降低,心排血量增加,从而提高了心脏的作功。对冠状动脉痉挛所致的变异型心绞痛有良好疗效。对稳定型和不稳定型心绞痛亦有效。硝苯吡啶口服10~20mg,每天3~4次;异搏停口服40~80mg,每天3~4次;硫氮《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (119)酮30~60mg,每天3~4次。

3.不同类型心绞痛的药物治疗

(1)慢性稳定型心绞痛:属劳力型心绞痛;由氧耗量增加引起。运动时,血中儿茶酚胺增高,通过α受体使冠状动态收缩。所以在治疗上除考虑除低氧耗量外,应同时加用冠状动脉扩张药,以阻止狭窄的冠状动脉进一步狭窄。常用硝酸酯类、钙拮抗制,可单独或联合β阻滞剂。

(2)不稳定型心绞痛:属混合型心绞痛,增加氧耗量和自发性血管痉挛均可诱发,根据临床表现和预后分为低危组和高危组。①低危组:包括新近出现的进行性心绞痛或慢性稳定型心绞痛突然加重,但无心电图改变。这类患者预后较好,应口服多种抗心绞痛药物,硝酸酯、钙拮抗剂或(和)β阻滞剂,并用阿司匹林。预防休息时心绞痛复发,可给硝酸甘油长效制剂或经皮肤吸收的贴剂。②高危组:包括静息心绞痛伴有或原有ST段改变。剧烈心绞痛持续时间较长的中间型急性冠状动脉缺血综合征,其预后差,心肌梗死发生率和病死率高,应入院积极治疗。仅用钙拮抗剂是不够的,可加用静脉滴注硝酸甘油和肝素,有主张用阿司匹林100~150mg/d,加用肝素钙皮下给药7500IU,每12h一次。有人报告用氨酰心安和肝素静脉用药治疗不稳型心绞痛,心肌梗死发生率和病死率显著降低。

(3)变异型心绞痛:血管痉挛型心绞痛,钙拮抗剂疗效好。多中心研究硝苯吡啶或硫氮《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (120)酮较维拉帕米疗效佳。硝酸酯与钙拮抗剂合用比分别单用疗效好。理论上β阻滞剂抑制β受体后,α受体兴奋性加强,可使冠状动脉进一步收缩,因此可加重变异型心绞痛的发作,有时α受体阻滞对变异型心绞痛有效。

有些冠状动脉痉挛患者,舌下含硝酸甘油或静脉用硝酸甘油不能缓解,多见于冠状动脉造影时导管刺激或激发试验引起。可经导管将小剂量硝酸甘油(25~200μg)直接注入痉挛的冠状动脉内。

(金兰)

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第18章 高血压危象的急诊处理

一、概述

高血压可分为良性和恶性两型。恶性又称急进型高血压,舒张压很高,引起肾脏坏死性小动脉炎,氮质血症,如不治疗,大约一年死亡。恶性高血压在原发性高血压中发生率为1%。

1914年Volhard和Fahr首先阐述了恶性高血压的临床表现和病理改变,以后Keith等进一步描述了恶性高血压时视网膜出血、渗出和视乳头水肿等眼底改变。在有效的聊压药应用之前,恶性高血压发生率高,舒张压大于15.35kPa(115mmHg)者,如不予降压治疗,10%~20%病人可发生恶性高血压。恶性高血压的病死率也高,25%以下存活1年,5年存活率仅1%,多数死于肾功能衰竭。目前有效的降压药应用于临床,恶性高血压的发生率下降,病死率亦降低。有效治疗后,70%以上可存活1年,50%存活5年。

恶性高血压时,舒张压常大于17.3kPa(130mmHg),有眼底视网膜渗出、出血,常有视乳头水肿,日期肾功能可能正常,数周后可出现肾功能衰竭。当恶性高血压血压突然升高,病情急剧恶化而危及生命时称高血压危象。高血压危象是以舒张压突然升高达18.7kPa(140mmHg)以上或更高为特征,收缩压相应升高达33.3kPa(250mmHg)以上。血压极度升高以至发生致命的血管坏死。高血压危象可发生在缓慢型或急进型高血压,也可发生在过去血压完全正常者,多为急性肾小球肾炎。原有慢性高血压者发生高血压危象,多为慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎或结缔组织病。肾血管性高血压或嗜铬细胞瘤也可以发生高血压危象。由于原发性高血压占高血压的90%以上,故高血压危象也以原发性高血压为多。

二、高血压危象分型

(一)高血压脑病 血压突然急剧升高,发生严重血管病变导致脑水肿,出现神经系统症状,头痛为最初主诉,伴呕吐、视力障碍、视乳头水肿、神志改变,出现病理征、惊厥、昏迷等。脑脊液压力可高达3.92kPa(400mmH2O),蛋白增加。经有效的降压治疗,血压下降,症状可迅速缓解。

(二)高血压危象伴颅内出血 包括脑出血或蛛网膜下腔出血。

(三)儿茶酚胺突然释放所致高血压危象 见于嗜铬细胞瘤。肿瘤可产生和释放大量去甲基肾上腺素和肾上腺素,常见的肿瘤部位在肾上腺髓质,也可在其他具有嗜铬组织的部位,如主动脉分叉、胸腹部交感神经节等。表现为血压急剧升高,伴心动过速、头痛、苍白、大汗、麻木、手足发冷。发作持续数分钟至数小时。某些病人发作有刺激诱因,如情绪激动、运动、按压肿瘤、排尿、喷嚏等。发作间歇可无症状。通过发作时尿儿茶酚胺代谢产物VMA和血儿茶酚胺的测定可确诊此病。

(四)高血压危象伴急性肺水肿

(五)高血压危象伴肾脏损害

(六)高血压危象伴主动脉夹层动脉瘤

(七)妊娠高血压综合征 妊娠后期出现高血压、蛋白尿和水肿,严重时发生子痫。

三、病理生理

(一)高血压脑病 包括两个过程,一为功能性改变,即脑血管扩张,过多的脑血流灌注脑组织,引起高血压脑病;另一为器质性改变,即动脉壁急性损伤,纤维蛋白样坏死。这两个过程发生在血压极度升高之后,尚无肾素或其他体液因素参与时。经动物和临床研究,发现血压下降时血管扩张,血压上升时血管收缩,通过自动调节机制维持恒定的脑血流量。但当平均动脉压超过24kPa(180mmHg),自动调节机制丧失,收缩的血管突然扩张,脑血流量过多,液体从血管溢出,导致脑水肿和高血压脑病。脑循环自动调节的平均血压阈值正常者为16kPa(120mmHg),而高血压者为24kPa(平均血压=舒张压+1/3脉压),故正常人血压稍升高就发生高血压脑病,而慢性高血压者血压升得很高时才出现高血压脑病,在发生急性血管损伤时血压上升的速度比升高的程度更为重要。

(二)小动脉病变 肾脏和其他脏器的动脉和小动脉急性血管病变,内膜损伤,促使血小板聚集,纤维蛋白沉积,内膜细胞增生,微血管血栓形成。

(三)肾损害 严重高血压引起肾血管损害,造成肾缺血,通过肾素-血管紧张素系统,肾素分泌增加,使血管收缩,醛固酮分泌增加,血容量增多从而使血压更高。

(四)微血管内凝血 微血管溶血性贫血,伴红细胞破碎和血管内凝血。

(五)妊娠高血压综合征 经动物实验和临床观察发现,妊娠时子宫胎盘血流灌注减少,使前列腺素(PGE)在子宫合成减少,从而促使肾素分泌增加,通过血管紧张素系统使血压升高。妊娠中毒症出现蛋白尿时,经肾活检发现纤维蛋白和免疫球蛋白沉积在肾小球,从而认为肾脏损害由免疫机制所致。有人认为抗胎盘抗体可能为此免疫反应的原因,此观点虽未被普遍接受,但为探索妊娠中毒症的机理开辟了一条新的途径。

四、临床表现

(一)血压 舒张压高于17.3kPa(130mmHg),血压突然升高,病程进展急剧。

(二)眼底视网膜病变 出血、渗出或(和)视乳头水肿。

(三)神经系统表现 头痛、嗜睡、抽搐、昏迷。

(四)心脏 心脏增大,可出现急性左心衰竭。

(五)肾脏 少尿、氮质血症、尿毒症的表现。

(六)胃肠道 有恶心,呕吐。

高血压危象如不及时治疗,患者迅速死于脑损害,更多病人死于肾功能衰竭。如及时治疗,血压下降,高血压脑病恢复。恶性高血压的预后与肾脏损害程度密切相关,一组恶性高血压资料表明尿素氮低于180mg/L,5年存活率为64%;尿素氮高于180mg/L者,5年存活率仅23%。

五、高血压危象的治疗原则

(一)应尽快使血压下降 做到迅速、安全、有效。至于血压下降程度则因人而异,如肾功能正常,无脑血管病或冠心病者则血压可降至正常。但如病人为60岁以上高龄,有冠心病,或脑血管病,或肾功能不全,血压下降过快过猛可导致冠状动脉或脑动脉供血不足或少尿,其安全的血压水平是21.3~24.0/13.3~14.7kPa(160~180/100~110mmHg)。开始时降压药剂量宜小,使舒张压降至16.0kPa(120mmHg) 。密切观察是否有神经系统症状,心输出量降低,少尿等现象。然后逐渐增加剂量,使舒张压降至14.7kPa(110mmHg)。1~2日内逐渐降至13.3kPa(100mmHg),应使病人能够耐受血压下降的速度。静脉用药者1~2天内应加上口服降压药,争取短期内停用静脉给药。如一药无效可合并用药以提高疗效减少副作用。

(二)根据病情选择用药 以适宜的速度达到降压目的。硝普钠数秒钟起作用,低压唑数分钟起作用,利血平、甲基多巴、长压定数小时起作用。高血压危象时常用的降压药作用时间及优、缺点见表18-1。其中以硝普钠最为理想,无条件用硝普钠时,可静注低压唑,如病情不十分紧急,可肌注利血平。

表18-1 几种胃肠道外给药的降压药的比较

药物剂量及用法作用时间最大作用时间持续时间优点缺点副作用
硝普钠50~400μg/min静滴<1min1~2min2~5min有效,作用持久,强须监测血压恶心
低压唑75~300mg静注1min2~4min4~12h作用快,持久剂量固定,低血压心动过速,恶心,脸红
利血平0.5~1mg肌注1(1/2)~3h3~4h6~24h逐渐起作用,持久作用慢抑制鼻堵

(三)监护 病人以在CCU或ICU治疗为宜,以获得密切的监测,避免脱水或补液过多,前者可引起肾前性氮质血症,后者可使血压进一步升高,并可引起心力衰竭。

(四)防治脑水肿 高血压脑病时加用脱水剂甘露醇、速尿等治疗;脑水肿、惊厥者镇静止惊,如肌注苯巴比妥钠、安定、水合氯醛灌肠等。

(五)抗心衰 合并急性左心衰竭时予强心、利尿及扩血管治疗,选用硝普钠最为理想。

(六)合并氮质血症者 应予血液透析治疗。

(七)嗜铬细胞瘤合并高血压危象时 由于瘤体分泌大量儿茶酚胺引起血压急剧升高,手术前应选用α受体阻滞剂酚妥拉明降低血压。

(八)合并妊娠高征时 早期通过限制活动和盐的摄入足以增加子宫、胎盘和肾的血流。如蛋白尿加重、血压升高、视力下降、尿量减少,体重增加或头痛应住院治疗,尤其是头痛应引起重视,提示可能发生子痫,在子痫发生之前应终止妊娠。若病人发生子痫,应静脉注射硫酸镁(10%10ml),给予镇静剂(以安定较适宜,必要时静注10~20mg)、中枢神经抑制剂,患者应绝对卧床休息,避免激惹而再度发生子痫。舒张压大于或等于15.35kPa(115mmHg)者应积极降压治疗。子痫发生后应延缓分娩,以子痫停止发作24~48h分娩为宜。

(九)恶性高血压 往往迅速发生高血压危象,必须积极治疗,根据临床症状的轻重决定降压速度。病情危急的恶性高血压,舒张压高于20kPa(150mmHg),需数小时内下降,而处在恶性高血压早期,病情尚不十分危急,血压可在数天内下降,可口服或间断静脉给药。恶性高血压伴氮质血症者即使积极治疗,远期存活率仍低,故应在肾功能损害前积极降压治疗。恶性高血压出现栓塞性微血管病变、血管内膜损伤、血小板聚集、纤维蛋白沉积、内膜细胞增生导致肾小动脉狭窄,氮质血症,故有人提出溶栓和抗凝治疗可减少或抑制内膜增生。恶性高血压75%患者起病时有体重下降,由于丢钠、丢水之故,尿内丢钠500mmol/d,1/3病人有低钠血症,故对体重下降的恶性高血压病人不宜限制钠盐摄入,因为低钠可促使肾素分泌,加重恶性高血压的血管病变。

六、几种常用的高血压急症降压药

(一)胃肠道以外用药

1.硝普钠 硝普钠为强有力的血管扩张剂,作用迅速,调节滴速可使血压满意地控制在预期水平,停药后血压迅速上升,故不至于发生低血压。静脉点滴数为50~400μg/min,适用于高血压脑病、主动脉夹层动脉瘤、恶性高血压。由于硝普钠降低心脏的前、后负荷,对高血压危象合并左心衰竭者尤为适宜。在无条件监测硝普钠的代谢产物硫氰酸盐的血浓度时,应用硝普钠不宜超过1周,一般数天之后尽早改为口服降压药,因为硫氰酸盐可引起神经系统中毒反应。

2.低压唑 低压唑亦为强有力的血管扩张剂,降压作用迅速。过去主张一次静脉注射300mg,目前推荐分次注射,每次75或150mg,以避免血压下降过低。

3.利血平 为中枢及周围性交感神经阻滞剂,以耗竭交感神经末梢的去甲肾上腺素为主要作用。用于恶性高血压尚无高血压危象立即危及生命者,可肌注0.5~1mg。作用较慢,常需数小时才能达到血压下降。

(二)口服降压药 高血压危象时胃肠道以外应用降压药使血压下降后应尽快改用口服降压药,对顽固的高血压可选用以下药物。

1.巯甲基丙脯氨酸(Captopril) 为血管紧张素转换酶抑制剂,抑制血管紧张素Ⅱ的产生,使血管扩张,外围阻力降低,血压下降,同时又减少醛固酮分泌,排钠保钾有利于降低血压。与利尿剂合用降压效果更好,并可弥补利尿剂排钾导致低血钾的副作用。剂量为25~100mg,一日3次,口服。口服后20~30min降压作用达高峰。该药对高肾素性肾血管性高血压疗效更为满意。巯甲基丙脯氨酸可降低肌酐清除率,从而使BUN和肌酐上升,需加注意。不良反应有皮疹、蛋白尿、粒细胞减少等。

2.长压定(Minoxidil) 为血管扩张剂,适用于顽固性高血压。该药不影响肾血流量和肾小球过滤率,可用于肾功能不全者。剂量为2.5~40mg/d。副作用有多毛、水钠潴留,此为不能长期坚持服用的原因。亦可反射性引起心动过速。

3.哌唑嗪(Prazosin) α受体阻滞剂,扩张血管降低外周阻力。对心排出量、心率、肾血流量和肾小球过滤率影响不大。口服1~2h血浆浓度达高峰。据点为位置性低血压,故首剂不宜太大以免发生低血压,第一剂可在睡前口服0.5mg,以后逐渐加量,从1mg,一日3次开始,降压剂量为3~20mg/d。

4.钙拮抗剂 抑制钙离子进入血管平滑肌细胞,抑制血管平滑肌收缩,导致血管扩张血压下降。1976年Aloki等首次证实硝苯吡啶治疗恶性高血压有效,以后陆续有21位作者用硝苯吡啶治疗高血压急症和严重高血压共439例,发现口服硝苯吡啶10~20mg后血压下降24%,口服30min达最大降压作用,持续3~5h。98%病人血压降至预期水平,认为该药对高血压急症患者可迅速、有效而且安全地降低血压,尤其适用于心绞痛伴高血压危象者。缺点是血管扩张引起头晕、头痛、反射性心动过速、水肿,起效迅速而强烈时可导致低血压,对某些病人可能加重脑水肿和高血压脑病。

5.氨酰心安(Atenolol) 为心脏选择性β受体阻滞剂。Bannan等证实口服氨酰心安100mg治疗血压高于26.7/17.3kPa(200/130mmHg)的严重高血压患者,12h内血压逐渐下降,收缩力下降7.47kPa(56mmHg),舒张压下降5.33kPa(40mmHg),而无副作用。认为氨酰心安适用于需迅速降压而又不能过猛以至引起心脑肾缺血的病人。口服剂量为25~100mg,一日1次,缺点为可引起心动过缓。

(朱文玲)

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第19章 急性心力衰竭

心力衰竭系心脏的排血量(cardiacoutput,CO)不能满足人体日常活动和机体代谢需要所出现的一种病理生理过程。多见于心脏病发展到一定严重程度,CO下降所致。某些患者,如甲状腺功能亢进、严重贫血和动静脉瘘等,即使心脏功能无明显降低,CO正常或相应增加,亦不能满足需求,而出现心力衰竭。因此心力衰竭可以认为是“供”与“需”之间的矛循所引起的临床综合征。

由于心肌收缩力减弱而致的心力衰竭称心肌衰竭;当心肌收缩力减弱严重,同时伴有心源性休克时亦称泵衰竭。

第一节 心脏泵功能的调节

引起心力衰竭的原因很多,因为心脏泵功能是受很多因素调节的。

一、心脏的前负荷

亦称容量负荷。系心脏收缩前所承受的负荷,相当于回心血量或心室舒张末期的血容量(ventricular end-diastolic volume,VEDV)及其产生的压力(ventricular end-diastolic pressure,VEDP)(请参看第2章第一节)。

临床测定VEDP方便,可用以估计心肌初长度。自周围大静脉将漂浮导管顶端经右心房、右心室送入肺小动脉末端,测定肺毛细血管楔压(pulmonary capillary wedge pressure,PCWP),在无原发性肺部疾患和心脏机械性梗阻时,PCWP与左房压 (left atrial pressure,LAP)和左室舒张终末压(left ventricular end-diastolic pressure,LVEDP)近似相等,以此作为心脏前负荷的指标,反映左室功能。PCWP的正常值为0.8~1.6kPa(6~12mmHg);达2.0~2.67kPa(15~20mmHg)时,心脏处于最佳充盈状态,CO增加到最大限度;超过2.67kPa(20mmHg),则心肌收缩力反而下降,加之扩大的心室对氧和能量的消耗增加,致CO下降,并出现肺充血和左心衰竭的一些表现。PCWP升高是左室衰竭的最早的血液动力学改变。

二、心肌收缩性

指与心脏负荷无关的心室收缩能力(参看第2章第一节)。

心力衰竭患者交感神经兴奋性增高,构成机体应激时的首要调节机制。患者血中儿茶酚胺含量增加,与心肌细胞膜的β受体结合,使膜的慢通道开放,促使Ca2+内流,加之增快肌质网摄取和释放Ca2+的速度,故可代偿地增加心肌收缩力。

三、心脏的后负荷

亦称压力负荷。系心肌收缩排血时所受负荷,即心室射血阻抗(参看第2章第一节)。

四、心率

在一定范围内,心率加快,CO增加,轻度心力衰竭患者可藉以维持CO达到或接近正常水平。但是,心室舒张期随心率增加而相应缩短。当心率过快(>150次/min)时,则心室舒张期过短,充盈量过低,致心肌收缩力下降,CO反见减少。加之心率增快致心肌的氧和能量消耗增加,可致心力衰竭。心率显著过缓时,虽然每搏排出量(stroke volume ,SV)增加,但心脏指数(cardiac index,CI) 降低,亦可致心力衰竭。

五、心室收缩的协调性

心室收缩时室壁运动协调亦是维持正常CO的重要因素之一,此对冠心病、尤其是心肌梗死患者的心功能尤显重要。心肌缺血、心肌梗死时,可出现心肌局部运动减弱或消失,运动不同步甚至形成矛盾运动,使心室收缩失去协调性,患者CO降低(参看第2章第一节)。

第二节 急性心力衰竭的病因

心力衰竭根据其发生的速度分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭。急性心力衰竭以急性左心衰竭最常见,严重者表现为急性肺水肿。右心室对压力负荷的耐受性较差,各种引起肺血管阻力增加的疾患均可诱发右心衰竭,临床上右心衰竭常继发于左心衰竭。

一、急性肺水肿

(一)心源性肺水肿

1.左室功能障碍 常见于急性心肌梗死、急性心肌炎和肥厚型心肌病等。冠状动脉粥样硬化所致的急性心肌梗死是急性肺水肿的常见原因,多为大面积或广泛的心肌梗死,一般梗死面积在25%以上。当梗死面积达40%,则左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)由正常的0.66±0.10降至0.40,可出现心源性休克。前壁梗死面积常大于下壁和后壁,故易合并左心衰竭。鉴于梗死部位心肌多丧失收缩功能,甚至向外膨出,故左室心肌收缩力减弱,伴室壁运动障碍,LVEDP增加,SV和CO降低。

各种原因的心肌炎均可引起心肌纤维损害。如果损伤严重或病情发展迅速,使心肌收缩力显著下降,终致心肌衰竭。

肥厚型心肌病者室间隔呈非对称性肥厚,和肥厚的左室其他部位不成比例,可伴有流出道梗阻。患者心室僵硬度增加,即△P/△V增加,其中△P为压力变化,△V为容量变化。心室舒张受限且左室腔形状可能异常。其主要的血液动力学异常是心室充盈障碍,LVEDP多增加。加之室壁运动不协调,故当合并快速性心律失常、舒张期显著缩短、左室充盈显著受限时,则LAP急性升高,致急性肺水肿。

2. 心脏负荷过重

(1)前负荷过重:常见于某些病因引起的急性主动脉瓣关闭不全或二尖瓣关闭不全,如乳头肌急性缺血或坏死、腱索的严重损伤或断裂、感染性心内膜炎所致的瓣膜穿孔或破裂等,以及某些有分流的先天性心脏病。此时左室收缩力无减弱,但由于急性血液返流,左侧心腔容量负荷过重,LVEDP和(或)LAP升高,待肺静脉和肺毛细血管压升高至一定程度时,即可引起急性肺水肿。某些左向右分流的先天性心血管病,如房、室间隔缺损和动脉导管未闭等,当分流量大时,右心容量负荷明显增加,肺循环淤血致肺毛细血管压升高,亦可产生肺水肿。

某些心外疾患,如甲状腺功能亢进、脚气病、严重贫血、动静脉瘘和嗜铬细胞瘤等,由于血容量过多或循环速度加快致回心血量增加,CO代偿性增加,心搏功(strok work,SW)增加,但心肌的能量供给不足,亦可引起左心衰竭。

(2)后负荷过重:高血压、主动脉口狭窄等均可使左室压力负荷增加。急性左心衰竭主要发生于血压急剧升高或左

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础鱒/△P降低。引起心脏舒张功能障碍,严重妨碍心脏舒张期血液充盈,CO降低,且心肌氧耗量增加。左室心内膜心肌纤维化,LVEDP升高、二尖瓣返流。这些疾患亦常引起严重的肺动脉高压,出现急性左心衰竭。

(二)非心源性肺水肿 根据发病原理,大致归纳以下几种。

1.肺泡毛细血管膜通透性增加 系物理、化学或生物因素等对肺泡上皮或肺毛细血管内皮的直接损伤所致,为非心源性肺水肿的最常见原因。患者常合并左室衰竭或灌注过多所致的肺毛细血管高压。见于成人呼吸窘迫综合征;严重肺部感染,如肺炎球菌、流感病毒性肺炎;氯气、氨气、二氧化氮和二氧化硫等毒性气体吸入;内毒素或蛇毒等进入血循环而形成循环毒素;急性变态反应;氧中毒;播散性血管内凝血;放射性损伤及尿毒症等。

2. 肺毛细血管压力升高 除心源性以外,尚可由下列因素引起。①血容量增加过多,见于输血或输液过多过快和溺水等;②肺毛细血管胶体渗透压下降,多见于门脉性肝硬变、肾病和严重营养不良,尤其当伴左心功能不全或输液过多时;③肺淋巴回流障碍,如矽肺或肺癌压迫、肿瘤细胞侵入淋巴管,均可造成淋巴管阻塞;④肺间质负压突然增加,见于快速、大量抽吸胸水或胸部腔内空气等。

3.其他 因多种原因或不明原因引起者,见于急性高原反应、有机磷中毒、肺栓塞、麻醉药过量和妊娠中毒等所致的肺水肿。

二、急性右心衰竭

多数急性右心衰竭源于左心衰竭,个别急性右心衰竭系急性肺原性心脏病所致,这些患者多由急性肺栓塞引起,如果阻塞部位的肺组织发生缺血性坏死,则出现肺梗死(详见第116章急性肺梗死)。

第三节 心源性肺水肿的发病机制

正常的血管以外肺组织仅含少量组织液,其生成和回流量处于动态平衡。当其生成量明显超过回流量,致肺泡和间质内积聚过多液体时即形成肺水肿。

肺内液体代谢主要在“肺终末液体交换单位”进行,它由肺毛细血管、肺泡、肺组织间隙和肺淋巴管组成。肺泡毛细血管膜由肺泡上皮、肺毛细血管内皮和二者共有的基底膜组成,其厚度小于1μm。肺泡膜的薄部为气体交换部位。肺泡上皮包括至少三种细胞:Ⅰ型细胞为扁平细胞,覆盖于90%以上的肺泡表面;Ⅱ型细胞内含嗜饿的板层小体,产生单分子磷脂的表面活性物质,具有降低肺泡表面张力的作用,从而降低肺泡回缩力,不使其在呼气末萎缩,此外亦与维持肺泡的干燥有关;另为肺泡巨噬细胞,对吞噬和清除进入肺泡的颗粒性物质具有重要作用。为了维持肺毛细血管内外液体交换的平衡,必须保持上述结构完好和功能正常。

除上所述,亦与左、右肺毛细血管内、外液体交换的因素密切相关,促进肺毛细血管液体向肺泡或间质滤出的因素包括肺毛细血管平均压、肺间质液的胶体渗透压、肺间质负压和肺淋巴回流负压。促使肺泡或间质液体回流入肺毛细血管的因素包括肺泡毛细血管胶体渗透压和肺淋巴管的胶体渗透压。与其他组织相比,肺组织的抗水肿能力较强,因为肺毛细血管的胶体渗透压与体循环的胶体渗透压相同,约3.60kPa(27mmHg),而肺毛细血管平均压明显低于周身毛细血管平均压,仅0.93kPa(7mmHg),利于液体自肺泡或间质流入肺毛细血管内。一般只有在肺毛细血管压快速增至4.0kPa(30mmHg)以上时才致肺毛细血管液体外漏,出现急性肺水肿。肺毛细血管压急剧上升是产生急性心源性肺水肿的重要原因。左心衰竭时LVEDP升高,相继引起LAP和肺静脉压升高,出现肺淤血,肺毛细血管压亦随之升高,使组织间液生成过多,而血管和淋巴管又不及引流,乃引起肺水肿。

第四节 急性心力衰竭的临床表现

一、左心衰竭

(一)症状

1.呼吸困难 呼吸困难是患者的一种主观感觉,自己感觉“喘不过气”、“呼吸费力”、“气短、气憋”。轻度左心衰竭,患者在安静状态下可无明显不适,体力活动时出现呼吸困难,称劳力性呼吸困难。待病情加重,即使在平卧状态下患者亦感“气短,气憋”,坐位后减轻,称端坐呼吸。其原因主要是平卧时下肢静脉血液回流增多,进一步加重肺淤血和肺水肿;而取坐位后,血液在重力作用下,部分转移到腹腔和下肢,肺淤血减轻;且坐位后膈肌下降,胸腔容量增加,肺活量增加,故呼吸困难减轻。

左心衰竭患者,尤其是出现端坐呼吸后,常发生阵发性夜间呼吸困难。患者入睡后突然气憋、胸闷而醒,频频咳嗽、喘息,有时伴细支气管痉挛而哮喘,称为心源性哮喘。轻者10余分钟后缓解,可继续入睡。重者可咯粉红色泡沫样痰,甚至发展为急性肺水肿。其发生机制可能包括:患者平卧后下半身静脉血液回流增多,肺淤血、水肿加重;膈肌上升,肺活量减少;睡眠时迷走神经紧张性增加,支气管口径变小,通气阻力增加,肺通气量减少。睡眠时神经反射的敏感性降低,待肺淤血严重时才能刺激呼吸中枢,乃突然出现呼吸困难。

急性肺水肿为左心衰竭的最严重表现,表现为突然端坐呼吸、剧烈气喘、面色青灰、唇指紫绀、冷汗淋漓、烦躁不安、恐惧和濒死感觉,可咯出或自鼻、口涌出大量粉红色泡沫样血痰,甚至咯血。早期双肺底可闻少量湿啰音,晚期双肺对称地满布干、湿啰音和哮鸣音;心率加快,心脏杂音常被肺内啰音掩盖而不易听出;血压正常或偏高。如病情严重、持续过久或抢救失利,则可因严重缺氧而昏迷,CO急剧下降而休克,导致死亡。

急性肺水肿多见于频现劳力性呼吸困难和阵发性夜间呼吸困难者,且多有前述的某些诱发因素。

肺淤血、肺水肿引起呼吸困难的可能机制为①肺顺应性降低。肺顺应性与肺弹性回缩力密切相关。当肺组织间隙渗入组织液和(或)血液后,肺泡表面活性物质被大量破坏或消耗,肺泡表面张力增加,肺弹性回缩力减弱,使肺不易扩张。故吸气时弹性阻力增加,产生限制性通气障碍。此外,小气道内液体增加,尤其当合并支气管痉挛时,管腔变窄而不规则,气道阻力明显增加,亦存在阻塞性通气障碍和通气/血流比例失调。②在限制性通气障碍时,肺-毛细血管旁感受器(J感受器)受刺激,冲动经迷走神经传入,兴奋呼吸中枢,反射性地使呼吸运动增强,患者感到呼吸费力。③肺毛细血管与肺泡间气体交换障碍,致动脉血氧含量降低,兼呼吸作功增加,乃加重缺氧和呼吸困难。

2.咳嗽、咯血 主要见于重度二尖瓣狭窄,二尖瓣狭窄引起二尖瓣口的机械性梗阻。正常二尖瓣口面积约4~6cm2,当瓣口狭窄、面积小于1.5cm2时,左房扩张超过代偿极限,致心室舒张期左房血难以充分流入左室,左房淤血,压力明显升高,尤其伴有心动过速、心室舒张期缩短时。随之肺静脉压和肺毛细血管压亦升高。当支气管内膜微血管破裂时,常咯血丝痰;支气管静脉与肺静脉侧支循环曲张破裂时,可喷射样咯血;出现急性肺水肿时可咯粉红色泡沫浆液痰。

3.其他 患者CO降低,骨骼肌缺血,故常感疲劳、乏力,休息后可缓解。严重二尖瓣狭窄伴肺动脉高压者,常现严重乏力。部分患者声音嘶哑,系左肺动脉扩张压迫左喉返神经所致。

(二)体征

1.左室扩大 除二尖瓣狭窄左房大而左室不大外,患者多左室不同程度扩大,心尖搏动向左下方移位。

2.心脏听诊 心率增快,第一心音减弱。心尖部可闻收缩期杂音,肺动脉瓣听诊区第二心音亢进。

3.心律失常 除原有心房颤动者外,尚可出现其他心律失常,如室上性心动过速、室性心动过速、窦性心动过缓伴交接区性逸搏和不同程度的房室传导阻滞等。

4.舒张期奔马律 心尖部舒张期奔马律常为左心衰竭的早期表现之一。一般认为其产生机制系LVEDP和LAP升高,心房强烈收缩使心室快速充盈所致。

5.交替脉 系左心衰竭的另一早期表现。脉搏规整,便强弱交替出现。明显者可用手扪出,不明显者测血压时可听出。

6.肺部啰音和胸水 湿啰音的分布部位随体位而变化。左心衰竭患者喜取半坐位,故湿啰音多分布在两肺底部。病情加重时湿啰音可波及全肺,并伴有干啰音或哮鸣音。部分患者可出现胸水。

7.紫绀 轻者劳累或平卧久后可现紫绀。紫绀随病情加重而趋明显。

(三)实验室检查

1.X线检查 胸部X线检查对左心衰竭的诊断有一定帮助。除原有心脏病的心脏形态改变之外,主要为肺部改变。

(1)间质性肺水肿:产生于肺泡性肺水肿之前。部分病例未现明显临床症状时,已先现下述一种或多种X线征象。①肺间质淤血,肺透光度下降,可呈支雾状阴影;②由于肺底间质水肿较重,肺底微血管受压而将血流较多地分布至肺尖,产生肺血流重新分配,使肺尖血管管径等于甚至大于肺底血管管径,肺尖纹理增多、变粗,尤显模糊不清;③上部肺野内静脉淤血可致肺门阴影模糊、增大;④叶间隙水肿可在两肺下野周围形成水平位的Kerley B线;⑤上部肺野小叶间隔水肿形成直而无分支的细线,常指向肺门,即Kerley A线。

(2)肺泡性肺水肿:两侧肺门可见向肺野呈放射状分布的蝶状大片支雾阴影;小片状、粟粒状、大小不一结节状的边缘模糊阴影,可广泛分布两肺,可局限一侧或某些部位,如肺底、外周或肺门处;重度肺水肿可见大片绒毛状阴影,常涉及肺野面积的50%以上;亦有表现为全肺野均匀模糊阴影者。

2.动脉血气分析 左心衰竭引起不同程度的呼吸功能障碍,病情越重,动脉血氧分压(PaO2)越低。动脉血氧饱和度低于85%时可出现紫绀。多数患者二氧化碳分压(PaCO2)中度降低,系PaO2降低后引起的过度换气所致。老年、衰弱或神志模糊患者,PaCO2可能升高,引起呼吸性酸中毒。酸中毒致心肌收缩力下降,且心电活动不稳定易诱发心律失常,加重左心衰竭。如肺水肿引起CO2明显降低,可出现代谢性酸中毒。

动脉血气分析对早期肺水肿诊断帮助不大,但据所得结论观察疗效则有一定意义。

3.血液动力学监护 在左心衰竭的早期即行诊治,多可换回患者生命。加强监护,尤其血液动力学监护,对早期发现和指导治疗至关重要。

应用Swan-Ganz导管在床边即可监测肺动脉压(pulmonary arterial pressure,PAP)、PCWP和CO等,并推算出CI、肺总血管阻力(total pulmonary resistance,TPR)和外周血管阻力(systemic vascular resistance,SVR)。其中间接反映LAP和LVEDP的PCWP是监测左心功能的一个重要指标。在血浆胶体渗透压正常时,心源性肺充血和肺水肿是否出现取决于PCWP水平。当PCWP高于 2.40~2.67kPa(18~20mmHg),出现肺充血,PCWP高于2.80~3.33kPa(21~25mmHg) ,出现轻度~中度肺充血;PCWP高于4.0kPa(30mmHg),出现肺水肿。

肺循环中血浆胶体渗透压为是否发生肺水肿的另一重要因素,若与PCWP同时监测则价值更大。即使PCWP在正常范围内,若其与血浆胶体渗透压之差小于0.533kPa(4mmHg),亦可出现肺水肿。

若PCWP与血浆胶体渗透压均正常,出现肺水肿则应考虑肺毛细管通透性增加。

左心衰竭患者的血液动力学变化先于临床和X线改变,PCWP升高先于肺充血。根据血液动力学改变,参照PCWP和CI两项指标,可将左室功能分为四种类型。

Ⅰ型 PCWP和CI均正常。无肺充血和末梢灌注不足。予以镇静剂治疗。

Ⅱ型 PCWP高于2.40kPa(18mmHg),CI正常,仅有肺淤血。予以血管扩张剂加利尿剂治疗。

Ⅲ型 PCWP正常,CI小于2.2L/(min.m2)。仅有末梢灌注不足。予以输液治疗。

Ⅳ型 PCWP高于2.40kPa(18mmHg),CI小于2.2L/(min.m2)。兼有肺淤血和末梢灌注不足。予以血管扩张剂加强心药(如儿茶酚胺)治疗。

二、右心衰竭

多数右心衰竭继发于左心衰竭,故常兼左、右心衰竭的临床表现。单独的急性右心衰竭多系急性肺栓塞所致,患者起病急剧,突然呼吸困难、剧烈胸痛、烦躁不安,继之恶寒高热、咳嗽咯血,可合并严重心律失常或休克,重者可迅速昏厥、死亡。

第五节 诊断和鉴别诊断

一、急性肺水肿

心源性肺水肿的诊断需顾及三个方面,即肺水肿的存在、原发心脏疾患和诱发因素。

根据既往心脏病史,突发严重呼吸困难、剧烈咳嗽和咯粉红色泡沫样痰,典型心源性肺水肿的诊断并不困难。心脏杂音、舒张期奔马律、肺部湿啰音和紫绀等体征,以及胸部X线检查对确诊肺水肿可提供重要佐证。

左心衰竭常现夜间阵发性呼吸困难,可伴喘息,需与支气管哮喘相鉴别。心源性哮喘者,多有明确的冠心病、高血压或瓣膜病等既往史,发作时患者可咯泡沫血痰,除心脏体征外,双肺底可闻湿啰音;胸部X线检查可发现肺水肿征。支气管哮喘以年轻者居多,常有多年哮喘史,查体心脏正常,双肺野可闻哮鸣音,胸部X线检查心脏正常,肺部清晰。结合以上诸点,常可确立诊断。右一时难以鉴别,可先静脉注射氨茶碱,待症状缓解后再行有关鉴别检查。此前不宜使用吗啡,以策安全。

此外,有时尚需与吸入性肺炎鉴别,尤其对衰弱、卧床和原有心脏病者。吸入性肺炎常突发呛咳,多伴发热,且经治疗后肺部阴影消失速度远不及肺水肿迅速。

能否尽快查清心源性肺水肿病因亦与预后相关。其重要性在于患者临床症状一俟缓解,需进一步针对性治疗;且不同心血管病所致的肺水肿的治疗各有侧重面。例如,血压过高所致者,应首先投以快速血管扩张剂,行有效降压;主动脉口狭窄者,不宜以大量利尿作治疗手段,相反忌大量利尿;合并严重心律失常,应同时并用抗心律失常药;急性心肌梗死的治疗,旨在缩小梗死面积,当合并肺水肿时,所用强心甙剂量宜小,以免发生中毒和诱发心律失常,对发病第1~2日者慎用强心甙。

分析、清除或减轻诱发因素,以减少以后肺水肿复发的可能性。

二、急性右心衰竭

多发生于急性肺栓塞,发病突然、剧烈胸痛、呼吸困难等急性表现,结合心电图呈急性肺源性心脏病改变,胸部X线呈肺动脉高压表现,不难确诊。严重肺梗死常须与急性心肌梗死相鉴别,但急性心肌梗死心电图多出现特异性动态改变,且血清肌酸磷酸激酶、谷草转氨酶和乳酸脱氢酶均升高,此有别于急性肺梗死。此外,有时尚需注意与肺炎和胸膜炎等鉴别。

第六节 急性心力衰竭的治疗

急性心力衰竭的治疗可归纳如表19-1。

表19-1 急性心力衰竭治疗处理概况

急性左心衰竭
急诊治疗 纠正缺氧 鼻导管吸氧、面罩吸氧、加压给氧
除泡剂
降低心脏负荷 硝普钠、酚妥拉明、硝酸甘油、哌唑嗪、巯甲丙脯氨酸
加强心肌收缩力 强心甙类
儿茶酚胺类(多巴胺、多巴酚丁胺)
非甙类非儿茶酚胺类(氨吡酮,二联吡啶酮)
强效利尿剂 速尿、利尿酸钠
镇静剂 吗啡、杜冷丁
糖皮质类激素 地塞米松、氢化可的松
机械辅助循环 主动脉内囊反搏动、体外反搏动
消除诱因、治疗原发疾病
急性右心衰竭(急性肺栓塞所致者)
急诊治疗吸氧
止痛 杜冷丁、罂粟碱
控制心力衰竭 毒毛旋花子甙K或西地兰
抗休克治疗
抗凝治疗肝素
抗血栓治疗  链激酶、尿激酶
一、急性左心衰竭

急性肺水肿的急诊治疗措施大体相同,诸如消除患者紧张情绪、改善供氧、减轻心脏负荷、增加心肌收缩力和消除诱因等,且这些措施需同时进行。在积极抢救过程中尽快寻找病因,以行病因治疗。

(一)对症治疗

1.纠正缺氧 急性肺水肿均存在严重缺氧,缺氧又促使肺水肿恶化,故积极纠正缺氧是治疗的首要环节。

(1)鼻导管吸氧:氧流量4~6L/min,且常加用除泡剂(见下),对部分轻度肺水肿有效。

(2)面罩吸氧:可提高氧浓度,神志清醒者多不能耐受,适用于昏睡病例。

(3)加压给氧:适用于神志不清的患者。经上述方法给氧后(PaO2)仍低于6.67kPa(50mmHg)时,应行气管插管或气管切开,使用人工呼吸器。初始宜间歇正压呼吸给氧,如仍无效,可改用呼气末正压呼吸给氧。加压给氧可减少肺毛细血管渗出、破碎气道内的泡沫、改善通气和增加功能残气量。亦有效地阻止呼气时肺泡萎缩和提高血氧分压。

(4)体外膜式氧合器:简称肺膜给氧治疗。在其他治疗无效时常可挽救一些危重的肺水肿患者。

2.除泡剂的应用 严重肺水肿患者的肺泡、支气管内含有大量液体,当液体表面张力达一定程度时,受气流冲动可形成大量泡沫,泡沫阻碍通气和气体交换,乃加重缺氧。所以,降低泡沫表面张力以使泡沫破裂,亦是改善通气和保证氧供的重要措施。

经鼻导管吸氧时,可将氧气通过含75%酒精的滤过瓶,与氧一起吸入。初始流量2~3L/min,待患者适应后可增至5~6L/min,间歇吸入。

20%酒精经超声雾化吸入,可吸20min,停20min。

三甲基硅油消泡气雾剂(消泡净)雾化吸入。一般5min开始生效,用药后15~30min作用达高峰,有效率达90%以上。

在应用消泡剂的同时,应间断经吸引器吸取气道内的分泌物,保持呼吸道通畅。

3.降低心脏前、后负荷 除急性心肌梗死者外,应取坐位,腿下垂。同时可用止血带轮流,间歇结扎四肢,以减少回心血量,减轻心脏的前负荷。

应用血管扩张剂则是通过扩张周围血管减轻心脏前和(或)后负荷,改善心脏功能。根据药物的血液动力学效应,血管扩张剂可分为扩张小动脉为主、扩张静脉为主和均衡扩张小动脉和静脉三类。

对急性肺水肿采用静脉给药。常用制剂有硝普钠、酚妥拉明、硝酸甘油、哌唑嗪和巯甲丙脯氨酸。

(1)硝普钠:直接作用于血管平滑肌,均衡扩张小动脉和静脉。其作用强、起效快(2~5min即可生效),作用持续时间短(2~15min)。主要用于急性心肌梗死和高血压等引起的急性左心衰竭。对二尖瓣和主动脉瓣关闭不全所致的心力衰竭亦有效。

用法:静脉滴注,滴注速度从小剂量开始,初为12.5~25μg/min,再根据临床征象和血压等调节滴速。血压正常者一般平均滴速50~150μg/min有效。伴有高血压的左心衰竭者滴注速度可稍快,达25~400μg/min。

(2)酚妥拉明:为α受体阻断剂,以扩张小动脉为主,也扩张静脉。起效快(约5min),作用持续时间短,停药15min作用消失。

用法:静脉滴注,初始剂量0.1mg/min,根据反应调节滴速,可渐增至2mg/min,一般0.3mg/min即可取得较明显的心功能改善。紧急应用时,可用1~1.5mg溶于5%葡萄糖液20~40ml内,缓慢直接静脉注入,再继以静脉滴注。

该药可增加去甲肾上腺素的释放,使心率增快;剂量过大可引起低血压。

(3)硝酸甘油:主要扩张静脉,减少回心血量,降低LVEDP,减轻心脏前负荷。

用法:片剂0.6mg ,舌下含化。2min内生效,作用持续20min,每5~10min含服1次。静脉滴注时,将1mg硝酸甘油溶于5%~10%葡萄糖液内,初始剂量为10μg/min,每5~10min可增加5~10μg。在血液动力学监测下,酌情增、减剂量。待病情好转,可改用二硝酸异山梨醇(硝心痛)维持治疗,初始剂量5mg,每4h一次,可渐增至每次20~40mg。

(4)哌唑嗪:系轴突后α受体阻断剂,能均衡地扩张动脉和静脉,减轻心脏的前和后负荷。口服后45~60min出现最大效应,药效持续6h。可用以替代硝普钠等快速制剂,作维持治疗。

用法:小剂量始用,首次0.5mg,如无不良反应可增至1mg,每6h一次。嗣后每2~3日增至每次2~3mg,每6h一次。每日总量小于20mg。

(5)血管紧张素转换酶抑制剂:应用最广的是血管紧张素Ⅰ转换酶抑制剂—巯甲丙脯氨酸。该药通过降低血浆中血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平而减轻心脏前、后负荷。服药后15~30min起作用,CO增加,PCWP和SVR降低。服药后1.5h作用达高峰,6h左右消失。当急性心力衰竭不宜用硝普钠时可选用本药。

用法:从小剂量开始,初为12.5~25mg/次,每日3~4次,饭前服用。根据病情酌增剂量,每日总量不宜超过450mg。

应用血管扩张剂治疗急性心力衰竭主要适用于伴LVEDP增高的患者。选用血管扩张剂宜在严密的血液动力学监护下进行。使用时应防止血压过度下降,一般收缩压不宜低于12.0kPa(90mmHg)。避免用药过量,当PCWP低于2.0kPa(15mmHg)、有效循环血量不足时,不应单独继续使用血管扩张剂,否则可因心脏前负荷不足致CO和血压下降,心率增快,心功能恶化。

4.加强心肌收缩力 加强心肌收缩力旨在对抗升高了的压力负荷,增加CO,降低LVEDP,缩小左室容量负荷,减少心肌张力,从而减少心肌氧耗量、改善心脏功能。

(1)强心甙类:洋地黄制剂迄今仍是加强心肌收缩力最有效的药物。治疗急性心力衰竭时应选用速效制剂。对冠心病、高血压性心脏病所致者,选用毒毛旋花子甙K较好,剂量为0.25~0.5mg加入5%葡萄糖液20ml内,缓慢静脉注射,必要时4~6h后可再给予0.125mg。亦可选用毒毛旋花子甙G(Ouabain),剂量与用法同上。对风湿性心脏病合并心房颤动者,选用西地兰或地高辛较好。西地兰0.4~0.8mg加入5%葡萄糖液20ml内,缓慢静脉注射,必要时2~4h后可再给予0.2~0.4mg。病情缓解后,可口服地高辛维持,剂量为0.25mg,每日1次。对二尖瓣狭窄而不伴心房颤动者,一般不宜使用强心剂,以免因右心室CO增加而二尖瓣口血流不能相应增加致肺淤血愈重。

(2)非甙类非儿茶酚胺类:①氨吡酮(Amrinone):为双吡啶衍生物,其正性肌力作用机制尚不完全明瞭。该药可增加CO,降低LVEDP和SVR,对心率和血压影响不大。静脉输注初始速度2~3min内为0.75mg/kg,嗣后按5~10μg/(kg·min)续以给药。口服量为50~450mg/d,分3次给予。②二联吡啶酮(Milrinone):系氨吡酮的同类药物,其作用较后者强10~40倍。副作用较少,静脉滴注75mg/kg。长期应用可改口服制剂。该类药物用于临床时间尚短,需进一步总结疗效。

(3)儿茶酚胺类:①多巴酚丁胺(Dobutamine):系合成的儿茶酚胺类,主要作用于心脏β1受体,可直接增加心肌收缩力。用药后CO、EF增加,LVEDP降低,SVR无明显变化。主要用于以CO降低和LVEDP升高为特征的急性心力衰竭。初始剂量为2.5μg/(kg·min),参照血液动力学指标调节剂量,可渐增至10μg/(kg·min)。②多巴胺:系去甲肾上腺素的前体,兴奋心脏β1受体而增加心肌收缩力。与其他儿茶酚胺类不同的是,小剂量时(2~5μg/kg·min)可作用于肾、肠系膜、冠状动脉和脑动脉床的多巴胺受体,致相应血管床舒张。当剂量超过10μg/(kg·min),兼兴奋α肾上腺素能受体而致全身血管床收缩。

实践证明,将扩血管药物与非甙类正性肌力药物合用,可发挥各药疗效,减少其副作用,比单用一种药物疗效佳。诸如硝普钠与多巴胺或硝普钠与多巴酚丁胺联合应用治疗急性左心衰竭,既能改善组织灌注,又可迅速解除肺水肿症状,避免血压过度下降。对CO降低、PCWP升高的患者可获较佳的血液动力学效应和满意的临床疗效。

5.利尿剂 利尿治疗主要是减少增加过多的血容量,即减轻心脏的前负荷、缓解肺循环和体循环的充血症状。对于急性左心衰竭、尤其是急性肺水肿患者,可酌选利尿剂以加强疗效。常用制剂包括速尿和利尿酸钠。除利尿作用外,静脉注射速尿还可扩张静脉、降低周围血管阻力,是缓解急性肺水肿的另一因素。静脉注射后约5min起效,疗效持续4~5h。

用法:速尿20~40mg溶于5%葡萄糖液20~40ml内,缓慢静脉注射。或利尿酸钠25~50mg溶于5%葡萄糖液30~50ml内,缓慢静脉注射。

此外,可用氨茶碱0.25g,溶于5%葡萄糖液20ml内,缓慢静脉注射,能加强利尿,兼可减轻支气管痉挛,改善通气。

利尿治疗以将PCWP维持在1.60~2.40kPa(12~18mmHg)为宜,需注意防止利尿过度而造成低血容量状态,此时因心室充盈不足而致CO下降。另外,利尿不当可引起电解质平衡失调,尤其是出现低钾血症和低镁血症等,诱发严重心律失常,甚至危及患者生命,故应注意监测血电解质,及时相应补充。

下列急性左心衰竭不宜应用强力的利尿剂:急性心肌梗死合并休克,而休克主要系低血容量所致者,应着重纠正低血容量;主要因左室顺应性降低所致的老年心力衰竭,对利尿治疗反应差;主动脉口狭窄合并心力衰竭,需要较高的左室充盈压来维持CO,过分利尿可导致CO急剧下降,病情恶化。

6.镇静剂 急性左心衰竭患者呼吸十分困难,精神极度紧张,既增加氧耗、加重心脏负担,又严重影响治疗,须尽快使患者安静下来。首选吗啡,5~10mg/次,皮下或肌内注射,对左室衰竭和心瓣膜病所致的急性肺水肿疗效尤佳。一次注射常可收到显效,必要时15~30min后可重复应用1次。吗啡系中枢抑制药,能有效地消除患者的紧张情绪,减少躁动,使患者安静下来,且可扩张周围血管、减轻心脏负荷和呼吸困难。对老年、神志不清、休克和已有呼吸抑制者应慎用。

此外,尚可选用杜冷丁,50~100mg/次,皮下或肌内注射。该药尚可用于合并慢性阻塞性肺部疾患或休克的肺水肿,以及颅内病变所致者。

一般镇静药和安定药疗效不如吗啡和杜冷丁。

7.糖类皮质激素的应用 此类药物作用广泛,可降低毛细血管通透性、减少渗出;扩张外周血管,增加CO;解除支气管痉挛、改善通气;促进利尿;稳定细胞溶酶体和线粒体,减轻细胞和机体对刺激性损伤所致的病理反应。对急性肺水肿的治疗有一定价值,尤其是伴通透性增加的肺水肿。应在病程早期足量使用。常用地塞米松5~10mg/次,静脉注射或溶于葡萄糖液内静脉滴注。或氢化可的松100~200mg/次,溶于5%~10%葡萄糖液内静脉滴注。嗣后可酌情重复应用,至病情好转。

8.机械辅助循环 严重的急性左心衰竭,如急性心肌梗死所致,尤其兼有休克时,仅用药物治疗常难奏效,有条件时行机械辅助循环,辅助左室泵功能,可望改善心脏功能。

所用方法为主动脉内囊反搏动和体外反搏动。前者是经股动脉将气囊导管送至胸主动脉上部,于体外有规律地经气泵向囊内泵入或抽出氦气,用心电图控制气泵的节律;在心脏舒张期将气囊充胀,以提高主动脉舒张压,增加冠状动脉、脑动脉和其他脏器的灌注;收缩期则气囊被排空,以降低主动脉压,减轻心脏后负荷。故能增加CO、降低LVEDP和减轻心肌氧耗量。

体外反搏动是将患者下肢置于封闭的水囊内,治疗原理与上相似。在心脏舒张期以加压,促使血液回流,提高主动脉舒张压;收缩期减低,降低左室射血阻抗,即减轻左室后负荷。

主动脉内囊反搏动创伤性治疗方法,疗效优于体外反搏动。对明显泵衰竭、尤其合并心源性休克者更适用。体外反搏动具非创性优点,适用于轻度泵衰竭和不稳定型心绞痛患者。

药物治疗与机械辅助循环常联合应用。

(二)消除诱发因素和积极治疗原发疾病 在抢救急性心力衰竭的同时或以后,应努力寻找和消除诱发因素,如消除心律失常、治疗感染、控制高血压、缩小心肌梗死面积、纠正休克和改善心脏收缩功能等。左房粘液瘤、瓣膜病变和某些先天性心血管病,嗣后可酌情手术治疗。

教会患者预防方法,如避免紧张过劳、饮食清淡、忌暴饮暴食和防治感染等,防止急性心力衰竭复发。

二、急性右心衰竭

鉴于常见的右心衰竭多系左心衰竭引起,故处理与左心衰竭相似。对于急性肺栓塞所致的急性右心衰竭,因起病急剧,常需紧急处理。

(一)对症治疗 患者卧床、氧气吸入;剧烈胸痛者予以杜冷丁50~100mg或罂粟碱30~60mg皮下或肌内注射;心力衰竭可选用毒毛旋花子甙K或西地兰,用法同急性左心衰竭;合并休克者予以抗休克治疗。

(二)抗凝疗法 多选肝素50~75mg加入5%葡萄糖液内静脉滴注,根据凝血时间每隔6h酌量续用1次。亦可经右心导管将肝素直接注入栓塞部位,疗效明显。

应用过程注意监测血凝状态,使凝血时间(三管法)维持在20~30min为宜。有条件时,应同时监测凝血酶原时间和白陶土凝血活酶时间。对年老体弱、出血性体质、活动性消化性溃疡、严重肝肾功能不全和血压过高者慎用或不用。

(三)溶血栓疗法 目前溶栓药物主要有链激酶和尿激酶两种。

1.链激酶 50万u加入5%葡萄糖液100ml内静脉滴注,然后每h10万u续滴,至血栓溶解,疗效明显,一般用药12~24h。亦可通过右心导管将药直接注入栓塞部位,疗效更佳。

2. 尿激酶 由静脉滴注,每日剂量200万u~270万u不一。

一般认为,溶栓与抗凝药物不宜同时应用,溶栓治疗后可继以肝素或低分子右旋糖酐治疗。

(王子时、游凯)

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第20章 急诊心律失常的诊治

心律失常的机制是心脏传导系统自律性及(或)传导性异常。它不仅见于器质性心脏病也见于正常心脏。身体其他脏器疾病、药物中毒、电解质紊乱、外科手术、麻醉等都能有心律失常发生。在急诊遇到心律失常时,一方面要做出正确诊断,决定恰当的治疗措施,同时还应考虑诱发原因及病因,以便较彻底地防止其发作。

第一节 心律失常的血液动力学后果

心脏功能是泵血以维持身体各器官和组织进行正常的新陈代谢。泵血功能受到三个主要因素的影响。①心室舒张末期容积,按Frank-Starling机制,心室肌收缩力决定于收缩前(舒张末期)肌纤维长度;②心肌的收缩能力的内在状况;③心房和心室收缩顺序的协调性。心律失常通过影响以上几方面的机制,使心肌供血和心脏泵血功能障碍时,就需急诊处理。

一、心率的变化

正常心脏可以承受范围广泛的心率变化,慢自40次/min,快到170次/min。在此范围内,心脏仍能保持一定的排出量。但是已有器质性心脏病情况就与正常不同。心动过速使舒张期缩短,心肌耗氧量增加。当心率只是略有增快,心室缓慢充盈期缩短,心搏出量稍下降。随着心室率进一步加快,心室快速充盈期也缩短,心搏出量更为降低。心率极快时,心搏出量过于减少,即使加快心率也不足以代偿明显降低的心排血量。舒张期缩短,除了心室充盈受损,也影响了冠状动脉的灌注。某些心脏病,如二尖瓣狭窄,原来就依赖于延长舒张期以提高心室充盈容积,此时可能出现失代偿的现象。又如冠心病人心率快速,心肌耗氧量增加,但冠脉灌注反而降低,就使缺血进一步恶化而出现心绞痛。心动过缓时每搏量增多但是相对固定,不能有效地适应活动和代谢的需要。同时长期多量搏出久而久之心脏扩大。若原有器质性心脏病则可导致心力衰竭。

二、心房的功能

心房是静脉系统与心室之间的通道。实验和临床研究证实心房尚有两项重要的功能:①心房在心室舒张后期主动收缩挤血入心室;②促使房室瓣在心室收缩之前已先关闭。心房主动收缩,可以排入心室的血量占心排血量的10%~30%,甚至达40%。心房和心室的激动顺序是很重要的。P-R间期0.10~0.20最多(0.30)s时心搏出量最大,低于或超过此范围,心搏出量、动脉血压和心室作功效率都会降低。心心纤颤、完全性房室传导阻滞、室性心动过速时,心房收缩功能和房室协调关系都受到影响,使已有降低的心排血量更为减少,出现不同程度的心脏失代偿的症状。在完全性房室阻滞中孤立的心室收缩前没有心房收缩促使房室瓣紧闭,可能发生瓣膜反流,这也是心排血量减少的因素之一。

三、心肌的状况

慢性器质性心脏病的心肌多有病变。心律失常的不良血液动力学变化加重心肌损伤,反过来又使血液动力学恶化。心肌受损又可能产生更为复杂的心律失常。

第二节 急诊诊断心律失常的原则

绝大多数的心律失常通过病史询问,体格检查,及心电图检查,可以做出正确的诊断。

一、病史

应注意了解发作初始的情况,诱因,有无心脏病史,用药经过等。若是反复发作的心律失常,则应了解每次发作的症状,持续的时间,终止发作的规律,接受过何种治疗措施,效果如何。特别要注意有无易患因素,如电解质紊乱(低血钾),洋地黄制剂,排钾利尿剂的反应,及有无产生过副作用的药物。

二、体格检查

首先要注意患者的循环状态,血压、神志、肤色、脸色及尿量等。若是患者来时处于神志丧失和无脉状况,可以先给以前胸重击一拳,然后“盲目”除颤,不需先做系列的心电图或其他常规检查。

系统的体格检查时注意左、右心功能状况,有无心力衰竭的体征,以及其他合并症(如栓塞现象)。

三、心电图

是确定心律失常性质的关键。为了使临床工作人员能够从长条心律记录中尽快地获得正确诊断,宜按步骤有条不紊地进行分析。这些步骤是①有无心房活动?是否为P波?是否规则?是否为f或F波?②心室活动的QRS波群形态如何?时间正常还是增宽(>0.12s)?规则与否?③P波与QRS波群之间的关系如何?④有无其他需要解释的早搏或间歇?

四、心房活动

正常窦性心律的P波在标准肢体导联和右胸前导联中比较清晰易见。加做右胸V3R,V4R导联,或是右胸双极导联(CR),都能使心房活动显示更为清楚有助于识明P波。

食管导联是近年来国内广泛使用的非侵入性方法。食管紧贴左房后壁,所记到的心房波代表左房电活动,振幅较大易于辨识(图20-1)。

五、QRS波群

QRS波群的时间代表激动在心室中除极的过程。激动通过左、右束支的速度极快,故正常QRS波群时间远不及0.12s。QRS波群时间正常者,代表心室由室上或交界区传来的冲动所控制。

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图20-1 食管导联心电图室速。显示心房电活动波群(P)。

QRS大于或等于0.12s有三种可能性:①冲动来源于心室;②室上性冲动伴束支功能性传导障碍,这种室内差异性传导是束支相对不应期尚未脱离所致;③室内传导系统原有病变。室性或上性伴差异传导的波群在心电图有一些鉴别特征(表20-1),但是特征都不是绝对的,有时仍难于鉴别。所幸,急诊处理宽大QRS波群心动过速的原则是根据临床情况决定治疗措施。当病人血液动力学状况不稳定时,应首选电转复终止快速心律,而心律失常的原因和机制可以留待病情稳定后进一步检查确定。

表20-1 室性和室上性伴差异传导的QRS波群的鉴别要点

室性心动过速室上性心动过速伴差传
QRS波群呈右束支传导阻滞型少见常见,85%属此型
P波与QRS波群的关系房室分离或有逆传P波(但房室交界性心动过速伴室内差传或束支传导阻滞者除外)以异位或过早的P波开始,1:1房室传导。或偶有Ⅱ度房室传导阻滞
室性夺获或融合搏动具有诊断意义,但不能排除伴有室内差传的交界性心动过速房性心动过速不会出现室性夺获
QRS波群形态与出现心律失常之前的比较QRS图形和原有的室性早搏相似与以前的束支传导阻滞相似,或与以前的室上性早搏伴心室内差传的图形相似

第三节 常见急诊心律失常的诊断和治疗

急诊时心电图是诊断心律失常的主要依据,下图是根据心电图上特点提供的诊断线索(图20-2)。

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图20-2 根据心电图特征提示的心律失常诊断表

一、阵发性室上性心动过速(室上速)

室上速包括阵发性房性和交接区性心动过速,实际从心电图上难以区分,现今统称为室上速。室上速的发生机制有折返激动和自律性增高两大类。折返激动可以发生在窦房结与心房之间、心房内、房室结内及房与室之间。后两种近返占室上速的90%以上,是急诊常见的一种心律失常。前两种折返,及自律性增高者不及10%,而且频率不是极快或者不是持续性的,不经常促使患者去急诊就医。

房室结内折返是房室结内存在两条电生理性能不同的途径:一条快径,传导快速但相对不应期较长;另一条慢径,传导缓慢但相对不应期较短(图20-3A)。正常时激动从快径下传。若激动提早下传遇到快径不应,激动于是从慢径下传。当激动传到慢径远端时快径已脱离了不应期,激动便可以通过快径逆行传到心房。此时慢径也已脱离不应期,激动得以再次经慢径下传,周而复始形成折返性心动过速。房室间折返的途径最常见于房室间旁路(或附加肌束)和正常传导系统,及心房和心室(图20-3B)。显性房室旁路,心电图表现为预激综合征(短P-R间期和△波)。隐性旁路心电图上无特殊表现,与正常无异,但是旁路仍有逆行传导的功能,而且近年来发现并不少见。室上速发作时,多数情况下激动由正常传导系统下传,从帝路逆行上传,QRS波群时间正常。约有10%在心动过速时激动从旁路下传到心室,再由正常传导系统递传到心房,此时的QRS波群宽大畸形,系心室完全预激。旁路折返室上速QRS波群窄的称为正向传导性,QRS波群宽的为逆向传导性。

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图20-3 房室结内及房室间折返性室上速的示意图

室上速发生和终止都是突然的,这个特征有助于正确诊断。心动过速频率150~240次/min,很是匀齐。从心电图上不易区分房室结内抑是房室旁路的折返(在QRS波群正常时)。房室结折返的室上速频率167~190(平均178)次/min,旁路折返者为187~214(平均201)次/min。结内折返的逆行P波埋在心室波群内不能查见,而旁路折返的逆行P波紧跟在R波之后,仔细观察常规12导联心电图,往往能在某些导联中见到倒置的P波。室内差异性传导在旁路折返时也比结内折返远为多见,因此QRS波群呈束支传导阻滞图形。若有正常图形的心动过速作比较,出现束支阻滞图形时心率减慢(心动过速周期延长30ms以上)提示同侧旁路。偶尔在房室结内折返心速时出现2:1房室传导阻滞,但在旁路折返中绝对不会有房室阻滞而心动过速仍持续不止(图20-4)。

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图20-4A 房室结内折返室上速心电图

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图20-4B 旁路折返室上速心电图

逆向传导折返性室上速,QRS波群宽大、匀齐,与室性心动过速的心电图往往难于鉴别。

室上速的处理也是决定于血液动力学的状态。在器质性心脏病的基础上又发生了室上速,病人耐受差。逆向传导室上速中心室激动顺序完全不正常,对血液动力学的影响较大,同时有可能演变为心室纤颤。因此在血液动力学状态不稳定时宜选用直流电同步转复,迅速终止室上速。一般所需电量在100Ws上下。

多数室上速发生于无器质性病变的心脏,血液动力学状态稳定,即使有轻度胸闷、胸痛或轻度心脏失代偿的现象,也无需立即直流电转复,可试用下列治疗措施。

(一)刺激迷走神经 这种方法简便、易行,往往最先采用。其中以颈动脉窦按压和乏萨瓦(Valsava)动作效果较好。压迫眼球可能导致视网膜剥离,目前已较少采用。久犯的患者常自行引吐或蹲踞憋气试图终止发作。

压迫颈动脉窦时,病人取卧位或半卧位,以免发生晕厥。在约与甲状软骨上缘同一水平摸得颈动脉搏动最明显处用手指按压。先压右侧,如无效,数分钟后再按压左侧,不可双侧同时按压。每次按压不宜长过5s,并应进行心电监测,一旦心率减慢则立即停止。年龄超过75岁,有过脑血管病变者禁用此法。压迫颈动脉窦改变了血管内压力,压力升高的信息传递到心脏抑制中枢,反射性地增强了迷走神经张力。乏氏动作为会厌紧闭用力呼气,使肺内和胸膜腔内压力上升,肺内压力上升更多些。压力升高刺激了张力感受器,引起迷走反射减慢心率。另外在用力呼气胸内压力升高时回心血量减少,动脉血压及心搏出量也下降,一旦憋气动作停止,回心血量骤然增多,动脉血压突然上升,反射性地增强了迷走神经兴奋性。

兴奋迷走的措施一方面治疗心动过速,另外有鉴别作用。只有室上速可以因兴奋迷走而突然终止,而其他快速心律失常或无反应或逐渐减慢心率。

(二)升压药物 升压药物可以提高血压反射性地增加迷走张力。应注意升压药物仅能用于没有心、脑血管疾病者。一般当收缩压升高到21.3kPa(160mmHg)时心动过速常可终止,升压不宜过高。可选用的升压药有美速克新命(一次静注不宜超过15mg)、阿拉明、多巴胺、去甲肾上腺素及苯肾上腺素(5mg溶于50ml生理盐水缓慢静脉注射,使血压升到4.0~5.3kPa)。升压药还可以和抗心律失常药物同用,以提高疗效。

(三)抗心律失常药物 窄QRS波群的室上速,血液动力学稳定,异搏停是最有效的药物,可终止95%的发作。首次静脉推注剂量为5~10mg(0.1mg/kg体重)。初始的5mg可以稍快地推入,以后的剂量应按1mg/min的速度推进。多数发作于2~3min内奏效,无效时过15min再重复5~10mg。推注过程中监测心律,心动过速终止则停止注射。异搏停剂量过多,推注过快,可引起严重的窦性停搏,房室传导阻滞,及血压降低。已有血压编低的患者不宜选用维拉帕米,但是在升压之后仍不终止时可合用,往往能使心动过速迅速停止。合并轻度心功能障碍而血压正常者,维拉帕米并不禁忌,因为药物迅速终止发作反而有利于心功能的恢复。

西地兰0.4~0.6mg,或心得安0.1~0.15mg/kg体重静脉注射(1mg/min的速度)可以终止心动过速,或减慢心室率。

心律平是近年用于临床有效的药物,可用70mg溶于葡萄糖液中,5min内缓慢推入静脉。无效时,于20~30min后可重复注射。必要时还可注入第3个70mg。心律平半减期短无蓄积作用,相对安全,但它有致室律失常的副作用。

乙胺碘呋酮5mg/kg缓慢静脉推注,其终止心动过速的有效率约50%。但长期口服预防再犯的效果良好。

三磷酸腺苷20mg快速静注可迅速终止发作,其有效率与维拉帕米同。但该药副作用多,可致血压下降,窦性心动过缓,及异位室性搏动等。所幸此药半减期极短,副作用消失也快。

(四)电生理方法 由于90%以上室上速为折返性质,给以程序刺激延长折返途径中某一段组织的不应期,使再传来的激动无法如期通过,从而中止发作。

经皮静脉穿刺插入电极导管放置在右房或右室尖部,给以短于心动过速周期50ms左右的脉冲,连续3~10次刺激往往能终止发作。短阵突发刺激或持续10~20s的超速刺激也可奏效。

经食管左房调搏方法简便,可广泛应用。从患者鼻孔插入电极导管。成人插入深度为35~40cm。选择食管电图上房波振幅最高的部位进行程序刺激,容易夺获心房,达到治疗的目的。程序刺激电压20~40V,脉冲宽度10ms,方法如心内。

电灼希氏束区或房室旁路是在电生理检查基础上开展的新治疗,有待积累更多的经验后可能用于急诊治疗。

二、阵发性室性心动过速(室速)及扭转型室速

室速的最常见病因是冠状动脉硬化性心脏病(冠心病),急性心肌梗死时或急性缺血时,有时没有明确的缺血征象也可能发生。各种心肌病、二尖瓣脱垂、主动脉瓣狭窄、先天性心脏病中伴有肺动脉高压和右室发育不良,以及电解质紊乱和酸碱平衡失调等都是室速的病因。一小部分患者在临床上找不到原因,即“原发性”室速,但尸检往往发现有心肌炎或心肌病的改变。

室速的机制主要为折返激动,少见的有自律性增强及洋地黄制剂中毒时的触发活动所致。室速在心电图上表现为宽大QRS波群,基本匀齐,频率多在150~180次/min间,更快的也不少见。其特征如表20-1。图20-5为一典型室速心电图。

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图20-5 室性心动过速的心电图

从第4个QRS波群出现短阵的室速,隐约可见P波,与R波无关。

室速前后可见室性期前收缩,形态相同。

室速根据发作情况分为持续性和非持续性。持续性室性心动过速指发作延续15s以上,有的作者认为30s以上。非持续性室速多不引起明显的症状。持续性室速的临床症状取决于室速的频率和心脏功能。一部分出现严重的血液动力学障碍,另一部分则症状轻微。所以症状轻重不是诊断室速的指标。

出现严重血液动力学障碍的室速,必须立即直流电转复,不宜先试用抗心律失常药物。在转复为窦性心律后可以酌情用药维持并预防近期复发。只有当血液动力学稳定时才可用药物试行控制室速。

(一)利多卡因 此药半减期短,作用发生与消失均很迅速,对血液动力学也无明显影响,使用安全,是紧急情况下治疗室速的首选药物。利多卡因对急性室速,尤其是急性心肌梗死合并室速时疗效好,而对慢性、反覆发作的室速作用并不理想。

利多卡因只能静脉使用,应先给予负荷剂量(1~2mg/kg),每10~15min给一次,总量不超过250mg。开始给药就应维持静脉给药2~4mg/min。将静注和静滴结合起来给药可以迅速提高血浓度达到治疗水平。利多卡因给药浓度过多,速度加快,可能产生神经系统副作用,如嗜睡、乏力、震颤、抽搐等。

(二)普鲁卡因酰胺 普鲁卡因酰胺静脉注射,50~100mg,5min一次,总量不超过1g。室速终止发作后可用1~4mg/min的速度静脉维持点滴。

静脉用药的副作用是引起血压下降而被迫停止用药。还可能延长房室和室内传导,故用药时注射要缓慢,并监测血压及心电图,一旦出现不利副作用立即停药。控制室速后改用口服普鲁卡因酰胺,250~500mg,每4~6h一次防止再发。

(三)心律平 静脉点滴心律平对室速有较好的效果。心律平210mg溶于200ml5%葡萄糖液,以每分1~2mg的速度静脉点滴,直到生效。也可以分次静脉注射(见室上速节)。口服心律平450~600mg/d,分2~3次可以预防再发。

(四)溴苄胺 当首选的一线药物无效,可试用溴苄胺。它延长心肌不应期,提高室颤阈值,有协助电转复成功的作用。但是它有明显的副作用,溴苄胺阻断交感神经,开始用药时神经末端儿茶酚胺被释放使血压上升,过后血压又下降,在儿茶酚胺增多时可能诱发室性异位搏动。常用剂量为5~10mg/kg,稀释后缓慢静注(用10~20min),必要时可以重复给药。

(五)奎尼丁、乙胺碘呋酮、慢心律 都有一定的效果。

(六)β受体阻滞剂 对运动或窦律快速伴有交感张力过高状况时易发的室速,心得安、氨酰心安、美多心安等β受体阻滞剂可能控制其发作。当上述各种药物无疗效时可以合并用药,ⅠA型加ⅠB型或ⅠC型,或与β受体阻滞剂、Ⅲ型药物同用(药物分类型法见心脏病药物章)。

(七)维拉帕米 近年来发现部分病人,各种药物无效但对维拉帕米有效,使用方法同室上速。这部分室速的机制可能与触发活动(依赖钙离子浓度)有关,故钙拮抗剂可控制发作。

近年来开展电生理-药理学方法,能在较短时间内选到有效的药物。用程序刺激法诱发与临床发作相似的室速,当时给药就可以观察疗效,是终止发作,是预防诱发,或是无效。以不能再诱发或不再发生持续性室速为有效,继续改为口服长期使用有预防复发的作用。电生理检查在急诊时不易进行,若是药物控制不满意,心内安置的导管可用程序刺激以终止室速。

有一种特殊类型的、恶性的室性心动过速,其QRS波群形态多变,波群尖端上下翻动,也称为“尖端扭转性室速”(图20-6)。这种室速往往发生于Q-T间期延长:家族性Q-T间期延长综合征,药物尤其是抗心律失常药如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、乙胺碘呋酮,甚至包括利多卡因都可能诱发。临床上低血钾、低血镁、心动过缓、心肌缺血或炎症,及急性中枢神经病变都可能是诱因。

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图20-6 尖端扭转性室性心动过速

尖端扭转室速的心电图上可见不规则的QRS波群,增宽或不明显增宽,频率160~300次/min,Q-T间期延长,诱发的室早落在T波在下降支,QRS波群尖端时而朝上时而朝下。往往发作连续3~20个搏动,间以窦性搏动。由于频率过快可伴有血液动力学不稳定的症状,甚至心、脑缺血形象。持续发作控制不满意可能发展为室颤。

扭转性室速用电转复治疗只能暂时奏效,过后仍要复犯。常用的抗心律失常药物效果并不满意,ⅠA型药物中如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、双异丙吡胺等有可能加重Q-T的延长,所以一般避免使用。

伴有低血钾时可用静脉点滴稀释后的氯化钾,可以减轻发作。硫酸镁与氯化钾合用,协助细胞钠-钾泵将钾离子转入细胞内,也可以单独应用控制扭转性室速的发作。25%硫酸镁20ml加入5%~10%葡萄糖100ml中以20~25滴/min的速度静脉点滴,过6~8h还可重复应用。

异丙肾上腺素静脉点滴可加快窦律,缩短Q-T间期,有利于夺获心室,减少发作。静脉点滴2~8μg/min,开始小剂量,每5min左右增多1μg。异丙肾上腺素的副作用是加快窦性心律,诱发室性早搏,扩张周围血管使血压下降,及增加心肌耗氧量。因此在用药期间要监测血压、心电图。

先天性Q-T间期延长综合征的机理是双侧心脏交感神经不平衡。右侧张力弱及(或)左侧张力过亢,致使出现扭转室速。给以β受体阻滞剂长期口服有预防作用。获得性药物或电解质紊乱造成的扭转性室速,清除诱因就可以不再复犯。

三、心房纤颤

心房纤颤是最常见的心律失常,有阵发性及持续性两类,多见于器质性心脏病。风湿性心脏病二尖瓣狭窄和关闭不全、冠心病、高血压性心脏病是最多见的原因。心肌病、心包疾病,及某些非心脏病如甲状腺功能亢进、肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾患都可能是其潜在的病因。有一小部分病例为阵发性心房纤颤,并无器质性心脏病的证据,更少的是无病因的持续性心房纤颤。近年来认为这部分病例中部分是心肌炎或是病态窦房结综合征的患者。

临床检查听诊时发现完全不齐的心律,多可以就此做出诊断。心电图(图20-7)示P波消失,代之以大小不一,间距不等的心房颤动波-f波。f波在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1导联比较明显,有时振幅太低不易辨明。QRS波间距绝对不等,可以是窄的也可以是宽的。原有束支传导阻滞即可呈现为宽QRS波群。若是间断地出现宽波群就需要鉴别室内差异性传导和室性早搏,两者在心房纤颤时都很常见。室内差异性传导因心室率快速,心动周期短于室内传导系统的相对不应期所致。一般出现在长心动周期后的短心动周期时。长心动周期时室内传导系统的相对不应期较短周期时延长,当心动周期突然缩短,室内传导组织仍处于相对不应状态,传导速度缓慢,使接踵而来的QRS波群时间增宽,表现束支传导阻滞的图型(图20-8)。室性早搏则不存在上述周期变化的规律。

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图20-7 心房纤颤心电图

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图20-8 心房纤颤时差异传导的QRS波群

第6、9、13、15个QRS波群为室内差异传导

心房纤颤时,由于失去了心房收缩对心室的充盈作用及快速而不规则的心室搏动,使心排血量降低。若是原有心脏病已近于失代偿,则能导致不同程度的心力衰竭,有时甚至难于恢复代偿状态。因此治疗房颤的最终目的是恢复窦性心律,并维持窦性心律。如果房颤不能纠正,则应控制心室率保持适当的心排血量。

(一)阵发房颤 对发作时间短且无明显症状者可不进行特殊治疗。嘱患者休息、给予镇静剂即可。但若发作时间长或有血液动力学影响时则应争取恢复窦性心律。恢复窦性心律的方法宜首选直流电转复,其次是药物,如乙胺碘呋酮、心律平等。奎尼丁是较有效的复律药物,用前需先给适量的洋地黄制剂,以减慢房室传导。

洋地黄制剂,如地高辛和西地兰,在治疗房颤中占有重要地位。对于不是正在接受洋地黄类药物治疗的病人,可静脉给予西地兰0.4~0.8mg溶于5%葡萄糖20ml中缓慢注射。其主要目的在于迅速减慢心室率,从而减轻由于心室率过快所造成的血液动力学异常及临床不适。必要时过4~6h后还可给西地兰0.2~0.4mg。西地兰纠正房颤恢复窦律的作用并不肯定,但是部分患者在房颤率减慢后能自行恢复。

(二)持续性房颤 由于心室率未能满意控制,引起临床症状加重,常使慢性房颤患者急诊就医。此时首先应详细了解病史,进行全面检查,找寻可能的诱发因素,并做相应处理。诱因去除后症状常可明显好转。

持续房颤患者多已长期口服洋地黄制剂,当心室率加快或心力衰竭加重时,需要分析药量不足抑或过多。血清地高辛浓度测定有一定帮助,高于20ng/L有过量之可能,10~20ng/L之间常表示用量合适。若无过量之可能,可酌情加口服地高辛0.125~0.25mg,或静注西地兰0.1~0.2mg,并严密观察心率和病情。

协助洋地黄制剂控制心室率的药物有钙离子拮抗剂维拉帕米。维拉帕米作用于房室结,减少房颤波的下传。口服40mg,一日2~3次,有人主张可小剂量静脉推注。但维拉帕米可成倍地提高地高辛的血浓度,引起临床洋地黄中毒症状。所以要慎重,实在心室率不能被满意控制必须加维拉帕米时,地高辛的剂量宜减半。β受体阻滞剂心得安也有减慢心室率的作用,注意事项同上。

持续房颤一般不作急诊直流电转复,需要进行全面检查,权衡病程、心脏大小、心房大小、有无血栓和栓塞,及长期预防复发等多方面条件后才能做出是否转复窦律的决定。

心房扑动多为阵发性,少数为持续性。心房扑动不如心房纤颤常见。心电图上扑动波(F波)在250~350次/min,呈不同比例下传心室。若呈2:1,甚至1:1下传,心室率极为迅速,病人可出现心悸、气短等症状。同步直流电转复成功率高达90%~100%,应首选。使用75~100Vs,甚至更低的电能量即可奏效。控制心室率的药物同心房纤颤,但效果往往不满意。

四、缓慢心律失常

心率低于每分钟60次即为心动过缓。正常心脏即使只有30次/min的心跳,也能保持适当的心排血量。当心脏有器质性病变时,过于缓慢的心率可以引起一系列心排血量不足的症状,头痛、头晕、眼黑、乏力,甚至一过性晕厥。

严重的窦房结病态综合征(病窦)和高度房室传导阻滞是急诊中常见的缓慢心律失常。

(一)病态窦房结综合征病窦的临床表现有三种:窦性心动过缓(持续性)、窦房传导阻滞,及慢快综合征。持续的窦缓和阻滞比例高的窦房阻滞使心率降低到40次/min上下,甚至仅有30余次/min。慢快综合征的症状多发生在两种心律转换的时候,由慢突然变快(此时多为房性心动过速或房颤、房扑)病人觉得心慌、气短,由快变慢往往发生很突然,病变的窦房结受到快速心律的抑制,不能按正常时间恢复发放冲动,致心脏停搏较长时间,此时病人觉得一系列脑缺血的症状,甚至晕倒。正常窦房结恢复时间在1.5s以内,病变时可长达数秒之久(图20-9)。

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图20-9 病窦的复律时间

病窦的病因有心肌缺血、心肌炎症及药物副作用。老年人窦房结细胞退行性变,可能在这基础上合并上述病因,病窦的发生率自中年后随年龄而增长。多种抗心律失常药物,如Ⅰ型快通道抑制剂,β受体阻滞,钙离子拮抗剂,和乙胺碘呋酮等都有抑制窦房结的作用。治疗剂量的药物对于正常窦房结没有或轻微作用,一旦窦房结功能障碍,药物抑制作用便可显现,以致发生严重的缓慢心率。

窦房结不正常还在1/4的病例中合并房室交接区的病变,使有代偿作用的交接区逸搏频率也很缓慢,甚至不出现,加重了患者的症状。

有症状的病窦,从心电图上就可以获得诊断。

处理的办法是:①药物提高窦房结频率。可用阿托品0.6mg静脉注射,如心动过缓未改善则可再给予0.4~0.6mg。阿托品作用持续10min至6h,若心动过缓再度出现可再给予阿托品,但在2.5h内总剂量不应超过2.5mg。阿托品的首次剂量大于0.8mg约有半数病例可出现窦性心动过速,若剂量过小(如0.3mg)可能使心率进一步减慢。阿托品适用急性心肌梗死,低血压,心力衰竭,或伴有室性早搏时的心动过缓。第二个药物是异丙肾上腺素,1mg溶于葡萄糖液内成2~4μg/ml。开始小剂量(1.0~2.0μg/min)静脉点滴,逐步调整剂量以达到最合适的心率。异丙肾上腺素是有力的β受体兴奋剂,可以加快心率,增强心肌收缩力,但是对周围血管为无选择性地扩张作用。周围血管扩张使心排血量增加,相对地肾血流量减少,动脉舒张压降低,可以使冠脉灌注压降低。心率和心肌收缩力增加,心肌耗氧量增多,另一方面冠脉灌注减少,有可能不利于心肌代谢,在冠心病中加重心肌缺血。②安装心导管临时起搏。消除诱因,给以药物后心率不增快,仍心排血量不足或心功能不全的症状时,宜经皮静脉穿刺送入起搏导管,留置于右心室心尖部(偶有在右心房临时起搏),进行起搏。临床起搏一般不超过7天,病情好转;若超过2周仍不缓解,则应考虑安置永久心脏起搏器。

(二)高度房室传导阻滞房室传导阻滞分为三度。Ⅰ度表现为P-R间期延长;Ⅱ度为房室传导部分受阻,P波后面心室脱落;Ⅲ度则为完全受阻,P波与QRS波群无传导关系。

Ⅰ度传导阻滞没有症状,往往因周身疾病就诊发现。治疗针对病因,注意随诊以防止其进展为Ⅱ度或Ⅲ度。

Ⅱ度传导阻滞时,阻滞比例较高,R波脱落较多,心室率就会明显缓慢,如2:1或3:1房室传导时心室率很慢。

Ⅲ度传导阻滞时,根据发生的急缓和心室率决定其症状,从头晕、乏力、活动时加重,直到阿-斯综合征(图20-10)。

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图20-10 Ⅱ度及Ⅲ度房室传导阻滞的心电图

分析心电图上P波及QRS波群的传导时间及传导关系便可获得诊断。近年来经希氏束电图检查,将房室间分为房内、房室结、希氏束、希氏束远端等部分,进一步确定各种程度传导阻滞的部位。房室传导阻滞的定位有一定的临床意义,可以协助判断预后,因为阻滞部位越是靠下,心室率越慢,异位逸搏点的稳定性差,有可能发展为完全性阻滞而出现心脏猝死。房室结部位的阻滞,心室逸搏点在交接区,频率在55次/min左右,QRS波群正常。其病因为风湿性心肌炎、急性下壁心肌缺血或梗死,及洋地黄中毒等,原发病恢复后房室传导随之也好转或正常。希氏束内和希氏束远端传导阻滞,逸搏点在心室内,频率慢,40次/min上下,多数QRS波群宽大呈束支阻滞型。其病因为传导系统退行性变、心肌病,及广泛的前间壁心肌梗死,多反映病变广泛而病情严重。患者症状明显,是需要及时处理的。

处理上可以先试行给以异丙肾上腺素静脉点滴,剂量同病窦综合征。异丙肾上腺素可以提高逸搏频率,但也可能诱发室性搏动。阿托品静脉注射可能改善房室结传导,但对希氏束及其远端阻滞者加快了窦率,增重了传导阻滞部位的承受,反而减少了房室间的传导。急性心肌炎或心肌缺血可以试用静脉氢化考地松或氟美松,可能帮助消除传导部位的水肿。若是点滴2~3天无效则不宜长时间应用。

急性Ⅲ度房室传导阻滞常伴有明显的症状,病人可能时时发生心脑综合征。首先,立即以60~70次/min的频率,有节奏地拳击病人胸骨下部,以维持病人的心跳,为植入临时心脏起搏器赢得时间。因这种措施有可能使室颤发生,故应在心电监护下进行。国内有经食管调搏心室对Ⅲ度房室传导阻滞进行保护性起搏的成功报道。食管电极由鼻孔插入45±5cm,此时食管电图上房波很小,心室波明显,多呈QR或qR型。所用电刺激脉宽10ms,电压自15V开始渐增,直到夺获心室起搏。

五、特殊情况的处理

(一)预激综合征合并宽大QRS波群的快速心律 正常房室结有递减传导性能,心房侧的激动周期缩短而房室结的不应期却延长,保护心室率不会过于快速。像在心房纤颤时,心房率超过300次/min,心室率就不会超过180次/min。但是在预激综合征时,由于旁路的不应期短,而且多数旁路不具有递减性能,不随心率的加快而延长传导。因此在两种情况下预激综合征并发快速心律时,心室率极快:①逆向折返室上速;②阵发性房颤。逆向折返室上速在前节谈到,旁路承担全部的室上性激动下传心室,QRS波群宽大,频率快速。预激综合征的病人约20%~30%合并房颤(合并房扑少见)。房颤时心室率极快,约1/4的病例可高达250次/min。心房冲动部分或完全地通过旁路下传,使QRS波群呈不同程度的预激(图20-11)。预激综合征合并宽大QRS波群的快速心律时容易发生血液动力学障碍,因为除了心室率过快之外,心室激动顺序不正常。若伴有血流动力学的恶化,应立即同步体外直流电转复。恢复窦律后可使用普鲁卡因酰胺、奎尼丁、乙胺碘呋酮等药物,这些药物可减少心房异位搏动及房颤的复发,同时也可延长旁路不应期,即使发生房颤,也可使心室率不致过快。

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图20-11 预激综合征合并心房颤动

当血液动力学恶化不明显,可考虑静脉用上述药物以延长旁路不应期,减慢心室率。值得注意的是,若旁路不应期很短,以上药物的作用有限。

利多卡因对旁路不应期的影响不固定,有使用后心室率反而加快的报道。

地高辛使大约1/3的预激综合征的病人旁路不应期缩短,若合并房颤,心室率反而加快,因此当预激合并房颤时禁用洋地黄制剂。

静注维拉帕米也可延长正常传导组织不应期而使旁路传导更为容易,故亦应禁用。

当合并房扑时,心房扑动波经旁路1:1传导时,宽大的QRS波群与室速很相似,体表心电图上两者不易鉴别。置放一根食管电极导管辨明P与R的关系,对于诊断很有帮助。紧急处理与室速相同。

(二)洋地黄制剂中毒时心律失常 洋地黄制剂(以下均以地高辛为代表)是临床上治疗心脏病最常用的药物。由于剂量掌握不当或心肌功能太差,就容易发生中毒现象。或者由于合并应用某些抗心律失常药物,使地高辛血浓度增高而出现中毒症状。这些抗心律失常药物中常用的有奎尼丁、维拉帕米、心得安、双异丙吡胺、乙胺碘呋酮等。其中奎尼丁或维拉帕米与地高辛合用尤易发生,故宜将地高辛剂量减半。

洋地黄中毒时心律失常可以包括各种快速或缓慢心律失常。此时心律失常的发生机制为:①诱发浦肯野纤维的延迟后电位,引起触发活动性质的自律性增强;②通过迷走神经间接或直接作用于房室结区,使之传导延缓或阻滞。其他的作用如通过迷走神经影响窦房结和心房纤维,及改变心房肌不应期等均可能参与心律失常的形成。常见的洋地黄中毒心律失常有室性期前收缩(多源性常见)、Ⅱ度和Ⅲ度房室传导阻滞、非阵发性交接区心动过速、房性心动过速伴房室传导阻滞,及房颤时交接区心律。室性心动过速、窦房传导阻滞及阵发性新发生的房颤都可能是洋地黄制剂所致。

诊断上首先仔细询问病史,了解有无中毒的诱因,用药的过程等。心电图上若出现快速异位心动过速合并传导阻滞是提示可能中毒的线索。地高辛血浓度超过2μg/L,结合临床有利于过量的诊断。但是相反的情形和浓度低于2μg/L表现中毒的病例也是不少见的。

处理上应先停用洋地黄制剂,并严密观察。多数病例停药后逐步恢复,无需更多的特殊处理。血清钾低是洋地黄中毒的因素。检查若有血钾低于正常水平应静脉补充钾盐,尽快地使血清钾恢复正常。补充钾盐对房室传导阻滞有加重的危险,但是当血钾在不正常的低水平,宜严密观察下补充钾盐,速度适中。

洋地黄中毒合并室性早搏或室性心动过速多表示病情危重,预后不佳。苯妥英钠(大仑丁)有特效的作用,静脉注射100mg,5min一次,总量不超过1g。其副作用是降血压,减慢心率,并抑制中枢神经。利多卡因、普鲁卡因酰胺均可有效,奎尼丁最好避而不用。直流电转复是相对的禁忌证,在洋地黄中毒时电击可能造成严重的心律失常,必要时宜先给上述药物再行电转复。

洋地黄中毒时室上性心动过速,试用苯妥英钠也可奏效。静脉用苯妥英钠控制心律后改口服维持量。

其他急性心肌梗死时心律失常和起搏器心律失常将在有关章节中论述。

(吴宁)

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第21章 心源性休克

心源性休克是指心搏出量减少而致的周围循环衰竭。心搏出量减少,或是由于心脏排血能力急剧下降;或是心室充盈突然受阻。因此,称之为“动力衰竭”(power failure)或者“泵衰竭”(pump failure)。临床上最多见的病因是急性的心肌梗死(因心肌坏死,收缩能力降低而致泵血障碍),其他原因有急性心肌炎、重症的急性瓣膜病、严重心律失常、心包填塞、心脏创伤、室中隔穿孔、乳头肌腱索断裂、张力性气胸、肺栓塞、巨大心房粘液瘤以及心脏手术等。

住院急性心肌梗死病人的最常见死亡原因之一是“泵衰竭”其中约15~20%并发心源性休克;心源性休克是重度“泵衰竭”的表现,在死于心源性休克的急性心肌梗死患者尸检中,左心室心肌坏死的范围至少为40%。这些患者绝大多数均有包括左冠状动脉前降支在内的三支冠状动脉病变。近20~30年来,由于血液动力学以及代谢方面监护的开展,大大地增加了对心源性休克的病理生理机制的认识。一些新治疗技术的发展,如辅助循环装置及心脏外科手术等,虽取得了一定的效果,但本病病死率未见明显下降,最低者仍超过50%,值得临床努力加以研究改进。本文将着重讨论急性心肌梗死并发休克的病因,病理生理及其处理的进展。

一、临床表现

急性心肌梗死并发心源性休克的临床主要表现为重要器官血流灌注量的降低。如病人仅仅出现低血压则不足以诊断心源性休克。原因是许多病人发病后,在短期内会发生严重的低血压(收缩压低于10.7kPa)。此种低血压可较顺利地得到恢复,因此只有当低血压伴有其他循环功能不良的临床体征时方可以为有休克综合征的存在。

(一)临床特征 概括心源性休克患者应有以下一些特征:①血压降低,收缩压低于12.0kPa(90mmHg)或者原有高血压者,其收缩压下降幅度超过4.0kPa(30mmHg);②心率增加、脉搏细弱;③面色苍白、肢体发凉、皮肤湿冷有汗;④有神志障碍;⑤尿量每小时少于20ml;⑥肺毛细血管楔压(PCWP)低于2.67kPa(20mmHg)、心脏指数(CI)低于2L/(min·m2);⑦除外由于疼痛、缺氧、继发于血管迷走反应、心律失常、药物反应或低血容量血症等因素的影响。

(二)主要特征 急性心肌梗死病人出现第一心音减弱可认为有左心收缩力下降;当出现奔马律时,即可认为左心衰竭的早期衰竭现象;新出现的胸骨左缘响亮的收缩期杂音,提示有急性室间隔穿孔或乳头肌断裂所致急性二尖瓣返流,如杂音同时伴有震颤或出现房室传导阻滞,都支持室间隔穿孔的诊断。

(三)血液动力学的测定 心源性休克时,血液动力学的测定结果,表现为严重的左心室功能衰竭;心脏每搏作功降低,每搏血量减少,因而导致左心室舒张末压或充盈压上升,以及心排血量下降。此外,按一般规律,心输出量降低均会引起外周阻力的代偿性升高,心肌梗死病人中大部分心输出量的降低可由全身血管阻力的代偿性升高而得到代偿,血压不致明显下降。而在急性心肌梗死合并休克时,相当一部分病人的全身血管阻力(SVR)并没有预期的代偿性升高,而是处于正常或偏低的状态。因为心肌梗死时全身血管阻力受两种相反作用的影响。一种作用是心输出量降低,使主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器的冲动减少,反射性地引起交感传出冲动增加,SVR升高。另一种作用是心室壁内的牵张感受器受牵引,拉长时反射性抑制交感中枢而使交感传出冲动减少,SVR降低,上述两种相反作用的力量对比决定着SVR的变化方向。因此,在急性心肌梗死休克时,SVR的变化很不一致,这不仅是因为心输出量降低的程度不同,而且还由于上述两种反射效应的相对强度不同所致。因此在急性心肌梗死合并及不合并休克时心脏指数(CI)、平均动脉压(MAP)、左室作功指数(LVWI)均有明显差异,而两者的SVR变化不完全一致,即多数表现增高,部分正常,少数则降低。心肌梗死休克时由于组织的血液灌注量减少,因而出现动脉血氧降低、高或低碳酸血症、代谢性酸中毒、血中乳酸盐增加等改变。

心肌梗死合并休克综合征可以在发病一开始即发生,但大多数是逐渐发生的。在急性心肌梗死出现后的数小时至2~3天内均可发生休克,且其危险性与过去是否曾发生过心肌梗死、高血压、充血性心力衰竭以及年龄是否超过60岁,有着密切的关系。此外,心脏增大、周围水肿和肺水肿的存在亦将使得死亡率增加;其中梗死面积大小和既往是否曾发生过心肌梗死是影响预后的重要因素。此与Alonso等的发现是相符合的。

(四)病程进展及监测 心源性休克病情进展甚快,一般在出现后24h内死亡,为此应严密观察病情和不断根据病人的血液动力学、呼吸以及代谢状态制订合理的治疗方案。当前大多数冠心病监护病房(CCU)所用的是视力观测心电图或检测心律失常的自动心率仪,其效率仅约为65%。

1.急性心肌梗死休克时,中心静脉压测定,由于种种原因,目前多数人已认识到它不再是左心室充盈压的可靠指标。1970年Swam—Ganz气囊漂浮导管用于临床后,通过肺动脉插管法测定肺毛细血管楔压,间断测定左心房和左心室的充盈压(或左心室舒张终末压),成为一种监护测定左心室功能简易和安全的方法。操作者可在病人床边经皮肤穿刺插入“漂浮”导管,导管甚至可留置1周。将导管顶端的气囊短暂注气,不致发生肺节段性缺血和肺梗死,却可反覆测定肺毛细血管楔压,并同时测得心排血量。测定肺毛细血管楔压或肺动脉舒张压对心源性休克的处理有以下重要意义。

(1)它是一种间接但可靠的估计左心室前负荷的方法,而前负荷则是决定心脏功能的一个主要因素。

(2)测定肺毛细血管压力。肺毛细血管压力是引起肺水肿的一个重要因素,当肺毛细血管楔压超过2.27kPa(17mmHg)时,即会有肺充血发生;超过3.33kPa(25mmHg)时出现肺泡性肺水肿。

(3)肺动脉舒张压、肺毛细血管楔压以及心排血管量等指标可作为鉴别心源性休克和血容量不足引起的低血压的重要依据。

(4)根据心排血量计算的各种指数,可用于估计病情预后,当心脏工作量大于3.0kg/m2时,预后较佳,低于此数值者预后差。如心脏指数小于2.4L/(min·m2),左室充盈压超过2.0kPa(15mmHg)者,病死率达50%;Afifi等认为心搏指数是估计预后的最可靠的单项血液动力学指标:若超过25ml/次者,预后佳,其可靠性为73%,如与动脉血乳酸浓度作为周围灌注不良的指标同时结合考虑,评价预后的正确性可增至88%。临床还可根据肺动脉楔压与血液渗透压计算出血浆胶体渗透压与静水压级差,用以预计发生肺水肿的可能性。当胶体渗透压减静水压级差降低至0.16±0.173kPa(1.2±1.3mmHg)时,X线检查可表现出肺水肿,如级差在正常范围内(平均为1.29±0.227kPa)即无肺水肿发生。

2.对于心源性休克患者,观察尿量的改变,对病情预后也是一项不可忽视的指标。有人分析指出,尿量超过60ml/min者,存活的可能性增大,其可靠性为50%。休克后的病人,如尿量维持在50ml/min者,预后较佳,可靠性为78%。所以对于心源性休克病人,为了保证测定尿量的准确性,应采用留置导尿管。

3.急性心肌梗死合并心源休克者常有低血氧发生,此可通过动脉血的常规气体分析测得。临床实践证实,动脉氧分压的降低往往早于肺水肿X线征象的出现,此为肺内存在分流的重要线索。

4.呼吸性酸中毒和碱中毒也是常伴随的临床表现,且可增加急性心肌梗死病人室上性和室性心律失常的发生率。为此需对病人常规进行血pH、二氧化碳以及重碳酸盐的监护测定。

5.对有血压低和周围血管收缩情况的严重心源性休克病人,常规气袖血压计测量血压不可靠,需采取动脉内插管测压,特别是在较大的动脉如股动脉,对初次测压和以后观察疗效均较可靠。有人认为初测的舒张压超过7.33kPa(55mmHg)者,其预后佳,可靠性为68%。如果同时用动脉内舒张压和动脉血乳酸浓度这两个指标来估计预后,则可靠性为80%。

二、发病机理

(一)心肌部分坏死致心输出量降低 缺血性损伤或细胞死亡所造成的大块心肌病变是导致急性心肌梗死心肌收缩力减退和引起休克的决定性因素。Alonso等观察了22例死于休克的急性心肌梗死患者,发现平均50%以上的左心室心肌丧失功能;与此对比,10例猝死但无休克者,只有25%以下的心肌丧失功能。证实了可收缩心肌量的显著减低是心肌梗死发生休克综合征的根本原因,并由此导致一系列病理生理变化。首先导致动脉压减低,从而使凭藉主动脉灌注压力的冠状动脉血流量减低,这又进一步损害心肌功能,并可扩大心肌梗死的范围,加上随之而来的心律失常和代谢性酸中毒,可促进上述结果的恶化(图21-1)。

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图21-1 冠状动脉阻塞引起心源性休克和进行性循环衰竭的恶性循环

由于急性心肌梗死合并心源性休克时,心搏出量急性下降,在静脉回流无变化的情况下,使心室内残余血量增加,心肌纤维伸展的强度增加。根据Frank-Starling机制,心肌纤维伸展增强,长度增加,可使心排血量相应增加。Ross等研究表明,心室充盈压在2.67kPa(20mmHg)范围内,心搏出量的上升与压力的上升相平行;急性心包伸展障碍和急性梗死区域的心肌僵硬,均影响心室舒张期进一步扩张和充盈。由于充盈压上升,使心肌,特别是心内膜下心肌的灌注进一步减少。心搏出量的下降,还可影响心肌的化学和压力感受器与主动脉弓和动动脉窦内压力感受器之间的关系,使之趋向于强烈的反调节。此过程称为交感肾上腺反应,其结果是强烈地刺激了肾上腺,并使节后交感神经末梢释放儿茶酚胺。所以在急性心肌梗死伴有心源性休克时,血中儿茶酚胺比无合并症者明显增高。交感肾上腺反应可以使尚有收缩能力的心肌纤维的收缩力增强,还使心率加快,两者均使心肌耗氧量增加。此外,这一反应还可刺激周围血管的α受体,使血管收缩,其作用主要是维持动脉血压,并保证足够的冠状动脉灌注。这一点有决定性的意义,因为灌注压如低于8.66~9.33kPa(65~70mmHg),冠状动脉血流将不成比例地急剧下降。如原有冠状动脉狭窄,灌注量进一步减低,心肌缺血更为严重,坏死区域继续扩大,心排血量更为降低,心室充盈压继续上升,影响心肌灌注,构成恶性循环(图21-2)。

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图21-2 心肌梗死合并休克的恶性循环

(二)心肌收缩运动不协调 梗死部位的心肌不仅本身不很好地收缩,且在梗死发生的早期,由于梗死的心肌尚保持一定的顺应性,在正常心肌收缩时,该部位被动地拉长,且向外膨出。这种不协调的心室收缩现象,严重影响了心脏作功,其作用犹如二尖瓣闭锁不全。继之梗死心肌变得僵硬,心脏收缩时梗死部位不再被拉长,但也不能起收缩作用,同样表现为心脏收缩期运动不协调,即未梗死部位的心肌必须增加舒张期长度以保持适当的心输出量。如果左室有大片心肌梗死,则剩余心肌即使最大限度地伸长也不能维持心输出量,每搏心输出量便明显降低。虽心率增加也不能使每分心输出量适应全身循环的需要。

(三)心肌抑制因子 Glenn等证实心源性休克以及其他休克过程中,血循环中存在一种心肌抑制因子(MDF)。MDF为一多肽类,胰腺因为缺血,其中的溶酶体便解体,酸性蛋白酶使内源性蛋白质分解,产生MDF。MDF可使心肌收缩力明显减弱,从而加重休克的进展。

(四)心肌自体抗原作用 近年来,有人提出起源坏死心肌的自体抗原,可能在急性心肌梗死休克的发生发展中起一定的作用。试验发现心肌梗死病人循环血液中存在自体抗原。梗死发生后6h自体抗原开始释放入血,并随时间的延长,其滴定度上升。如将心肌梗死的自体抗原静脉注入正常狗及致敏狗,可引起血压下降,心率增加。可见心肌自体抗原具有降压及心肌毒性作用,为此成为急性心肌梗死休克的附加发病因素。

(五)心律失常 正常心脏能适应较大范围的心率变化,缺血心脏的这种适应能力明显减弱。急性心肌梗死发生快速心律失常时使心肌耗氧量增加,进一步加重心肌缺氧,可引起严重的心输出量降低。发生慢性心律失常时,由于心脏贮备已经不足,心跳减慢本身即可成为心输出量降低的原因,或使已注降低的心输出量进一步减少。

(六)其他附加因素 虽然急性心肌梗死合并休克的基本发病环节是心肌部分坏死,导致心输出量的降低,但是血容量不足或恶心、呕吐、大量失水?

■[此处缺少一些内容]■

的速度静注5%葡萄糖200~300ml,每3min测定一次尿量、静脉压。如有效则尿量增加、静脉压暂时性上升。嗣后点滴液体速度则可依据尿量、静脉压、血压、肺部体征或肺毛细血管楔压、心排血量而定。肺毛细血管楔压,应控制在2.67~3.20kPa(20~24mmHg),静脉压的上升限于1.47~1.96kPa(15~20cmH2O)左右,并结合临床肺水肿体征适当掌握输液量和速度。

(二)通气及纠正酸中毒 首先保持上呼吸道通畅,当意识不清时,因舌根容易下坠,去掉枕头,使前颈部伸展,经鼻导管供氧5~8L/min。意识不清或动脉血二氧化碳分压(PCO2)上升时,应做气管内插管,行辅助呼吸。当患者PCO2在6.13kPa(46mmHg)以上,pH7.35以下时,需采用人工呼吸机通气。另一方面,由于休克引起PCO2降低和呼吸肌过度活动,也可以用呼吸机加以抑制。对于肺水肿病人,采用呼吸机正压呼吸,有减轻和防止肺水肿的作用。

静注碳酸氢钠(5%或8.4%),可以纠正组织低氧引起的酸中毒,剂量可按下列公式计算。

体重(kg)×0.2×BE=mmolNaHCO3(8.4%)

开始给药可按计算所得的半量,以后根据血气分析的结果决定用药剂量。

(三)药物治疗

1.儿茶酚胺类 常用药物有去甲肾上腺素、肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等。在低血压的情况下,肾上腺素可以提高血压和心脏指数。当血压较高时,肾上腺素不能使心肌灌注量再增加,反而使心脏指数下降,故肾上腺素仅能短期应用,待血流动力学稳定后,尽快改用较弱的升压药。但也有人认为肾上腺素可使冠状动脉狭窄段后的血供区血流量相对降低,所以不适用于急性心肌梗死后心源性休克的治疗。心源性休克时,应用低浓度(0.03~0.15mg/kg·min)去甲肾上腺素,可通过提高心肌血流量而改善心肌供氧。异丙肾上腺素虽可提高心排血量,但由于扩血管作用降低血压,而使心肌氧供减少。多巴胺是去甲肾上腺素的前体,具有正性心力作用,用药后心率增加不明显。对不同的血管其作用与药物浓度有关,2~4(~8)μg/(kg·min)时对肾脏和内脏血管有扩张作用,引起肾血流量增加,尿量增加。因此适合于明显的心动过速和末梢循环阻力低下的休克患者,有时往往与异丙肾上腺素并用。用量从1μg/(kg·min)开始,逐渐可增加到15μg/(kg·min)。多巴酚丁胺(Dobutamin)是最近新发现的儿茶酚胺类药物,有与多巴胺相似的正性心力作用,有轻微的增加心率和收缩血管的作用,用药后可使心脏指数提高,升压作用却很弱。本药静脉点滴,治疗量为5~10μg/(kg·min)。

2.强心甙 在心源性休克时除特殊情况不应使用,因为洋地黄不能增加心源性休克时的心排血量,却可引起周围血管总阻力增加,反而减少心搏出量。还可诱发心律失常,因此只有在伴发快速性心律失常时方考虑应用。

3.其他药物 高血糖素、皮质激素、极化液对心源性休克均有其有利的一面,但其疗效不确切。血管扩张剂对急性二尖瓣返流和室间隔穿孔时的血流动力学障碍有调整作用。对于急性心肌梗死合并心源性休克者,有选择地给于抗凝治疗,可防止发展为消耗性凝血病,降低血栓栓塞并发症的发生率,预防左心室内腔梗死部位的附壁血栓形成,并可防止冠状动脉内的血栓增大。肝素常用量为3万~4万u/24h。此外,对于早期急性心肌梗死病人,冠状动脉内或周身采用溶血栓治疗,可使缺血心肌的血供恢复,从而改善心室功能与消除心源性休克的发生。因为冠状动脉闭塞后至形成心肌坏死尚需一段时间;目前认为在动脉闭塞后3~6h内,如能通过系统的或冠状动脉内溶血栓治疗,或是利用机械方法,使血管再通,恢复心肌血液供应,则至少有一部分心肌不致发展到坏死的程度。

(四)辅助循环 主要是指应用主动脉内气囊反搏(intra-aorticballonpumping,IABP)。IABP对心源性休克的治疗效果意见不一致,存活率为11%~70%,这和适应证的选择、使用时机,以及是否同时采取外科治疗措施有关。IABP是把前端带气囊的导管从股动脉插到锁骨下动脉,向气囊扩张,使舒张期主动脉压上升;于收缩期气囊收缩,则主动脉压减小(图21-3)。此法对心脏有如下四个优点:①由于收缩期压力减小,使心工作量减少;②心肌耗氧量减少;③由于舒张压力上升,使冠状动脉血量增加;④保持平均动脉压。

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图21-3 气囊反搏示意图

总之,使用IABP者,存活率要比单纯药物治疗者高。所以,只要患者没有明显禁忌证(如主动脉瓣关闭不全,盆腔动脉栓塞性病变),且有可能接受手术治疗者,应采用IABP治疗。

(五)外科治疗 急性心肌梗死并发室间隔穿孔或乳头肌断裂而致急性二尖瓣返流者,半数以上的病人将发生心源性休克。对于这种病人如先经药物和主动脉内气囊反搏治疗,待病情稳定后3~6周再行选择性手术,可大大降低病死率。急性心肌梗死心源性休克,经保守治疗病情稳定12h后,作冠状动脉搭桥手术,其病死率也明显低于保守治疗者。

第22章 心血管病急诊药物临床药理学

第一节 血循环功能不全对药代动力学的影响

一、心脏急症时血循环功能不全的病理生理特点

(一)血循环功能不全 指血循环(主要为心脏)不能提供足够心排血量以满足机体组织代谢需要,它是心脏急症时改变药代动力学最重要和最常见的原因。

(二)心肺复苏 心肺复苏时心排血量明显减少,平均动脉压的下降,在病人大于50%,在实验狗,少于30%。麻醉狗的实验,室颤造成的心脏骤停时,脑血流量减少不明显,心和肾以及其他器官的血流量则明显减少。

二、受影响的药代动力学环节

上述病理生理改变往往涉及三个主要参数(图22-1)。

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图22-1 循环功能不全对药代动力学的影响

(一)分布容量 心排血量减损,机体血流量重分布,较大部分的心排血量供给脑、心等器官的灌注。心功能不全患者的中心室分布容量较正常减小。因此按通常剂量给予药物常引起非期望的过高血药浓度,出现不良反应。

(二)清除率 药物自血浆的清除,可经肝而生物转化为其他形式(灭活性或活性);或经肾排泄;或经肝及肾两者而消除。决定消除率有两个独立因素:通过器官的血流率和清除机制的活性。这些因素在心功能不全时常降低。

其他因素如体液潴留可增加水溶性药物的分布容量;低蛋白血症可增加蛋白结合率高的药物分布容量,或减少高提取率药物的肝清除率。合用的药物可产生血流动力学效应,从而改变对药物处置。

(三)清除半减期(T1/2)大多数药物以一级动力学过程清除,即自血浆移除的药量与当时的血浆药物浓度成比例。分布容量(vd)与清除率(cl)决定清除半减期(T1/2),其关系为:T1/2=vd×0.693/cl,如vd减小,cl成比例也减少,可不改变T1/2;利多卡因常先给予负荷量以期加速达到治疗水平,但心衰时vd减小,故易使血浓度较高;cl延缓,T1/2也延长,因而心衰病人利多卡因达到稳态的时间也显著较长,增量时需更加逐步进行。

第二节 各别药物临床药理学

心血管药物种类和制剂众多,本章的讨论包括其药理作用、药代动力学参数、临床应用、适应证、禁忌证、用法、剂量、剂型和注意事项、不良反应及药物交互作用。

表22-1 心血管病急症常用药物

一、正性肌力药
强心甙 西地兰、毒毛旋花子甙K、地高辛
非强心甙类 多巴胺、多巴酚丁胺、氨吡酮、咪利酮
二、利尿药
呋喃苯胺酸、利尿酸、布美他尼
三、抗心律失常药
利多卡因、奎尼丁、普鲁卡因胺、双异丙吡胺、茚满丙二胺、丙胺苯丙酮、美心律、普萘洛尔、胺碘酮、溴牙苄胺、维拉帕米、阿托品、三磷酸腺苷、苯妥英钠、异丙肾上腺素、钾盐、镁盐
四、扩血管药及其他降压药、抗心绞痛药
硝普钠、酚妥拉明、硝酸甘油、巯甲丙脯酸、降压嗪、利血平
五、抗凝药、溶栓药
肝素、链激酶、尿激酶、组织型血浆素原激活剂


{4}一、强心甙(洋地黄,Digitalis)

正性肌力药(强心药)大多属强心甙。目前国内急诊常用的强心甙有毛花甙丙、毒毛旋花子甙K、地高辛。

(一)药理作用 强心甙作用性质类同。

1.正性肌力作用 洋地黄抑制肌膜Na+-K+-ATP酶,增加Na+内流,K+外流,细胞内Na+堆积,促使Na+—Ca2+交换,Ca2+内流增加,改变细胞内[Ca2+]而增加心肌收缩力。强心甙使衰竭心脏的心排血量和心脏作功增加,左心室舒张末压和舒张末容量增加,它对心功能降低者的作用较正常心脏显著。

洋地黄有收缩血管作用。甚至发生在增强心肌收缩作用之前,对人冠状动脉也有类似作用,但仅出现在快速给药时,若给药缓慢则可避免。

2.电生理作用 洋地黄提高迷走神经活性,抑制窦房结,可减慢心率;通过减慢房室结传导速度和延长其有效不应期,可减慢心室反应(房颤时),中毒量强心甙可增高自律性,抑制传导性而产生各种心律失常。

(二)药代学 不同制剂在作用的强弱、快慢、久暂有差别。

西地兰(毛花甙丙,Cedilanid,Lanatoside-C)口服吸收差,仅10%~40%,主要静脉给药。地高辛仅小部分与蛋白结合,主要由肾排泄,80%为原型,17%为主要代谢产物地高辛。T1/2约36h。

地高辛(Digoxin)口服吸收60%~85%,25%与蛋白结合,60%~90%由肾排泄,T1/2为33~36h。肾功能不全时延长。主要口服,也可静脉给药用于急诊。

毒毛旋花子甙K(StrophanthineK)口服几乎不吸收(2%~5%)、90%~100%由肾排泄,T1/2为12~19h。

(三)临床应用 急诊时宜选用静脉给药。

1.主要适应证 ①房颤或房扑,伴室率增快者;②急性心力衰竭或原有心力衰竭加重;③折返性室上性心动过速(首选用维拉帕米,W-P-W综合征时不用)。

用法、剂量、剂型见表22-2。

表22-2 常用速效强心甙:成人剂量与用法

制剂剂型(安瓿)急症剂量与给药方法生效速度最大作用时间效力维持时限
毛花甙丙0.4mg(2ml)开始0.4mg小壶入,或20ml葡萄糖水稀释后,缓慢静注,必要时2~4h后再给0.2~0.4mg10min1/2~2h1~2d
毒毛旋花甙 K0.25mg(1ml)开始0.25mg,用20ml葡萄糖水稀释,缓慢静注,必要时2~4h后再给0.125mg3~10min1h1~2d
地高辛0.25mg(1ml)开始0.25~0.5mg稀释后静注,4~6h后再给0.25mg10min14h1~2d

2.禁忌证 ①Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞或窦性心动过缓;②肥厚性梗阻性心肌病,洋地黄增加收缩性,可加重梗阻;③预激综合征;④直接电转复有发展严重室性心律失常危险;可能因钾与儿茶酚胺耦联,增加洋地黄毒性。转复前应先停地高辛24h,洋地黄毒甙72h。

(四)不良反应 洋地黄治疗指数低,常需近中毒量的60%以产生治疗效应。以下多种因素可影响机体对洋地黄敏感性,甚至在治疗剂量时也可能发生毒性反应(表22-3)。

表22-3洋地黄中毒易促因素

1.电解质紊乱3.疾病状态
低血钾甲状腺功能减低
高血钙低血氧症
低血镁肾衰竭(地高辛)
高血钠心肌炎
碱中毒新近心外科手术
严重心脏疾病
2.药物4.老年
失钾利尿剂(减少肌肉质,减少ATP酶结合部位,减少分布容积,减少肾功能使Digoxin排泄减少)
生胃酮(Carbenoxolone)
皮质激素
利血平
奎尼丁
儿茶酚胺
胺碘酮
维拉帕米、硝苯吡啶

(五)血浓度监测的临床意义 测定稳态洋地黄甙血浓度(地高辛服后6h或下次给药前取血标本),对洋地黄中毒的判断有一定参考价值。治疗病例,通常地高辛血浓度为0.5~2ng/ml,在此范围,一般说血浓度测定对指导治疗无大意义;因血清中的含量不一定可靠地反映心肌内的含量。

(六)用药注意事项 ①给药前应详细了解近两周内使用洋地黄情况,如1周内曾用过洋地黄或不详者,不应按通常给药量,而应将剂量减少和分次给予,以防过量;②急性心肌梗死最初1~2天,避免用洋地黄,因此时期心肌心电不稳,易出现心律失常;③急诊静脉给药后常需换用口服制剂,常用地高辛,在末次西地兰后6h开始,0.125mg q6h,两次,次日起0.25mg,每日1次。

(七)药物交互作用 其他药物(如排钾性利尿药)产生的低钾可增强洋地黄甙不良反应。

奎尼丁同用时,可因减少地高辛肾清除率和改变组织分布容积而增高Digoxin血浓度,增加不良反应发生;可增加Digoxin血浓度,从而增加中毒危险性的药物尚有乙胺碘呋酮、维拉帕米、硝苯吡啶。

二、非强心甙类正性肌力药

70年代以来有一系列非强心甙类增加心肌收缩力的药物陆续引入临床应用(表22-4),是近年心力衰竭治疗上一个方面的新进展。其中儿茶酚胺类的多巴胺、多巴酚丁胺、吡丁醇以及双异吡啶类的氨吡酮(Amrinon)、咪利酮(Milrinone)可静脉给药,作为急诊强心治疗。

表22-4强心药的作用机制

药 名主 要 作 用 机 制
1.洋地黄强心甙Na-K-ATP酶抑制
2.儿茶酚胺
静脉 去甲肾上腺素β1刺激→↑cAMP
肾上腺素
多巴胺
多巴酚丁胺
对羟苯心安(premalterol)β1兴奋
Butopamine
口服 吡丁醇β1及β2兴奋
舒喘灵
H80/63
异波帕胺(Ibopamine)β1兴奋及部分β1抑制
3.双吡啶类
胺吡酮↑Ca2+运动
咪利酮(Milrinone)磷酸二酯酶抑制
Enoximone
4.黄嘌呤类
氨茶碱磷酸二酯酶抑制→cAMP↑
5.钙↑Ca2+运动
6.胰高血糖素刺激cAMP

儿茶酚胺的正性肌力作用是通过兴奋心肌β1肾上腺素能受体。肌浆网的β受体受兴奋,激活腺甙环化酶,后者催化APT为3′、5′-cAMP。然后蛋白激酶受cAMP激活,使多膜系统磷酸化作用增加,结果增加钙离子逆转,更多的钙与收缩蛋白作用而产生正性肌力效应。β1受体兴奋同时也增加窦房释放和房室传导,致心动过速及(或)心律失常可能出现,因而可能限制这类制剂最大正性肌力作用的发挥。各种拟交感胺制剂对各种交感胺受体的作用不同(表22-5)。

(一)多巴胺(Dopamine)

1.药理作用 多巴胺为去甲肾上腺素的直接前体。多巴胺兴奋三种不同的受体:①兴奋多巴胺受体,小剂量(1~5μg/kg·min)即有突出效应,使肾血管、肠系膜及内脏血管扩张,血流增加,尿量增加。②直接兴奋心肌β受体(5~10μg/kg·min),也使去甲肾上腺素释放,产生正性肌力作用,使心排血量持续增加,心率仅轻微增加。③作用于α1受体,引起血管收缩,血压增高,小剂量时此效应不显,当剂量小于10μg/(kg·min)时,增高血压作用明显,可产生心动过速、心律失常;当剂量大于30μg/(kg·min),对周围血管作用似去甲肾上腺素,但不影响肾血流量。

表22-5心脏、血管的交感胺受体和拟交感胺制剂的作用

受  体肾 上 腺 素 能 受 体多 巴 胺 受 体
β1β2α1α212
部位轴突后轴突后轴突后轴突前轴突后轴突前轴突前
效应心肌兴奋血管扩张血管收缩阻抑去甲肾上腺素释放血管收缩血管扩张阻抑去甲肾上腺素稀放
多巴胺++++++++
多巴酚丁胺+++++
对羟苯心安++
去甲肾上腺素+++++++-++
肾上腺素++++++++++++
异丙肾上腺素++++++++
间羟胺++++
沙丁胺醇+++++

2.药代学 T1/2为1~2min,故此需持续滴注。受单胺氧化酶作用,75%代谢产物无活性,25%代谢形成去甲肾上腺素。

3.适应证 多巴胺可用于急性心肌梗死的心源性休克,开放式心脏外科手术和术后,创伤,内毒素性败血症,肾功能衰竭,对少尿、周围血管阻力降低或正常的病人更有益。对心源性休克,应在低血容量矫正后使用多巴胺。对已显示或正在发展过度血管收缩的病人宜与酚妥拉明或硝普钠合用,偶也可与异丙肾上腺素合用。

4.禁忌证 嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进。当考虑期望的益处大于对胎儿的危险性时,多巴胺也可用于妊娠期。

有周围血管病史(如动脉硬化、动脉栓塞、冻创、雷诺病或Büerger病等),应用多巴胺时应密切监测肢体皮肤颜色或温度改变,避免肢体缺血或坏死,有时需减少剂量。

5.剂量和用法 多巴胺20mg加入5%葡萄糖液(或其溶液)100~200ml,静滴,自小剂量开始。根据体重及治疗反应调整浓度和速率。小剂量(2~5μg/kg·min)使尿量增加,心排血量不变或轻度增加;中等量(6~10μg/kg·min),增加心排血量,尿量维持,开始使心率、血压增加;较大剂量(11~20μg/kg·min)使心排血量增加明显,心率和血压增加,肺毛细血管压增加,可致心律失常,应用多巴胺过程需适当补充血容量,因尿量较大;停药时应逐步减少剂量再停用,防止低血压发生。

6.不良反应 最常见有心悸(由于期前收缩或心动过速)、恶心、呕吐、心绞痛、头痛、低血压、血管收缩表现(肢冷、脉压减小),其他如心动过缓、QRS增宽、血压增高、氮质血症等。

7.药物相互作用 与单胺氧化酶抑制剂合用时,多巴胺剂量应减少(前药可加强多巴胺作用),初始剂量可为通常剂量的1/10。

多巴胺增强利尿药作用,因它扩张肾血管,增加肾血流量和肾小球滤过液以及钠排泄。

多巴胺拮抗吗啡的镇痛作用。

多巴胺可与异丙肾上腺素、酚妥拉明或硝普钠合用。对利尿药或多巴胺反应差的病人,多巴胺与利尿药如速尿合用,可产生较好的利尿效果。

如多巴胺不能维持血压,可与间羟胺合用。

接受多巴胺的病人静脉给予苯妥英钠,可发生低血压和心动过缓,宜避免合用。

(二)多巴酚丁胺(Dobutamine,Dobutrex®

1.药理作用 为一种合成的儿茶酚胺。①直接增强心肌收缩性(β1受体兴奋),作用强度相等于异丙肾上腺素,但变时性效应和增强周围阻力效应明显较小,为其优点。剂量小于7.5μg/(kg·min),心排血量增加,不增快心率和血压。②可降低肺毛细血管压,不像多巴胺甚至可增高肺毛细血管楔压。③剂量大于7.5μg/(min·kg)可微弱兴奋α受体,偶有轻度血管收缩,通常周围血管阻力降低。最适用于正常血压病人,继发于心排血量降低的中度低血压,因其可增加心排血量。显著低血压患者宜与加压药合用,不宜单用。多巴酚丁胺与多巴胺对心力衰竭患者血流动力学效应的异同见表22-6。

表22-6 多巴酚丁胺与多巴胺对心力衰竭患者的血液动力学效应的比较

心排血量动脉压周围循环阻力左室充盈压心率每搏排血量心搏作功指数
多巴酚丁胺↑↑—↓—↑↑↑↑↑
多巴胺↑↑—↑—↑↑↑↑↑

—表示不变,  ↓↓或↑↑表示明显减少或增加。

2.药代学 1~2min内生效,达高峰作用一般需10min;血浆T1/2为2min。主要代谢途径为儿茶酚甲基化和结合。人尿主要排泄产物为多巴酚丁胺的3—0—甲基多巴胺的葡萄糖醛酸盐,后者无活性。

3.适应证 心肌收缩力减弱所致成人心力衰竭,作为正性肌力支持治疗,可静脉短时给予(24、48至72h)。急性心肌梗死病例应小心应用。

4.禁忌证 肥厚性心肌病;心房颤动应先用洋地黄控制心室率;原有高血压,可致血压严重增高;妊娠,其对胎儿作用尚未明确。

5.用法、剂量 对大多数病人,多巴酚丁胺2.5~10μg/(kg·min),可获满意反应,对一些病人0.5μg/(kg·min)有效,另一些需40μg/(kg·min)。最好用输液泵控制给药。

每小瓶含多巴酚丁胺250mg或100mg,可加入5%葡萄糖液、生理盐水或N/6乳酸钠溶液中,溶液呈粉红色,随时间变深,不说明药效显著丢失。可按表22-7稀释。

表22-7多巴酚丁胺配制参考表

最后浓度100mg250mg
加入溶液量加入溶液量
1000μg/ml100ml250ml
500μg/ml200ml500ml
250μg/ml400ml1000ml
200μg/ml500ml

用药期间应持续监测心电图、血压,最好能监测肺动脉楔压和心排血量。用药前应用适当扩张血容量以矫正低血容量。

6.不良反应 常见恶心、头痛、心绞痛及非特异性胸痛,可引起心率增快,血压(尤其收缩压)增高。可引起异位心律,如房早、室早,偶见室性心动过速。过敏反应如皮肤红斑、发热、嗜酸粒细胞增多,偶有支气管痉挛。

7.药物交互作用 不应与β受体阻滞剂如心得安合用,因后者可干扰其作用。多巴酚丁胺可与洋地黄、亚硝酸类、利尿药、利多卡因等合用。

三、利尿药

急诊选用的利尿药常要求作用迅速、强效,在各类利尿药中以髓襻利尿药如利尿酸、呋喃苯氨酸、布美他尼等符合上述要求。

(一)呋喃苯胺酸(速尿,Furosemide,Lasix)

1.药理作用 ①利尿迅速、效强,但相对短暂。主要作用于肾小管髓襻升支髓质部,抑制Cl-主动重吸收,Na+重吸收也随之减少;排Na+、排Cl-,也排K+,易致低血钾。②其他作用,速尿可刺激肾素分泌,扩张肾皮质血管,增加肾血流量(肾功能不全也适用)。还可能扩张其他器官血管床,静脉给药可改善肺充血,降低左心室充盈压,急性血流动力学效应出现在利尿之前。

2.药动学 肌注速尿30min达高峰,口服则为1h。作用持续4~6h。口服可吸收但不完全,蛋白结合率95%~99%,可诱过胎盘和自乳汁分泌。经肾排泄,大部分为原型,10%代谢,与葡萄糖醛酸结合,也经胆汁排泄。T1/2为30~70min,心衰、肾衰时延长。

3.治疗应用 适用于急性肺水肿或充血性心力衰竭、高血压急症、肾病综合征或肾硬变性水肿。对其他利尿药无效病例可能有效。

急诊常肌注或缓慢静注(1~2min),初剂20~40mg,至少等1~1.5h后,视情况再给第2剂。大剂量用于急性或慢性肾功能衰竭,有时用量达1000mg/d。10天以上的长期用药,利尿效应减弱。宜间歇疗法,给药1~3天,停用2~4天。每支20mg(2ml),片剂20mg。

4.不良反应 ①液体和电解质失衡:常见如低钠血症、低钾血症、低镁血症、低血容量可伴低血压。可出现电解质紊乱的一系列症状,如食欲不振、恶心、呕吐、疲劳、乏力、口渴、头晕、肌痉挛等。②其他代谢改变:高尿酸血症、高血糖症、尿糖阳性等。③不常见的不良反应,如胰腺炎、高渗性昏迷、光感性皮炎、皮肤红斑、骨髓抑制、颗粒细胞减少、血小板减少、暂时性耳聋、听力减退(血药浓度大于50μg/ml)。

5.药物相互作用 速尿抑制肾脏排泄庆大霉素、头孢菌素和地高辛,当与前两者合用时,可增加其肾和耳毒性,在肾功能衰弱时,此相互作用更易发生。速尿产生的低血钾增加洋地黄中毒的发生率和危险。

速尿可干扰水杨酸盐排泄,两者合用时,有时低剂量即可出现水杨酸中毒。

妊娠初3个月最好避免用速尿,前列腺肥大和排尿困难病例宜慎用。

速尿不应与强酸性溶液混合。

(二)利尿酸(Ethacrynicacid,Edecrin)

1.药理作用 似速尿,为襻利尿药,作用强。

2.药代学 利尿作用,静注10min左右出现,持续2h;口服30min后生效,2h达高峰。作用持续6~8h。95%血浆蛋白结合。分布于肝浓度较高,主要由近曲小管分泌和经胆汁排泄。在体内无蓄积作用。

3.治疗应用 治疗各种水肿。每支含利尿酸钠25mg,急性肺水肿时可以25~50mg利尿酸钠溶于20~40ml5%葡萄糖液或生理盐水,缓慢静注,或静点。

必需注意补钾。

4.不良反应 似速尿。如电解质紊乱,胃肠道症状常见;厌食、恶心、呕吐、腹泻、可致胃肠道出血;晕眩、暂时性或永久性耳聋。耳聋可出现在静注100mg后1h内,应避免与氨基糖甙类抗生素合用。少数病人可致肝细胞损害、粒细胞减少、皮疹等。

(三)布美他尼(丁尿胺,Bumetanide,Bumex)

1.药理作用 为较新的速尿类衍生物。作用机制似速尿。利尿效应较速尿强20~40倍,因而剂量较小。失钾作用较速尿轻。有扩张肾血管作用。

2.药代学 可静脉注射,数分钟后开始利尿,30~60min达高峰,作用持续2~4h。T1/2为1~1(1/2)h。口服吸收迅速,30min显效,1~4h达高峰,持续4~6h。蛋白结合率大于95%。分布容积0.2~0.3L/kg。部分代谢,部分以原型自尿排出。

3.治疗应用 用于各种顽固性水肿和肺水肿、急性左心衰竭可静注或肌注0.5~1mg(每支2ml含0.5mg),必要时30min再给1次。口服1~10mg/d,分次给(每片1mg)。

4.不良反应 同速尿,糖尿发生率低。不宜加入酸性溶液中静点,以避免发生沉淀。

四、抗心律失常药

目前临床应用的抗心律失常药分类是根据药物主要电生理作用而区分的(表22-8)。

第Ⅰ类钠通道阻滞剂,也称膜抑制剂,有局麻作用,对心肌细胞膜电位。相有直接抑制作用,此外有抗胆碱能作用,通过植物神经间接影响传导系统,减慢传导;对动作电位时间,4相除极电位坡度也有不同程度影响,根据其影响程度又可分为ⅠA、ⅠB、ⅠC三亚类型。

表22-8 抗心律失常药分类—依据其作用机制

分类Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类其他
ABC
主要作用钠通道阻滞剂交感阻滞延长除极钙通道阻滞
抑制O相抑制O相抑制O相
中度轻 度显 著
减缓传导减缓传导减缓传导
++0~+++++
延长除极缩短除极对除极很少作用
药物奎尼丁利多卡因英卡胺β阻滞剂胺碘酮维拉帕米洋地黄
普鲁卡因胺苯妥英钠氟卡胺普萘洛尔溴苄胺硫氮《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (137)钾盐
双异丙吡胺氨酰甲苯胺氯卡胺氨酰心安等异丙肾上腺素
美心律茚满丙胺烯苯胺咪
乙吗噻嗪丙胺苯丙酮
缓脉灵氯乙酯

急诊常用的有利多卡因、奎

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结影响小。②治疗剂量的利多卡因极少引起症状性或临床主要的血流动力学异常,可安全用于已洋地黄化的心衰患者。③利多卡因可影响中枢神经系统,小剂量具有镇静、中枢镇痛及抗惊厥作用,过大剂量则引起惊厥及呼吸停止。

2.药代学 利多卡因口服虽可吸收,但因其高度的肝清除率,故只宜静脉或肌注给药。静脉入壶,3min内即达峰浓度,持续10~20min。呈二室模型分布。消除半减期1~2h。利多卡因抗心律失常有效治疗血浓度为1.5~5μg/ml(即6.5~21μmol/L),浓度为3~5μg/ml时治疗作用与致毒作用交叉,大于6μg/ml(25~26μmol/L)常出现中枢神经中毒症状。心力衰竭、活动性肝病时利多卡因清除率降低,半减期延长,易出现中毒症状。利多卡因静滴24h,半减期也延长,可达4h,故宜减量使用。

3.适应证 ①各种室性早搏,特别是频发(5次/min以上),成联律或多源性,发生于T波顶峰;各种急诊情况,如急性心肌梗死、心导管检查或心外科手术时,疗效佳;②室性心动过速,效佳;③洋地黄中毒或电复律后的室性快速性心律失常;④室颤引起的心脏停止,效佳。

4.禁忌证 ①对胺类麻醉药过敏者;②高度窦房、房室或心室内阻滞;③窦性心动过缓伴室性(或房室交界性)逸搏,除非预先用异丙肾上腺素使心率增快,否则利多卡因可增加逸搏频率,或出现更严重的室性心律失常;④房颤伴差异性传导(QRS畸形),误给利多卡因可增加房室传导而增快心室率。

5.剂量用法 针刺,每支0.2g(10ml)或0.4g(20ml)。可由小壶入,静滴剂量为先50~100mg,小壶入(不稀释),或每15min50mg,必要时重复1~2次;同时静滴,速率1~3mg/min(即100~300mg利多卡因加入5%葡萄糖液100ml中),每分钟1ml或用恒速输液泵调节。

6.不良反应 与剂量有关,通常发生于剂量在200~300mg/h以上时。局部可发生血栓静脉炎。

神经系统可有头晕,激动或欣快,倦睡,耳鸣或听力减退,视物模糊或复视,呼吸、说话或吞咽困难,热、冷或发麻感觉,呕吐,肌肉震颤,局部或全身抽搐或发生惊厥,神志不清,呼吸抑制甚至呼吸停止。

心血管系统通常不受影响,但过量时可产生低血压、休克、心动过缓、完全性房室阻滞、窦房阻滞或心脏停顿。

如发生严重反应,应即中止给药;如有搐搦,可用超短作用的巴比妥盐,如硫贲妥钠0.1~0.2g或安定10mg静注。

7.药物相互作用 利多卡因与普鲁卡因酰胺间或利多卡因与奎尼丁间的交叉敏感罕见,但可发生。利多卡因与普鲁卡因同用,可增加中枢神经敏感性,产生烦躁不安、幻视或其他症状。

心得安可增加利多卡因毒性。甲氰咪胍也可增加利多卡因毒性。

(二)奎尼丁(Quinidine)为奎宁的右旋体。

1.药理作用 属ⅠA类抗心律失常药。①也直接作用传导系统,减缓AV传导,可延长P-Q间期,延长心室肌动作电位时间,可增宽QRS及QT间期,QRS较对照值增宽25%至50%为毒性症状。②有抗胆碱能作用,可加快心室率,特别于房颤或房扑时。③有β受体阻滞作用,在严重心脏病,快速性心律失常伴低血压,奎尼丁对心肌抑制作用。④α受体阻滞作用,使周围血管对α肾上腺素能兴奋剂不起反应,故奎尼丁引起的低血压严重。

2.药代学 口服吸收良好。口服单剂,达峰时间1~3h,作用持续6~8h,T1/2为6h,老年人延长(9.7h左右)。80%与血浆蛋白结合,经肝氧化途径消除。10%~20%以不变形式经尿排出。充血性心衰或肾功能不全时,奎尼丁尿排泄减慢,血中游离型浓度较高,宜减少剂量。碱性尿延缓奎尼丁排泄,酸性尿加速其排泄。治疗范围的血浆奎尼丁浓度为1.5~5μg/ml(平均3.5μg/ml),宜测峰值和谷值(末次剂量后1h后6~8h取血,如为奎尼丁葡萄糖醛酸盐,峰值在口服后4~8h)。肾功能不全时,奎尼丁血浓度可升高,但并不提示奎尼丁毒性。

3.适应证 ①房性早搏,效佳。②阵发性房性心动过速,效佳。③房颤转复和维持窦律,效佳。转复过程可出现暂时性房扑(如用药过程中房扑持续,应停奎尼丁)。为预防其阻滞迷走神经作用而增快心室率,宜先给速效洋地黄。④预激综合征合并阵发性房颤,效佳。⑤房扑转复(洋地黄化后),效可。⑥交界性早搏,效好。⑦交界性阵发性心动过速,效好。⑧室性早搏,室性心动过速,效好至效佳。⑨洋地黄所致室性心动过速,效可。

4.禁忌证 ①室颤,奎尼丁减低室颤波幅度,增加电复律电能;②Ⅱ度或完全性传导阻滞;③对奎尼丁或奎宁类药物严重不良反应或毒性史。

5.剂量、用法 硫酸奎尼丁,每片0.2g,主要口服。为复律目的。第一天0.2g,每2h一次,共5次。如无效也无毒性反应,第2天增至0.3g,每2h一次,连续5次,每日总量一般不超过2g。每次给药前应测血压与心电图。恢复正常心律后,即给维持量。一般为有效量减去0.2g,2~3次/d。奎尼丁有效剂量与中毒剂量之间距离甚狭窄。不宜静脉用奎尼丁。

6.不良反应 最常见不良反应为恶心、呕吐、腹泻、头晕或头痛、耳鸣、视力障碍(金鸡纳反应)。如不严重一般可不停药,其发生与血药浓度无相关。心血管系统可有心动过缓、心力衰弱、低血压、休克、完全性房室传导阻滞、心室停搏、扭转型室性心动过速、室颤等。晕厥为严重不良反应,由于尖端扭转型室性心动过速,可致猝死。奎尼丁晕厥甚至可发生于治疗血浓度范围内。过敏反应如血管神经性水肿、特异质反应、潮红与呼吸困难、丘疹等。

7.药物相互作用 奎尼丁抑制肾小管对地高辛的排泄,使地高辛稳态血浓度倍增。两者合用时,地高辛量应减半。苯巴比妥、苯妥英、利福平等增快奎尼丁的代谢清除,合用时奎尼丁量需增大。奎尼丁不宜与延长QT间期的药物(如普鲁卡因胺、胺碘酮、双异丙吡胺等)合用。利尿剂等引起的低血钾可减弱Ⅰ型抗心律失常药的效应,应用奎尼丁时应先纠正低血钾。

(三)普鲁卡因胺(普鲁卡因酰胺,Procainamide,Pronestyl,简称PA)

1.药理作用 属ⅠA型抗心律失常药,似奎尼丁。降低心肌自律性,减慢房室传导速度,延长动作电位时间和不应期,α肾上腺素受体拮抗作用。可发生低血压,可减弱心肌收缩力,增高左心室舒张期终末压,也降低心排血量和增高肺动脉压。

2.药代学 口服后几乎完全吸收。生物利用度为剂量的75%~95%。口服后1h,肌注后30min,血浓度达高峰。静脉单剂,符合开放式二室模型。平均T1/2α为5min;T1/2β为3h(2.2~5.0h),晚期肾功能不全显著延长。PA约50%在肝代谢,经乙酰化而形成主要代谢产物。肝疾病对PA代谢减弱,应减小PA剂量。充血性心衰病人也应相应减少负荷与维持剂量。治疗血浓度为4~8μg/ml(占85%病例),另10%有效病例血浓度为8~12μg/ml。

3.适应证 急、慢性房性或室性心律失常,特别对室性心律失常更有效,如室性早搏、室性心动过速效佳;用于洋地黄所致室上速不伴AV阻滞、室速效好。

4.禁忌证 Ⅱ度或Ⅲ度AV阻滞、重症肌无力、过敏反应者(与普鲁卡因可能产生交叉过敏反应)。

5.剂量、用法 紧急复律先用静注或静滴。静注为3~5min内静注100mg,每隔5~10min重复一次,直至有效,或总量不超过10~15mg/kg;也可静滴;0.5~1g溶于5%~10%葡萄糖液100~200ml,开始10~30min速度可适当较快,于1h内滴完,无效者,1h后可再给1次。总量不超过2g/d。

6.不良反应 ①恶心、呕吐、厌食,口服时常见。②心脏方面有低血压,甚至休克,尤其静脉用药时;可发生室内传导阻滞、QT间期延长、室性心动过速、心室颤动、停搏、心衰等。③特异体质病人可发生过敏反应,可见皮疹、发热、肌肉痛、粒细胞减少、血管神经性水肿等。毒性处理为首先停药。严重低血压有时需用升压药。明显QRS增宽伴心率减慢,可静脉给予碳酸氢钠。

7.药物相互作用 可与心得安合用,两药剂量宜减少。可与洋地黄合用。不宜与延长QT间期的其他药物如奎尼丁、胺碘达隆等合用。与利尿药、降压药合用时可加重低血压作用。PA可增强神经肌肉阻滞剂作用,合用时可产生严重呼吸抑制。

(四)双异丙吡胺(Disopyramide,Rythmodan,Norpace)

1.药理作用 ①似奎尼丁,具有Ⅰ类直接抑制细胞膜作用(属Ⅰa类),缩短、减低Vmax,抑制4相除极坡度,延长动作电位时间。②有较强的抗胆碱能作用。③有负性肌力作用,减弱左心室射血分数和心排血量,心储备功能降低时可诱发心力衰竭,尤易发生于静脉用负荷量时。

2.药代学 磷酸盐口服吸收迅速、完全(90%),峰浓度出现在2~3h后,血浆蛋白结合率50%~80%;表观分布容积0.5L/kg;约50%以原型自尿排出,部分经N-脱羟基作用代谢,代谢物具有突出的抗胆碱能作用。T1/26~10h,肾功能不全时延长。通常有效治疗血浓度为3~5μg/ml,其蛋白结合率为浓度依赖性。游离血浓度对不良反应呈线性关系,应用时应监测游离型血浓度。

3.适应证 可用于室性和室上性心律失常;对室性早搏、持续性和非持续性室性心动过速有效。长期口服,有效率50%以上。对自然发生的室速,静注后75%~95%终止发作。对20%~66%程序刺激诱发的室速有预防作用。对室上速效果较差。

4.禁忌证 心源性休克;原有Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞(未安装起搏器者);已知对本药过敏者;病窦综合征。前列腺肥大、轻度心力衰竭慎用。

5.剂量、用法 50~100mg稀释后静注,5~10min内缓慢注完,必要时45~60min后可再给1次;静滴,100~200mg以5%葡萄糖液500ml稀释,速度不宜太快,一般0.5~1mg/kg·h(即20~30mg/h),每支50mg(5ml)。口服100~150mg,每日3次。每个胶囊为100mg或150mg。缓释胶囊(Norpace CR)为100mg或150mg,每12h一次。

6.不良反应 ①口干、视力模糊、排尿困难常见(抗胆碱作用所致)。②主要副作用在心脏方面,可产生严重心力衰竭或心源性休克,慢性口服者也可发生。偶可引起多形性室性心动过速、室颤。发作前QRS增宽,QT间期延长。开始用药即应EKG监测,一旦发现QRS增宽即应停药。③胃肠道可发生恶心、呕吐、腹泻,可有肝功能损害,出现黄疸。④神经系统有头晕、乏力、倦怠等急性精神症状。⑤其他如低血糖。

7.药物相互作用 与Ⅰ类抗心律失常药合用时应防其相加作用,发现QRS增宽,应停药。与β受体阻滞剂心得安等合用,可加重负性肌力作用,诱发心衰。与地高辛合用可改善本品负性肌力作用。与苯妥英钠合用,可加速本品代谢,应增大剂量。

(五)茚满丙二胺(安搏律定,Aprindine,Aprinidine)

1.药理作用 属ⅠC类抗心律失常药。对窦房结影响较小,减慢心房及房室传导,延长A-H和A-V间期及其不应期。缩短浦肯野纤维动作电位时间,使有效不应期缩短,有阻断房室旁路传导作用,能延长旁路不应期。很少影响植物神经系统。静脉用药使心

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50mg,每日3次;以后每日50mg,每日2次,或每次25mg,每日2~3次维持。也有报道首次100mg,以迅速提高血浓度,以后再按一般剂量服用。每片25mg或50mg。静滴时首次100~200mg,用5%~10%葡萄糖液100~200ml稀释,滴速为2.5(2~5)mg/min,必要时30min及6h可分别再给100mg,24h总量不超过300mg。次日改为口服。急诊病例可在心电图监测下滴速可增加为10mg/min。密切观察QRS,若增宽15%应减慢滴速;如需静滴维持,也须逐日减半剂量,50~100mg/d为维持剂量。

6.不良反应 有效治疗浓度范围很窄,易发生不良反应。①中枢神经系统反应有眩晕、感觉异常、颤抖、复视、幻觉,严重时可出现癫痫样抽搐,停药3~4天可恢复;②胃肠道反应;③剂量过大或注射速度过快可引起QRS增宽,P-R间期轻度延长,停药15~20min可逐步恢复,严重时可出现室性心动过速或室颤;④也有出现粒细胞减少症(常于初始4~6周出现)和黄疸的报道,应定期复查WBC、肝功能。

(六)丙胺苯丙酮(心律平,Profafenone,Rytmonorn)

1.药理作用 ①属ⅠC类,为表面麻醉药。降低细胞O相上升速度(Vmax),轻度延长动作电位时间和有效不应期。一次静脉给药,A-H、H-V、心房、心室有效不应期、A-V传导时间均延长。QRS波群、P-R间期增宽,但多在正常范围内,超过正常者与剂量过大、本身有器质性心脏病有关。QT间期延长20%左右,说明对整个传导系统均有抑制作用,也延长旁路传导。②有轻度抑制心肌作用,增加舒张末期压,减少搏出量,作用依赖剂量。

2.药代学 口服后吸收良好,2~3h达高峰血浓度。呈二室模型。半减期平均3h,但在体内代谢有强弱之分,T1/2长于10h者为弱代谢型,大部分为强代谢型。治疗血药浓度个体差异大。增加剂量,血浓度呈非线性上升。

3.适应证 对室上性和室性心律失常均有较好疗效。室早有80%以上病例完全抑制,室性心动过速控制率90%以上。对抑返性室上性心动过速效果比房性心动过速为好,至少可减慢心室率。对阵发性房颤、房扑、半数可转复,尤其WPW综合征伴房颤时,可明显减慢心室率,并可预防再发。

4.禁忌证 严重心力衰竭、心源性休克、严重窦缓、病窦综合征,明显电解质失调,严重阻塞性肺病患者,明显低血压禁用。

5.剂量、用法 静注,必要时在ECG监护下进行,70mg(每支70mg/20ml)于3~5min内注入,间隔10~20min可再给一次,最大量不超过350mg。也可按0.5~1mg/kg静注后,改口服。口服首次量300~600mg,以后600~900mg/d,分2~3次服用。片剂每片为50mg或150mg。

6.不良反应 较少。①恶心、呕吐等轻度胃肠道反应,可有味觉障碍;②轻度阻滞β受体作用,运动心率下降,收缩期血压降低,P-R延长(减慢心率作用不及心得安的1/4),于服药后1~2h消失;③有报道出现心功能损害,心力衰竭,个别出现束支和房室传导阻滞,室性心律失常发作较频繁。

7.药物相互作用 与地高辛同服时,本品可使地高辛血浓度增高。

(七)美心律(慢心律,Mexiletine)

1.药理作用 似利多卡因,属IB型抗心律失常药。可口服,抑制心肌快反应及膜反应性,缩短动作电位时间(APD),延长有效不应期(ERP)及ERP/APD比值。对植物神经系统无明显作用。

2.药代学 口服生物利用度高,近90%;2~4h达血浓度高峰;分布容积9L/kg,与血浆蛋白结合率中度(70%),消除T1/29~12h;有效治疗血浓度0.5~2μg/ml。约10%经尿排泄。

3.适应证 治疗,尤其预防室性快速性心律失常(如急性心肌梗死时,二尖瓣脱垂,QT延长综合征、洋地黄中毒等),对房性快速性心律失常可能无效。

4.禁忌证 中度以上传导阻滞、病窦综合征、严重心动过缓;心力衰竭时慎用。

5.剂量、用法 静注:70~100mg(针剂每支100mg/2ml)加入5%葡萄糖液20ml,缓慢静注(3~5min),如无效,隔10~20min重复一次,以后以1.5~2mg/min,静滴3~4h后,减慢速度0.75~1mg/min,并维持24~48h。口服:片剂每片50mg或100mg。一般每次150mg,每6~8h一次,有效后酌情减量,每次100mg,每日3次。

6.不良反应 中枢神经系统症状有头晕、震颤、复视、嗜眠等;消化道症状有恶心、呕吐;心血管反应有低血压、心动过缓、房室传导阻滞,尤其静脉用药后。

7.药物相互作用 其他局麻性抗心律失常药可加强其效应;可与β受体阻滞剂、地高辛安全合用;麻醉性止痛药可延缓其吸收。

(八)普洛萘尔(心得安,Propranolol,Inderal)

1.药理作用 为一种最常用的β受体阻滞剂。心脏仅有β1肾上腺素能受体,对去甲肾上腺素、肾上腺素(或异丙肾上腺素)起反应,结果产生正性肌力作用(增加收缩强度)和正性变时性效应(增快心率)。心得安于心肌及心脏传导组织β受体部位与儿茶酚胺进行竞争,结果产生负性肌力和负性变时变性效应,也增加肾小管钠重吸收而增加血容量(可致水肿及其他充血性心衰症状)。

心得安具有非特异性抗心律失常作用,属Ⅲ类抗心律失常药。其抗心律失常机制主要通过阻滞对起搏点电位的肾上腺素能激动作用,抑制应激性和传导性,这使交感神经过度刺激,如在急性心肌梗死或洋地黄中毒时产生的心律失常对β受体阻滞剂反应良好;β受体阻滞剂预防心肌缺血,可减少自律性,抑制折返机制。

心得安的负性肌力作用可引起左室舒张末压增高和心排血量降低(可被洋地黄部分抵销);心得安不干扰硝酸甘油类药物的扩血管作用;它可降低血压。

2.药代学 口服吸收良好,肝“首过”代谢显著,生物利用度通常低于40%,峰浓度出现在口服后1~4h,空腹时或进食后吸收更快,作用持续5~6h。心得安治疗血浓度30~100μg/ml,宜于服后1h和1~8h取血测峰值及谷值。如血浓度大于120μg/ml而抗心律失常作用未达到,不应再加剂量而应换药。在人体,心得安85%~95%与血浆蛋白结合。

静脉给药,最大效应发生于10min内,持续约1h?

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mg,每日3次;嗜铬细胞瘤术前3天服药,每次10~20mg,每日3次;治心绞痛,每次10mg,每日3~4次,逐渐加量至80mg/d或更大。

6.不良反应 主要有①心动过缓;②心力衰竭(诱发或加重);③支气管哮喘(诱发或加重);④乏力、思睡、头痛、失眠、恶心、腹胀、便秘等;⑤周围血管收缩,甚至出现雷诺现象;⑥慢性应用心得安病人如突然停药,可出现心绞痛加重,甚至心肌梗死,宜逐步减量至停用。

7,药物相互作用 心得安等β阻滞剂常与其他抗心律失常药合用;可与洋地黄制剂合用,有助于加强控制房颤、房扑的心室率和减少β阻滞剂的负性肌力作用;与奎尼丁、普鲁卡因胺、利多卡因合用时需减小剂量,以防增强心肌抑制作用。原用利血平一类药,加用心得安可能产生过度交感阻滞;合用心得安可能加强中枢神经抑制药如麻麻醉药、止痛药、巴比妥类、其他镇静药及乙醇等的作用。甲氰咪胍抑制心得安肝代谢,可增高心得安血浓度;维拉帕米等钙拮抗剂与β阻滞剂合用可增强心动过缓,心肌抑制和低血压,特别静脉用药时,不宜合用。心得安可增强胰岛素或口服降糖药效应,甚至产生低血糖。心得安可阻滞甲基多巴的扩血管作用,合用时反可产生高血压(应激时)。与肾上腺素合用时可能产生高血压、宜慎用。

(九)胺碘酮(乙胺碘呋酮,Amiodarone,Cordarone)

1.药理作用 属Ⅲ类抗心律失常药。胺碘酮延长动作电位时间,对整个传导系统,包括旁路均有抑制作用。一次静脉注射(5mg/kg),减慢房室传导,延长A-H间期,增加房室不应期,并轻度延长窦房结复律时间,但不延长H-V间期和心房不应期;长期口服胺碘酮减慢窦率及A-V传导,也减慢希-浦纤维传导,心房、心室及A-V结不应期延长。心电图表现窦缓(不被阿托品拮抗);QT延长。

胺碘酮对血管平滑肌有松弛作用,可降低冠状及周围血管阻力,增加冠状动脉血流。静脉注射过快或量大可明显扩张血管,使血压下降。

本品为含碘化合物,0.2g含碘75mg,可干扰体内碘代谢及甲状腺功能。

2.药代学 吸收不完全,生物利用度20%~40%。口服后达高峰血浓度约4~7h。静注后作用出现快,15s至51min,最大作用为15min~3h,2~6h作用消失。本品为高度亲脂性,体内分布可能为三房室模型,口服4~5天已完成对心肌的分布(浅周边室达相对稳定),即可进行血浓度监测。消除缓慢,T1/2长达15天、3周甚至更长。有效治疗血浓度0.5~2μg/ml(谷值),不良反应与血浓度无直接关系。主要代谢产物为去乙基胺碘酮,其血浓度也随药物剂量而变化。小部分经肝或肾排泄。

3.适应证 对室上性和室性快速性心律失常均有效。阵发性房颤、房扑的预防;房颤转复,未复律者多数心室率明显降低;房室交界性折返性心动过速;伴随WPW的室上速或房颤;对反覆发作室速效果也较好;各种早搏有效;由于室颤、猝死存活者。

4.禁忌证 不宜用于原有重度阻滞或症状性心动过缓(未装起搏器者);甲状腺功能失调者;低心排血量性心力衰竭慎用。

5.用法、剂量 静注,一次量不超过5mg/kg(每支150mg~3ml),以5%葡萄糖液稀释成20ml,缓慢静注5min以上。再次注射间隔15min以上。

口服:国内主张负荷量较小,第1周每次0.2g,每日3次,第2周每次0.2g,每日2次,以后维持量为每日0.2g~0.1g;也可初两周负荷量较大;1.2g/d,分3次给,用2天,以后1g/d×8天,0.6g/d×4天,一日量分次给,再后维持量0.2g/d。每片0.2g。

6.不良反应 长程口服病例不良反应发生率约30%~50%。严重反应有甲状腺功能亢进或低下,需及时停药;肺纤维化;肝功能损害(SGPT增高);心血管方面有低血压(静脉注射过快),心衰可诱发,QT延长(QTC>0.6s需停药)、窦缓、传导阻滞;色素沉着,光敏感;恶心,便秘;视力障碍等。应定期查肝功能、甲状腺功能及X线胸片。

7.药物相互作用 胺碘酮增高地高辛血浓度,合用时应减少地高辛用量。胺碘酮与华法令等口服抗凝药合用时,可延长凝血酶原时间,应减少抗凝药剂量。

(十)维拉帕米(异搏定,戊脉安,Verapamile,Isoptin)

1.药理作用 属Ⅳ类抗心律失常药。特异性抑制慢通道钙(可能还有钠)的内流进入传导或收缩时的心肌细胞和血管平滑肌。窦房结和房室结的电活动取决通过慢通道的钙内流,因而维拉帕米对室上性快速性心律失常非常有效。

类似洋地黄,维拉帕米对伴房颤的WPW综合征病人可缩短不应期和增加心室反应,甚至产生室颤,因而不应给予此类病人。

有扩血管作用,并降低左心室心肌代谢需要,有抗心绞痛作用。

2.药代学 口服吸收良好,近90%,但生物利用度仅10%~22%,说明有明显肝“首过”代谢。呈二房室模型分布。T1/2-α为18~35min,消除T1/2170~440min。70%经尿排泄,16%粪排出。90%与蛋白结合。口服后电生理作用出现于2h,5h达高峰。静注维拉帕米,1~2min内出现效应,10~15min达高峰,维持6h。

3.适应证 静注用于阵发性室上性心动过速,伴或不伴结外途径;房颤或房扑伴快速心室率;由于冠状动脉痉挛引起的室性心率失常。口服用于与洋地黄合用,控制房颤或房扑的快速室率;肥厚性心肌病,如伴左心功能不全、病窦、显著房室结病变者不用。

4.禁忌证 病窦综合征,Ⅱ度或Ⅲ度房室阻滞,心源性休克,低血压(非心动过速所致),与心率无关的心力衰竭,疑洋地黄中毒。避免用于正在服用β阻滞剂、双异丙吡胺、利血平病人,也不用于WPW综合征伴房颤或房扑病人。

5.用法、剂量 静注首剂0.075mg/kg(总量不超过5.0mg),用5%葡萄糖20ml释稀,注射2min以上;如无效或无不良反应,10min后可重复1次上述剂量;仍无效,30min后可给0.15mg/kg一剂。针剂为每支5mg/2ml。口服为每次40mg,每6h一次;2~3天后,需要时渐增量至每次120mg,每6h一次。片剂为40mg/片。

6.不良反应 低血压,有时需用10%葡萄糖酸钙或氯化钙逆转,甚至需用儿茶酚胺;严重心动过缓,重度房室传导阻滞,有时需用异丙肾上腺素、阿托品、起搏器等;心力衰竭,诱发或加重;可有眩晕、恶心、呕吐、便秘等。

7.药物相互作用 维拉帕米可减少地高辛肾清除,增高其血浓度,合用时地高辛应减量;不宜与β受体阻滞剂合用,特别在充血性心肌病、心力衰竭、新鲜心肌梗死时,以防加重心肌抑制。应用维拉帕米前48h和以后24h内不宜与双异丙吡胺合用。

(十一)阿托品(Atropine)

1.药理作用 为阻断M-胆碱受体的抗胆碱药。药理作用多方面。能解除肠道、膀胱及血管平滑肌痉挛和刺激有关的括约肌;抑制汗腺、支气管及其腺体分泌;解除迷走神经对心脏的抑制,增快心率;散大瞳孔,使眼压升高;兴奋呼吸中枢。

2.药代学 口服吸收良好,但经肝“首过”代谢。心脏效应持续2h,其他全身效应可持续24h。

3.适应证 在心脏方面解除迷走神经张力所致窦缓,药物所致心动过缓(如洋地黄、吗啡等);治疗锑剂引起的阿-斯综合征;治疗有机磷中毒;各种内脏绞痛等。

4.禁忌证 前列腺肥大、幽门梗阻、青光眼。

5.用法、剂量 针剂每支为0.5mg或1mg或2mg(以上心脏病常用);尚有5mg及10mg(治疗有机磷中毒用)。皮下或肌注每次0.5mg;静注每次1~2mg,5%葡萄糖10~20ml稀释。口服:片剂为每片0.3mg,每次0.3~0.6mg,每6~8h一次。

6.不良反应 口干,眩晕、皮肤潮红、瞳孔扩大、心率增快、兴奋、谵语、惊厥等。原有前列腺肥大时可引起尿潴留。

(十二)三磷酸腺苷(腺三磷,Adenosinetriphosphate,ATP)

1.药理作用 ATP为一种重要的中间代谢物,参与多种重要生化途径,调节一系列生理过程,包括冠状动脉及体循环血管张力、血小板功能、脂肪组织分解等。

使A-H间期延长,延缓或阻滞房室结的前向传导,阻断折返环路以终止心动过速;房内传导时间、希浦系传导时间等无变化;此外还有较强的拟迷走神经作用,复律后可同时出现窦性停搏及(或)窦性心动过缓。

2.药代学 血浆清除迅速,约30s。作用快,药效消失也快。

3.治疗应用 用于室上性心动过速(维拉帕米无效时可试)。病窦综合征、严重窦缓禁忌;老年人慎用;有过敏史(本品为生物制品)不用。

针剂每支20mg-2ml或粉剂20mg,附磷酸缓冲液2ml。首剂20mg,用葡萄糖液稀释成5ml,5~20s静注,无效者,5min后可再入30mg,单剂量不超过40mg。应用心电图蓝测,观察血压变化和病人反应。

4.不良反应 本品有报道对室上速复律率较高(88.5%),但不良反应发生率也高(90.4%)。可有轻重不等全身不适、胸闷、头晕、头胀、四肢麻木、腹痛、恶心、面部潮红;一般1~2min后可自行缓解;可出现窦停搏、窦缓、Ⅰ~Ⅱ度房室传导阻滞、室性早搏、短阵室性心动过速、房早等;一般对血压影响不大。

(十三)苯妥英钠(Phenytoin,Dilantin,DPH)

1.药理作用 属ⅠB类抗心律失常药。在洋地黄中毒时可使房室传导时间和房室结不应期缩短,减少自律性,减小浦肯野纤维4相坡度。皮外,苯妥英钠可能降低心排血量,增加左室舒张末压,可能引起血压下降。抗癫痫,对大脑皮质运动区有高度选择性抑制作用;抗周围神经痛。

2.药代学 口服吸收慢,个体差异大,高峰血浓度出现在2~8h。充分药物作用出现在口服7~10天后。停药后作用仍可持续1周左右。静脉注射作用发生于5~20min。治疗血浓度10~20μg/ml,高于16μg/ml可能中毒。可于静脉负荷量后2~4h,取血测浓度以明确治疗浓度是否已达到。口服药物,1周后开始可测下次剂量前的谷浓度。蛋白结合率高,约90%。5%以原形自尿排出;主要在肝代谢,代谢慢,苯环被肝微粒体羟化,再与葡萄糖醛酸结合,经胆汁、尿排出。其清除取决于肝代谢能力,T1/2在成人一般为24h(20~30h),肝病时可延长。

3.适应证 本品为一种二线抗心律失常药,很少单独应用。目前主要用于洋地黄毒性反应引起的异位心律,如房性心动过速、房颤、房扑、室早、室性心动过速等。

4.禁忌证 伴完全性传导阻滞的室上性心动过速(非洋地黄所致);肝、肾功能衰竭。血浆蛋白低患者慎用,应适当减量。

5.用法、剂量 粉针剂每支0.1g或0.25g。静注每次100mg(注射用水5~10ml稀释),3~5min缓慢注射,每隔5~10min可重复,共3~4次。为维持治疗可改口服,每次0.1g,每日3~4次。

6.不良反应 静脉注射过快可引起低血压、休克、呼吸抑制、心动过缓、传导阻滞、心室颤动、心停搏,甚至猝死。注射速度每分钟不超过50mg,以防其发生。中枢神经反应有头晕、头痛、眼球震颤、运动失调、嗜睡、语言障碍。长期服用可发生恶心、呕吐、厌食、牙龈增生、皮疹、白细胞减少、全血减少或巨细胞性贫血(叶酸缺乏)、紫癜等。

7.药物引互作用 可诱导或抑制肝混合性功能氧化酶的药物均可改变DPH代谢。

与华法令等双香豆素口服抗凝药合用,彼此的血浓度均增高(服DPH,且需口服抗凝剂时,最好换苯茚二酮);阿司匹林、丙戊酸钠等取代血浆蛋白结合,可一过性增加DPH作用;异烟肼、安定药、三环类抑制剂等抑制肝代谢,也增加DPH血浓度,加强其作用,DPH可加强心得安作用。

(十四)异丙肾上腺素(喘息定,异丙肾,Isoproterenol,Isoprenaline,Isuprel)

1.药理作用 为一种强的合成拟交感胺的非选择性β受体激动剂(表22-5);增快心率及心肌收缩性;扩张肾及肠系膜血管,此外,也降低周围血管阻力;增加心排血量,轻度增加收缩压,但降低平均动脉压;对心脏组织的兴奋性和传导性一般增加;增加心肌氧耗量。松弛平滑肌,使变态反应性刺激后的组胺释放减少;松弛妊娠子宫。在人体的主要代谢作用为使游离脂酸稀放。临床作为支管扩张剂、心脏刺激剂以增加房室传导和抗休克药用。

2.药代学 口服吸收完全,但有明显的“首过”代谢。在小肠经硫化作用。T1/2为2.5h。静脉给药的代谢情况不同于口服或吸入。静脉注射后,66%以原形排出,其余游离或结合为3-间-甲基代谢物。口服后,排出的原形占6%~10%;3%~11%以主要结合型3-间-甲基异丙肾排出,其余80%为与硫酸结合的异丙肾形式。3-间-甲基异丙肾为一种非常弱的β肾上腺受体拮抗剂。舌下给药,于15~30min开始作用,持续45min至2h。

3.适应证 抗休克,特别当感染性休克伴有周围血管收缩时;Ⅲ度房室传导阻滞,包括在急性心肌梗死时;治疗哮喘。

4.禁忌证 急性心肌梗死心源性休克时因本品有增加心肌氧耗量作用,一般主张不用。伴血容量不足情况应先扩张血容量,再用异丙肾。

5.剂量、用法 抗休克,在初步扩张血容量后,用0.2~0.4mg异丙肾加入200ml溶液,静滴(每支1mg/2ml)。根据心率反应调整速率。高度房室传导阻滞,心率低于40次/min,0.5~1mg加入5%葡萄糖液200~300ml,静滴。轻者可10mg舌下含服,每日3次。每片10mg。

6.不良反应 心动过速;心律失常(室早、室性心动过速);心悸、头痛、头晕、面部潮红、肌肉震颤、恐惧等。为控制毒性必要时可用β受体阻滞剂。

7.药物相互作用 与其他拟交感胺药物(如肾上腺素等)、氨茶碱等合用可能增加其毒性。

(十五)钾盐

1.药理作用 体内钾大部分集中细胞内,是细胞内主要阳离子,参与细胞内渗透压和酸碱平衡调节、糖及蛋白质合成和能量代谢、神经冲动传导以及心肌和骨骼肌收缩等。心肌细胞内、外钾浓度对心肌的自律性、传导性和兴奋性都有影响。低血钾增加浦肯野纤维自律性,增加静止膜电位和复极速率,使机体对洋地黄敏感性也增加,可诱发多种心律失常;高血钾抑制心肌自律性、传导性和兴奋性。

2.药代学 正常成人自食物摄取钾,每日约2~4g,大部分自肠吸收。正常血钾浓度3.5~5mmol/L。钾离子很快进入细胞内,细胞外液中过量的钾离子迅速经肾由尿排出。

3.适应证 洋地黄中毒引起的阵发性心动过速,如房性心动过速伴房室传导阻滞、交界性心动过速和频发室性早搏;防治低血钾,补充电解质以维持平衡。

4.禁忌证 无尿、高血钾忌用;肾功能严重减退尿少时慎用;除洋地黄中毒外,传导阻滞者慎用。

5.用法、剂量 急诊常用的钾盐制剂有二:氯化钾或门冬氨酸钾镁。氯化钾常用10%氯化钾溶液,每支1g/10ml,含钾20mmol。静滴一般每次用10%~15%溶液10ml,加入5%~10%葡萄糖液500ml稀释,慢滴,溶液浓度一般不超过0.2%~0.4%;为治疗心律失常必要时浓度可加至0.6%~0.7%,即10%氯化钾10ml(或15%7ml)加入葡萄糖溶液200~300ml,在心电图监护下缓慢静滴,多数病例滴注1~2g可见效。滴注过程如心房率开始减慢,预示有效剂量已接近。心律失常控制后改口服制剂。

门冬氨酸钾镁注射液(Potassium magnesium aspartateinjection)为10%溶液,每支10ml含钾2.9mmol,还含镁1.75mmol。门冬氨酸参与柠檬酸循环和鸟氨酸循环,对细胞亲和力强,可作为钾离子载体而使钾离子重返细胞内,相当氯化钾1/4量的门冬氨酸钾,即可充分起治疗作用。10~20ml,加入5%或10%葡萄糖液250~500ml缓慢静滴。

6.不良反应 静滴过量时可出现疲乏,肌张力减低,反射消失,周围循环衰竭,心率减慢甚至心脏停搏。溶液浓度过大可引起局部剧痛、静脉炎。

(十六)镁盐

1.药理作用 镁和钾一样同是细胞内最主要的阳离子。人体镁47%分布细胞内,仅0.4%分布于血浆。在各种与能量有关的活动中,镁是ATP的一种辅因子,也是细胞膜Na+-K+-ATP酶的辅因子。低血钾时此酶活性降低,除非也补充镁,钾返回细胞内也受到限制。硫酸镁注射后可抑制中枢神经系统,松弛骨骼肌,有解痉、镇静、降颅内压作用,可用于惊厥、子痫、尿毒症、破伤风及高血压脑病等。

失钾利尿药过分应用,吸收不良综合征,慢性酒精中毒或其他产生低血钾条件,可致镁缺乏,一般为慢性和发展缓慢。

血镁急剧下降,临床可见于作为应激后,游离脂酸增高的结果,如撤停酒精、急性心肌梗死、心脏搭桥外科手术、暴露于极端寒冷中,应用肾上腺及氨茶碱的后果。洋地黄中毒也伴高发生率的低镁血症,常伴有严重心律失常,需补充镁盐以治疗。

2.药代学 正常血清镁浓度0.75~1.2mmol/L(或1.8~2.9mg/dl)。但即使血镁正常,有时镁盐治疗也有效。硫酸镁虽口服吸收,但治疗心律失常主要用静滴或肌注。

3.治疗应用 用与镁缺乏有关的快速性心律失常、阵发性房性心动过速或室性心动过速、洋地黄产生的心律失常、尖端扭转型室性心动过速。禁忌证为有致高血镁条件者如肾功能不全,心脏传导阻滞。洋地黄化病人小心应用。

硫酸镁常用为每支10%10ml,10%20ml或25%10ml。肌注用25%溶液,每次10ml。或以此量加5%~10%溶液10ml,以5%葡萄糖液10ml稀释后缓慢静注。也可用门冬氨酸钾镁溶液,能同时补钾盐。

4.不良反应 镁为心脏及中枢神经的抑制剂,静脉给药或肌注可产生血压下降,甚至心脏停搏;可产生室性早搏,或室性心动过速。毒性心电图表现包括P-R延长,QRS增宽。血清镁浓度高于2mmol/L可出现高镁血症的症状:出汗、面部潮红、低血压、深腱反射抑制、弛缓性麻痹、体温降低、心功能抑制、中枢神经抑制,甚至导致致命性呼吸抑制。可产生低血钙。

中毒治疗为立即静注10%葡萄糖酸钙10~20ml。钙盐可迅速对抗镁对中枢神经系统的作用。

5.药物相互作用 于洋地黄化病人,当镁中毒给予钙时可产生传导阻滞。当与其神经肌肉阻滞剂合用,可产生过分的神经肌肉阻滞。

五、血管扩张剂、其他降压药、抗心绞痛药

近年在心血管急诊应用相当广泛的一类药物为血管扩张剂,常用于治疗高血压、急性和慢性心力衰竭、心绞痛、瓣膜疾病等。血管扩张剂根据其主要作用部位可区分为三大类:有些扩张动脉为主,直接松弛血管平滑肌,或激动血管壁α受体;有些主要扩张静脉;还有些均衡扩张动脉和静脉(表22-9)。

表22-9 常用血管扩张剂分类——根据其作用部位

动脉静脉混合性动脉/静脉
血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂
1.平滑肌松弛剂硝酸盐类1.α受体阻滞剂
肼苯达嗪硝酸甘油酚妥拉明
长压定二硝酸异山梨醇酯酚苄明
2.β2受体激动剂单硝酸异山梨醇酯派唑嗪
沙丁胺醇2.转化酶抑制剂
对羟苯心胺巯甲丙脯酸
叔丁喘宁苯酯丙脯酸
3.硝普钠
4.钙拮抗剂
硝苯吡啶

高血压特征为周围血管阻力增加,直接作用于血管平滑肌的药物使阻力血管松弛而迅速降低血压。血管扩张剂治疗心力衰竭的作用机制一方面通过扩张静脉,增加静脉容量,减少回心静脉血量,降低肺毛细血管压和左室舒张末期压(前负荷),从而减轻肺充血;另一方面,也通过扩张小动脉,减轻外周血管阻力,从而减轻后负荷,改善左心室泵血功能,增加心搏量及心排血量,使左室舒张期容量减少,肺毛细血管压降低,从而心力衰竭好转。血管扩张剂减轻前、后负荷,也减少心肌氧消耗,有利改善心肌缺血(图22-2)。

《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (138)

图22-2 血管扩张剂治疗心衰的机理

血管扩张剂能诱发或加剧严重心力衰竭患者的低血压,而使其应用受限制。血管扩张剂的效应取决其剂量。一般分三个阶段。小剂量时心排血量增加,肺毛血管压降低而动脉压很少变化;如滴注速度加快,在进一步增加心排血量及降低肺毛血管压同时,动脉压也开始下降;如再增快速度,则心排血量、肺毛血管压及动脉压均下降,严重时甚至可危及生命。因此多主张治疗心衰时采用小剂量以发挥其治疗效果和避免量过大。应用时必需遵循两项原则:①只用于伴肺充血、肺毛血管压力增高者,当后者低于2.0~2.4kPa(15~18mmHg)(临床估计,肺底无啰音),不再应用这类药物;②使动脉压保持在生理范围内,一般收缩压不应低于13.3kPa(100mmHg)。

(一)硝普钠(Nitroprusside sodium)

1.药理作用 为一种强力短效血管扩张剂,直接使小动脉及静脉平滑肌松弛,降低周围血管阻力及使静脉贮血。由于血压下降,可引起轻至中度心动过速,对心肌梗死和心力衰竭可改善心排血量。

2.药代学 仅静脉给药。1~2min内起效,作用持续5~10min。一分子硝普钠释出5分子氰化物离子,可与红细胞及组织的巯基结合,形成氰化物,后者于肝转化为硫氰盐。硝普钠半减期极短,约几秒钟;而硫氰盐半减期为7天,几全部经尿排泄。

3.适应证 各种高血压危象,需迅速降压,如高血压脑病、急进型高血压、急或慢性肾小球肾炎或急性左心衰竭合伴高血压急诊、颅内出血、嗜铬细胞瘤、主动脉夹层动脉瘤;急性心肌梗死时的心源性休克伴血管收缩状或左心衰竭;其他原因所致左心衰竭。

4.剂量、用法 硝普钠为水溶粉剂,每支50mg,用5%葡萄糖液溶解(其他溶液可能产生毒性产物)。为避免开始血压下降过快,宜先静点5%葡萄糖液,调节速度(8滴/min开始),再将新鲜溶好的25~50mg加入500ml溶液中。从15μg/min开始(伴高血压者可自25μg/min开始),每3~5min监测血压,调整滴速,直至肺毛血管楔嵌压降至正常,而动脉血压在13.3kPa(100mmHg)以上。如无血液动力学监测,在血压增高者,速度为25~400μg/min,血压正常者为25~150μg/min。对硝普钠的通常反应,血压立即下降30%~40%。对心衰病人,注意使血压下降不超过2.67kPa(20mmHg),心率增加不超过20次/min。

硝普钠水溶液不稳定,应临用前新鲜配制溶液。遇光易降解为铁氰化钠和氰化物。使溶液颜色变深褐,故滴注过程所用滴器,滴管均应避光(可用黑布、黑纸或银纸包遮)。治疗时间长,特别肾功能衰竭者应监测血硫氰盐浓度(毒性开始于50~100μg/ml)。

5.不良反应 滴注过快可产生恶心、呕吐、烦躁不安、头痛、头晕、胸骨后不适、腹痛、肌肉颤搐等;也可产生皮肤潮红、精神症状、减慢或中止滴注可迅速好转。用药时间长,硫氰盐蓄集产生中毒症状,如手足抽搐性痉挛、缺氧综合征。可引起进展迅速的甲状腺功能减退,明显乏力、恶心、低血压甚至死亡。可产生变性血红蛋白,维生素B12缺乏,乳酸性酸中毒。硫氰盐可被透析消除。羟钴胺(Hyhroxycobalamine)也可用于治疗中毒。

(二)酚妥拉明(苄胺唑啉,Phentolamine,Regitine)

1.药理作用 为一种α受体阻滞剂。对突触前受体(α1)和突触后受体(α2)均有强的阻滞作用。对心肌有直接的正性肌力和变时性作用;对血管壁平滑肌还有直接松弛作用,可降血压。对胃肠道还有组胺样作用。

血液动力学效应似硝普钠,降低小动脉张力,也减低静脉张力,增加静脉容量,降低增高的左室舒张末压;降低动脉压,使降低的心排血量明显增高。易引起心动过速,加上正性肌力作用,可增加正肌氧耗量。静滴5min达作用高峰,作用持续15~30min。

2.治疗应用 适应证为预防和治疗嗜铬细胞瘤高血压危象(术前准备或手术时);服单胺氧化酶抑制病人的高血压危象;抗休克,当有过分血管收缩时,尤其当肺毛血管楔压大于2.67kPa(20mmHg)或中心静脉压大于1.96kPa(20cmH2O);难治性心力衰竭;肾上腺素或多巴胺等缩血管药漏出血管外,可作皮肤浸润,以预防坏死;嗜铬细胞瘤诊断(酚妥拉明试验)。老年人、溃疡病患者禁用。

针剂每支10mg/1ml。10mg加入5%葡萄糖液50~100ml,以0.1~1mg/min速率静滴。口服每片25mg。

3.不良反应 静脉用药可引起窦性心动过速或快速性心律失常,心绞痛发作,头晕、恶心、面部潮红;严重者可有低血压;大剂量可产生鼻堵、腹泻、溃疡活动。

4,药物相互作用 可与去甲肾上腺素、多巴胺等合用,以治疗休克;可与心得安合用,治疗嗜铬细胞瘤高血压。宜待酚妥拉明作用过后应用洋地黄制剂。

(三)硝酸盐类(Nitrates)急诊常用的有硝酸甘油(Nitroglycerin,GTN),二硝酸异梨醇酯(消心痛,Isorbide nitrate,Sorbitrate,Isoket),单硝酸异梨醇酯(Isorbide-5-mononitrate,Elantan)。

1.药理作用 硝酸盐类松弛血管壁平滑肌,特别是毛细血管后的血管,包括大静脉。增加外周血池,减少回心血量,减轻左室舒张末压;也轻度降低动脉压力,扩张冠状动脉,有利减少心肌氧耗量;此外尚能促进侧支循环,增加缺血区的血流量,以缓解心绞痛,也用以治疗心力衰竭。

硝酸盐类对其他平滑肌也有松弛作用,可缓解幽门痉挛、胆绞痛、肾绞痛等。

2.药代学 硝酸甘油口服,因100%的首过肝代谢而无效。可自口腔粘膜和皮肤吸收,但也迅速被肝代谢。T1/21~2min。少数资料提示硝酸盐反覆应用可使循环效应产生耐受性(动物可发生)。骤停药可能导致血管收缩。

二硝酸异山梨醇酯口服后,20%~70%经肝“首过”代谢为单硝酸脂,后者也有扩血管作用。T1/2:消心痛为0.5h;2-单硝酸异山梨醇酯为1.5h;5-单硝酸异山梨醇酯为5h(4~6h)。5-单硝酸代谢产物吸收慢,半减期长,可产生较恒定的效应,有异于硝酸甘油。由肾排泄的为原形的药物部分,为灭活的代谢产物。

3.适应证(静脉用药) 左心衰竭(尤其急性心肌梗死所致);急性心肌梗死伴发严重的心绞痛;严重心绞痛,口服抗心绞痛药效差;外科过程中产生可控制的低血压。

4.禁忌证 过敏体质(对硝酸盐类过敏史);低血压或未纠治的低血容量(可产生严重低血压,器官灌流不足,甚至血栓形成);肺毛细血管楔压正常或降低的患者;颅内压增高(如颅脑外伤、脑出血等);缩窄性心包炎或心包压塞。

5.用法、剂量 硝酸甘油片剂为每片0.5mg或0.6mg,舌下含;注射剂为1mg/1m1或50mg/10ml(Tridil)。一支(1mg)临用前以5%~10%葡萄糖液100~200ml稀释后静滴,开始剂量5~10μg/min,每隔5min可增加剂量,最大量不超过200μg/min。一般剂量0.6~12mg/h。有效后,应缓慢减量,不应骤停,防心绞痛复发。

经皮贴剂为每贴含硝酸甘油为0.5、5、10、15mg不等。每24h一贴,贴天胸腹部皮肤。

5-单硝酸异山梨醇酯(Elantan)片剂每片20mg或40mg。每次20mg~40mg,每日3次。

6.不良反应 低血压伴反射性心动过速,静脉用药时易有此作用,如血压降低明显,应暂中止滴注,抬高肢体,很快消失。出现正铁血红蛋白血症,当硝酸甘油剂量超过500μg/min,可致紫绀;正铁血红蛋白血浓度>1.5%,也可出现紫绀。用药过程如出现紫绀,应减量或中止滴注,必要时给予美蓝,2mg/kg,10min内静脉注射。头痛常见,此外可有心悸、心动过速、头晕、焦虑不安、胸骨后不适、肌肉搐搦、腹痛等。

7.药物相互作用 不宜与硝普钠等其他扩血管药合用;可与β受体阻滞剂或钙拮抗剂合用。静脉用药时,应停用其他硝酸盐类药物。

(四)巯甲丙脯酸(Captopril,Capotan)

1.药理作用 为一种转化酶(即激肽酶Ⅰ)竞争性口服抑制剂,抑制血管紧张素转化酶活性,降低血管紧张素Ⅱ(有强烈收缩血管作用),舒张小动脉;也抑制内源性缓激肽降解;抑制醛固酮形成和抗利尿激素分泌,对各类型高血压均有明显降压作用;对高肾素和正常肾素和正常肾素型高血压降压最明显,对低肾素型高血压加用利尿剂后降压也明显;由于扩张小动脉、小静脉,减轻心室前、后负荷,尤其是后负荷,从而改善心脏功能。

2.药代学 口服吸收迅速,1h达血浓度高峰,一般吸收70%,食物可降低药物吸收率至30%。60%以原型自尿排出,余下30%代谢为灭活性产物。蛋白结合率30%;T1/2为4h。肾功能损害时蛋白结合减少,半减期延长。

3.治疗应用 适用于治疗常规疗法效差的严重高血压(各种类型);常规方法疗效差的慢性难治性心力衰竭。过敏体质者忌用。

每片为25mg、50mg或100mg。治疗高血压时每次25mg,每日3次(饭前服用);渐增量至每次50~100mg。每日最大量为450mg。治疗心力衰竭从小剂量6.25~12.5mg开始,每日3次。效差病例可加利尿剂。

4.不良反应 常用有皮疹、发热、关节痛、搔痒、味觉障碍、消化道症状;长程用药个别可发生蛋白尿、膜性肾小球病变或肾病综合征;粒细胞缺乏症、中性细胞减少,减量或停药后上述副反应可消失或避免。

(五)降压嗪(氯甲苯噻嗪唑,低压唑,Diazoxide,gyperstat)

1.药理作用 为一种非利尿性噻嗪类。直接松弛动脉平滑肌,降低周围血管阻力,使血压急剧下降。增快心率,反射性使心排血量增加。初始,肾血流量下降,以后增加。抑制胰脏β细胞分泌胰岛素,可产生暂时性血糖增高,通常12h内作用消失。可产生钠、水潴留。

2.药代学 分布容积0.2L/kg,与蛋白结合率为90%~95%。肾功能不全时结合率减少。本品可通过胎盘。T1/2为20~40h(成人),55%~60%被代谢,其余尿排出。静脉注射,血压下降于1~5min最显著,随后10~20min血压相对迅速回升,降血压作用持续2~12h。口服100%吸收。

3.治疗应用 用于高血压危象(高血压脑病、急进型高血压),此外可作为升血糖药,治疗胰岛细胞瘤、糖元累积症、幼儿特发性低血糖症引起的低血糖。

禁用于嗜铬细胞瘤,与单胺氧化酶抑制剂反应有关的高血压危象,继发于主动脉缩窄或动静脉分流引起的高血压,合并心力衰竭、缺血性心脏病或糖尿病的高血压,对噻嗪类药物过敏者。妊娠、肾功能不全慎用。

针剂每支300mg,附专用溶剂20ml。治疗高血压危象,静注,单剂75~150mg(1~3mg/kg,最大量150mg),卧位快速静注或小壶入,心避免与血浆蛋白结合;必要时5min后重复1次剂量或静滴5mg/kg。

4.不良反应 常见的严重不良反应为浮肿、心衰加重(重复用药易有)、低血糖。不常见的严重不良反应为低血压伴心动过速,心绞痛,心肌梗死、尿素氮增高。可出现一时性脑缺血,发热感,头痛、恶心、失眠、便秘、腹部不适等。治疗严重低血压有时可用多巴胺,心动过速用心得安。

5.药

■[此处缺少一些内容]■

技亮靠晌?.25mg,1~2h后如无过分血压下降可增量。

4.不良反应 一般剂量可引起鼻塞、乏力。较大剂量(>0.5mg/d)可引起嗜睡、体重增加、阳萎、腹泻等;可引起帕金森综合征、精神忧郁症、溃疡病活动出血;妊娠期应用可增加胎儿呼吸系统合并症。

5.药物相互作用 与洋地黄合用,可增加洋地黄毒性,洋地黄也增加利血平的心脏作用,可发生室性快速性心律失常或心动过缓。与奎尼丁合用可增加心肌抑制和降压作用。与利尿剂或其他降压药合用,可增强降压效应。利血平降压作用可被拟交感胺类(如麻黄碱或三环抗忧郁剂)所拮抗,胍乙啶减弱其降压作用和产生心动过缓或精神抑郁。麻醉药显著增强利血平降压作用,手术前两周应停本品,或诱导麻醉前预先用阿托品防止过度心动过缓。与单胺氧化酶抑制剂合用可突然血压升高或严重忧郁症。

六、抗凝药、溶栓药

(一)肝素

1.药理作用 是一种粘多糖硫酸酯,其结构中所含磺胺基有强负电荷,是抗凝血活性的有效基团。肝素有多方面的作用。

(1)抗凝血:对凝血链锁反应的多个环节,血小板粘附、聚集,以及纤维蛋白溶解系统均有影响。肝素的抗凝活性是由于它与蛋白质,尤其凝血因子相互作用而引起。肝素需抗凝血酶Ⅲ为辅因子,凝血酶及凝血因子Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ等,都是具有以丝氨酸为活性中心的蛋白水解酶。肝素与抗凝血酶Ⅲ的赖氨酸残基结合,发生空间构象改变,使它易于与活性丝氨酸部位反应,因而抑制上述凝血因子的促凝活性,主要抑制凝血酶和激活的凝血因子Ⅹ。由于抑制了在凝血机制中占中心位置的激活的凝血因子Ⅹ,使凝血酶原不能转为凝血酶;由于也抑制已形成的凝血酶活性,使纤维蛋白原不能转变为纤维蛋白,使凝血时间延长。肝素也抑制凝血酶对Ⅷ、Ⅴ、Ⅷ因子的激活,血小板第3因子释放等方面的作用。肝素也抑制纤维蛋白所致的血小板聚集。

(2)激活脂蛋白脂肪酶:促使血脂蛋白转运,脂血廓清。

2.药代学 口服无效,必需注射。静滴部分被血小板第4因子中和。主要在肝代谢(80%),休克时肝血流量减少,代谢减弱。20%以原型尿排出。T1/2依赖于剂量,小剂量时(<5000IU,静滴)约为1h;较大剂量时2~6h。不通过胎盘,不自乳汁排泄,可用于妊娠。

3.治疗应用 肝素抗凝作用迅速,半减期短,常用于短期内需抗凝或口服抗凝剂之前。

适应证为治疗和预防血栓形成和栓塞,如严重不稳定型心绞痛而预防心肌梗死;深静脉炎,肺栓塞,肢体动脉栓塞等;弥漫性血管内凝血;心脏外科手术体外循环。禁忌证有出血素质或凝血障碍患者,活动性溃疡病,新创口未愈者,产后或先兆流产者,休克,感染性心内膜炎,严重肝、肾功能不全及恶性高血压患者。糖尿病患者慎用,血小板明显减少患者应减量,酸中毒者应先纠正酸中毒。阿司匹林、链激酶等避免与肝素合用。

国内针剂每支12500IU(1ml相当100mg)。负荷量为1mg/kg(或5000IU),静注或加入5%~10%葡萄糖液或生理盐水100ml滴注,每分钟20~30滴。维持量用1000~1500IU/h,或者每6h静滴(最好用输液泵)0.5mg/kg。预防用低剂量可以5000IU深部皮下(腹壁或骼嵴)注射,每8~12h一次。不宜肌注,因可造成注射部位血肿。还必须根据病情、病期、有无出血症状及实验室监测随时调整剂量。具体剂量应个体化。

凝血时间(试管法)为实用监测方法,可床旁进行。给药前测,下次给药前1h重复,使凝血时间控制在正常值的2~3倍(20~30min),正常值为8~12min。活化部分凝血活酶时间(APTT),正常值约35s,做为剂量指标宜控制在正常值的1.5~2.5倍(即60~80s)。凝血时间大于30min,或APTT大于100s则表示已过量。改口服抗凝药时,应有3~5天重叠。

4.不良反应 自发性出血,为主要的并发症,往往因过量或存在禁忌证,宜监测以避免。血小板减少(可逆性),偶有过敏反应,有荨麻疹、鼻炎、结合膜炎、发热等。长期使用患者,可发生暂时性秃发、骨质疏松等。

当肝素引起出血症状,或存在禁忌,需迅速中止其作用时,可用鱼精蛋白(Protaminesulfate)中和,1%鱼精蛋白5ml可中和肝素50mg(缓慢静注)。如最后一次肝素注射已2h,鱼精蛋白用量可减半。如因心脏手术、血透析,需迅速中和肝素,鱼精蛋白量可为肝素的1.5~2倍。大剂量鱼精蛋白本身可引起出血、过敏反应等,甚至危及生命。

5.药物相互作用 阿司匹林及其他水杨酸制剂给予用肝素治疗的病人,可能引起出血。口服抗凝药轻度增加肝素作用。抗组胺药、洋地黄、奎尼丁、青霉素、四环素等抑制肝素的抗凝作用。

溶血栓治疗是指用药物(激活剂)激活纤维蛋白溶解系统,使血浆素原转变成大量血浆素,后者引起纤维蛋白降解,从而加速已形成的血栓溶解。溶血栓治疗可使血块迅速、完全地溶解,但出血并发症发生率也较高。目前用于临床的主要有链激酶、尿激酶,尚在研究中的组织型血浆素原激活剂(TPA)将成为有前途的药物。

(二)链激酶(Streptokinase,SK)

1.药理作用 为一种间接的血浆素原激活剂(由β-溶血性链球菌所产生的非酶蛋白质)。它与人血浆素原或血浆素形成复合物后具有活性。循环复合物渗入血栓,并激活吸附、沉积在血栓中的血浆素原,引起血栓内在性溶解;循环中所产生的血浆素和血浆中的抗血浆素结合,在血栓形成部位释放,产生血栓的外源性溶解。SK是一种异体蛋白,可以引起免疫反应而降低药物效应,并引起过敏反应。既往曾有链球菌感染的患者,体内几乎均存在抗链球菌激酶抗体,故首次剂量必须超过溶栓的需要量以中和这种抗体。

2.药代学 T1/2为10~12min。

3.适应证 肺栓塞;深部静脉血栓形成;周围动脉栓塞;急性心肌梗死,症状开始6h内;动静脉瘘血栓形成(血透析病人)。

4,禁忌证 绝对禁忌证为活动性内出血;新近发生的脑血管意外、脑肿瘤(2个月内),中度的凝血机制障碍、血小板缺陷或出血素质。相对禁忌证为外科大手术、创伤,或创伤性检查后未满10天;未控制的严重高血压;心房颤动(可能促发脑栓塞);妊娠或产后未满10天;心、肺复苏后伴肋骨骨折;原有内科出血条件者,如支气管扩张,严重的肝、肾功能不全,脓毒性血栓静脉炎。

5.用法、剂量 开始治疗前应测定凝血时间、凝血酶时间、活化部分凝血激酶时间、凝血酶原时间、血红蛋白、血小板计数、血球积压,以除外凝血障碍及作为以后监测的基准。

粉剂每瓶100000或600000IU。静滴时150万IU,60min内持续滴注,监测上述指标以调整剂量,使凝血酶时间延长至正常的2~4倍。开始治疗前如已用肝素或口服抗凝药,需等APTT或凝血酶原时间恢复后再开始本药治疗,用本药后需再用肝素治疗以预防血栓形成再发。

6.不良反应

(1)出血:为最常见的并发症。严重者需中止治疗,发生率约25%。尽量减少静脉穿刺次数,避免肌肉注射或动脉取标本,不同时使用非类固醇抗类药或口服抗凝药,以减少出血的发生。出血处理,一般终止滴注,溶解活性即可中止。如出血严重,应输鲜血,或新鲜冰冻血浆,有时需用氨已酸(EACA)或氨甲苯酸(PAMBA)以拮抗血浆素原。如静脉穿刺部位持续渗血可用浸有EACA的止血棉按压止血。

(2)过敏反应:用SK治疗者发生率约15%。包括荨麻疹、潮红、头痛,偶发生支气管痉挛、低血压。可用氢化考的松静脉注射(100mg)。为预防其发生,可给药前30min肌注非那更25mg,或静注地塞米松2.5~5mg。

(3)发热、发生率约30%。

(三)尿激素(Urokinase,UK)

1.药理作用 是一种由肾细胞合成的蛋白水解酶,为血浆素原的直接激活剂、人肾组织培养中含有大量以无活力的前体形式存在的尿激酶,通过蛋白水解作用而形成具活力的尿激酶,低分子系列可作为临床溶栓药。人尿提取的高、低分子系列可作为溶栓药、尿激酶直接使血浆素原转变为血浆素,对纤维蛋白原或其他血浆蛋白有溶解作用。

2.药代学 T1/2为12~16min.

3.治疗应用 适应证、禁忌证均同SK。粉针剂每瓶分别为6000、60000、250000IU等。负荷量为40万IU/min,静脉注射(10min),以后以40~60万IU于1~2h内静滴。UK目前价格昂贵。

4. 不良反应 也可引起出血、发热,但罕引起过敏反应,此点不同于SK。

(四)组织血浆素原激活剂(Tissueplasminogen actirator,t-PA)

为一种血浆素原的直接激活剂,与纤维蛋白结合的亲和力很强,大大超过尿激素。t-PA与血栓内的纤维蛋白结合成复合体,作用于血浆素原转变为血浆素而溶解新鲜的纤维蛋白,t-PA只引起局部的溶纤而不产生全身溶栓状态,此为前述两者所不及。t-PA主要来自血管壁,由内皮细胞合成,并不断释放。1983年自人黑色素细胞瘤细胞株中找出携带t-PA的基因,通过DNA重组技术,在大肠杆菌中进行表达后,能大量生产t-PA。t-PA不具抗原性,不会引起过敏反应,生物半减期短暂,有利于溶栓失败者及时进行冠状动脉旁路搭桥和冠状动脉形成术,为很有前途的溶栓药物。治疗应用的适应证同SK。剂量10mg于10min内静注;继以第1h输入50mg,第2h40mg。

(游凯)

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第四篇 呼吸系统疾病急诊

第23章 急性呼吸衰竭与成人呼吸窘迫综合征

第一节 急性呼吸衰竭的诊治

当人体的气体交换发生严重障碍不能维持正常的氧合功能,不能排出代谢所产生的二氧化碳时,即为呼吸衰竭。它表现为严重的低氧血症伴或不伴有高碳酸血症。因此呼吸衰竭是一种功能失常的病理生理学过程,并非是一种独立的疾病。可以引起呼吸衰竭的疾病很多,而呼吸衰竭常能危及患者的生命,从事急诊医学专业的医务人员应当熟悉它的临床表现以便及时诊断,正确救治。由于呼吸衰竭并没有显着特征性的症状或体征,它的诊断很大程度要依靠动脉血液气体分析测定。一般来说,当一成年人,位于海平面,呼吸空气,在静息状态下,若动脉血氧分压(PaO2)低于8.0kPa(60mmHg),二氧化碳分压(PaCO2)正常或低于正常时即为低氧血症型或Ⅰ型呼吸衰竭;若PaO2小于8.0kPa,PaCO2大于或等于6.67kPa(50mmHg)时即为高碳酸血症型或Ⅱ型呼吸衰竭。

呼吸衰竭又因起病的急缓,分为急性或慢性呼吸衰竭。急性呼吸衰竭在数秒或数小时内迅速发生。呼吸功能障碍在数日或更长时间内缓慢发展,机体内相应产生一系列代偿性的代谢改变如血碳酸氢盐增高等即为慢性呼吸衰竭。本章只介绍急性呼吸衰竭的诊治要点。但也应注意到在实际临床工作中,经常会遇到在慢性呼吸衰竭的基础上,由某些激发因素,又发生急性呼吸衰竭。

一、急性呼吸衰竭的病理生理学改变

呼吸衰竭的病理生理学基础在于气体交换的障碍,包括四个主要环节(参阅第3章)。

(一)肺泡通气不足 指单位时间内新鲜空气到达肺泡的气量减少。由于每分钟肺泡通气量(《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (139)A)的下降,引起PaCO2升高,高碳酸血症。同时,根据肺泡气公式

PAO2=(PB-PH2O)·FiO2-PaCO2
R

(PAO2,PB和PH2O分别表示肺泡气氧分压,大气压和水蒸气压力,FiO2代表吸入气氧分数,R代表呼吸交换比值)。由已测得的PaCO2值,就可推算出理论的肺泡气氧分压值。如PaCO2为9.33kPa(70mmHg),PB为101.08kPa(760mmHg),37℃时PH2O为6.25kPa(47mmHg),R一般为0.8,则PAO2理论值为7.18kPa(54mmHg)。假若PaCO2的升高单纯因《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (140)A下降引起,不存在影响气体交换肺关质病变的因素,也就是说肺泡气与动脉血的氧分压差(PA-aO2)在正常范围,一般为0.4~0.7kPa(3~5mmHg),均在1.33kPa(10mmHg)以内。所以当PaCO2为9.33kPa(70mmHg)时,PAO2为7.18kPa(54mmHg),动脉血氧分压应当在6.67kPa(50mmHg)左右,也就是高碳酸血症型的呼吸衰竭。

又如当测得的PaO2的下降明显超过理论上因肺泡通气不足所引起的结果时,譬如上述患者实测得PaO2为4.0kPa(30mmHg),则应考虑存着除肺泡通气不足以外的其他病理生理学变化。在实际临床工作中,单纯因肺泡通气不足引起呼吸衰竭不多见。

(二)通气/血流灌流(《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (141)/《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (142))失调 是引起低氧血症最常见的病理生理学改变,是因肺内通气与血流灌注不均所决定(参见第3章)。经West JB等人滴注6种不同可溶性气体,然后测定呼出气与血液中的浓度,显示了正常人不同体质、不同年龄《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (143)/《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (144)的不同表现,也在某些肺部疾病患者中证实了《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (145)/《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (146)失调的存在(图23-1)。

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图23-1 通气/血流灌注失调

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图23-2 提高吸入氧浓度不能纠正因通气/血流比例失调所致低氧血症

(三)肺内分流量增加 在某些疾病引起的呼吸衰竭如肺水肿、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)中,《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (149)s的增加是构成低氧血症的主要因素。

《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (150)s/《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (151)T增加与《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (152)/《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (153)失调引起的低氧血症有些不同特点。QS/QT增加时PaO2可明显降低,但不伴有PaCO2的升高,甚至因过度通气反而降低,等到病程晚期二氧化碳蓄积方始出现。另外用提高吸入氧气浓度的办法(氧疗)不能有效地纠正此种低氧血症(图23-2)。

(四)弥散功能障碍 已如前述,由于人体弥散功能的储备巨大,虽是发生呼吸衰竭病生理改变的原因之一,但常需与其他三种主要的病理生理学变化同时发生,参与作用使低氧血症出现。

总之,不同的疾病发生呼吸衰竭的途径不全相同,经常是一种以上的病理生理学改变的综合作用。

二、急性呼吸衰竭的病因

可以引起低氧血症和高碳酸血症的疾病很多,多数是呼吸系统的疾患,但也常因肺外其他系统疾病引起。

(一)各种导致气道阻塞的疾病 急性病毒或细菌性感染,或烧伤等物理化学性因子所引起的粘膜充血、水肿,造成上气道(指隆突以上至鼻的呼吸道)急性梗阻。导物阻塞也是一项可以引起急性呼吸衰竭的原因。

(二)引起肺实质浸润的疾患 感染性因子引起的肺炎是此类病中主要疾患。误吸胃内容物,淹溺或化学毒性物质以及某些药物也可引起严重肺实质炎症而发生急性呼吸衰竭。

(三)肺水肿 ①各种严重心脏病、心力衰竭引起的心源性肺水肿。②非心源性肺水肿,有人称之为通透性肺水肿(permeability pulmonaryedema),如急性高山病,复张性肺水肿。成人呼吸窘迫综合征(ARDS)为此种肺水肿的代表。此类疾病可造成严重低氧血症。

(四)肺血管疾患 肺血栓栓塞是可引起急性呼吸衰竭的一种重要病因。

(五)胸壁胸膜疾患 如胸壁外伤、自发性气胸或创伤性气胸、大量胸腔积液等均有可能引起急性呼吸衰竭。

(六)神经肌肉系统疾患 即便司气体交换的肺本身并无病变,因神经或肌肉系统疾病造成肺泡通气不足也可发生呼吸衰竭。如安眠药物或一氧化碳中毒,呼吸中枢抑制。或颅脑损伤、脑炎、脊髓外伤使呼吸肌麻痹或呼吸衰竭。也可因多发性神经炎、脊髓灰白质炎等周围神经性病变,或因多发生肌炎、重症肌无力等肌肉系统疾病,造成肺泡通气不足而呼吸衰竭。

三、急性呼吸衰竭的临床表现

因低氧血症和高碳酸血症所引起的症状和体征是急性呼吸衰竭时最主要的临床表现。由于造成呼吸衰竭的基础病因不同,各种基础疾病的临床表现自然十分重要,需要注意。

(一)低氧血症 神经与心肌组织对缺氧均十分敏感,低氧血症时常出现中枢神经系统和心血管系统功能异常的临床征象。如判断力障碍、运动功能失常、烦躁不安等中枢神经系统症状。缺氧严重时,可表现为谵妄,癫痫样抽搐,意志丧失以致昏迷、死亡。在心、血管方面常表现为心率增快、血压升高。缺氧严重时则可出现各种类型的心律紊乱,进而心率变缓,周围循环衰竭,四肢厥冷,甚至心脏停搏。

肺泡缺氧时,肺血管收缩,肺动脉压升高,使肺循环阻力增加,右心负荷增加,乃是低氧血症时血流动力学的一项重要变化。

缺氧患者的呼吸系统表现也是一项重要的临床征象。患者表现为呼吸困难,呼吸频率可增速,鼻翼煽动,辅助呼吸肌肉运动增强,呼吸节律紊乱,失去正常规则的节律。缺氧严重,中枢神经和心血管系统功能严重障碍时,呼吸可变浅、变慢,以至呼吸停止。

当PaO2低于6.67kPa(50mmHg)时,患者口唇粘膜、甲床部位出现紫绀。但因患者血红蛋白含量、皮肤色素和心功能状态等因素影响以及受观察者鉴定能力的限制,紫绀虽是一项可靠的低氧血症的体征但不够敏感。

(二)高碳酸血症 由于急性呼吸衰竭时,二氧化碳的蓄积不但程度严重而且发生时间短促,因此产生严重的中枢神经系统和心血管功能障碍。临床表现为头痛,反应迟钝,嗜睡,以至神志不清,昏迷。扑翼样震颤也是二氧化碳蓄积的一项体征。二氧化碳蓄积引起的心血管系统的临床表现因血管扩张或收缩程度而异。如多汗,球结膜充血水肿,颈静脉充盈,周围血压下降等。

(三)其他重要脏器的功能障碍 严重的缺氧和二氧化碳蓄积可以影响或加重肝、肾或胃肠功能障碍。临床上将出现黄疸、肝功能异常;尿中可出现蛋白、血细胞或管型,血液中尿素氮、肝酐含量增高;也可能出现呕血、黑便等由应激性溃疡造成的消化道出血等。

实际上,急性呼吸衰竭常与其他重要脏器的功能同时或先后出现,近来乃有多脏器功能衰竭(MOF)的概念出现,并引起临床工作者尤其是从事急救医学工作者的重视。

(四)引起呼吸衰竭基础疾患的临床症状与体征 这些基础疾患的特征常与上述低氧血症和高碳酸血症的临床表现同时并存。如感染时的畏寒、高热,肺炎时的咳嗽、胸痛等。应当及时辨认,以便采取针对性的治疗措施。

(五)水、电解质和酸碱平衡的失调 因严重低氧血症和高碳酸血症几乎均伴随着酸碱状态的失常。如缺氧而通气过度可发生急性呼吸性碱中毒;急性二氧化碳潴留可表现为呼吸性酸中毒。严重缺氧时无氧代谢引起乳酸堆积,肾脏功能障碍使酸性物质不能排出体外,二者均可导致代谢性酸中毒。代谢性和呼吸性酸碱失衡又可同时存在,表现为混合性酸碱失衡(参见第7章)。

与酸碱平衡失调的同时,将会发生体液和电解质的代谢障碍。在诊断和处理急性呼吸衰竭时均应予以足够的重视。

四、急性呼吸衰竭的诊断

一般说来,对存在着可能发生急性呼吸衰竭基础病因的患者,如胸部外伤或手术后、严重肺部感染或重症革兰阴性杆菌败血症患者等,当密切注意其呼吸、循环和中枢神经系统的表现,及时做出呼吸衰竭的诊断是可能的。但对某些急性呼吸衰竭早期的患者或低氧血症、二氧化碳蓄积程度不十分严重时,单依据上述临床表现做出诊断有一定困难。动脉血气分析的结果直接提供动脉血氧和二氧化碳分压水平,可作为诊断呼吸衰竭的直接依据。因此,不能否认血气分析在呼吸衰竭诊断上的重要地位。

应当强调的是不但要诊断呼吸衰竭的存在与否,尚需要判断呼吸衰竭的性质,是急性呼吸衰竭还是慢性呼吸衰竭基础上的急性加重,更应当判别产生呼吸衰竭的病理生理学过程,明确为Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭,以利采取恰当的抢救措施。

在诊断和紧急处置的过程中,应当尽快鉴定产生呼吸衰竭的基础病因,否则有可能患者经氧疗或机械通气后因得到足够的通气量维持氧和二氧化碳分压在相对正常的水平,若基础病因未被发现与去除,仍不能脱离再次发生呼吸衰竭的威胁。

五、急性呼吸衰竭的处理

急性呼吸衰竭是需要急抢救的急症。对它的处理要求迅速、果断。数小时或更短时间的犹豫、观望或拖延,可以造成脑、肾、心、肝等重要脏器因严重缺氧发生不可逆性的损害。同时,及时、合宜的抢救和处置才有可能为去除或治疗诱发呼吸衰竭的基础病因争取到必要的时间。

(一)保证呼吸道通畅 通畅的呼吸道是进行各种呼吸支持治疗的必要条件。在重症急性呼吸衰竭尤其是意识不清的患者,咽部肌肉失去正常的肌肉张力,软组织松弛。舌根后倒均可阻塞上呼吸道(上气道系指自气管隆突以上的呼吸道包括鼻、咽、喉、正气管)。呼吸道粘膜水肿、充血、痰液壅滞,以及胃内容物误吸或异物吸入都可以成为急性呼衰的原因或使呼衰加重。保证呼吸道的畅通才能保证正常通气,所以是急性呼吸衰竭处理的第一步。

1.正确的体位 立即使患者头部取侧卧位,颈部后仰,抬起下颌。此种体位可以解除部分患者上气道的梗阻。

2.有效的气管内负压吸引 以负压吸引清除堵塞于呼吸道内的分泌物,血液或误吸的呕吐物,淹溺时的淡、海水等,有时即可立即解除梗阻,改善通气。

无论是直接吸引或是经人工气道(见下节)吸引均需注意操作技术。尽量避免损伤气管粘膜,在气道内一次负压吸引时间不宜超过10~15s,以免引起低氧血症、心律紊乱或肺不张等因负压吸引造成的合并症。

吸引前短时间给病人吸高浓度氧,吸引管不要太粗,吸引后立即重新通气。操作者的无菌技术,和每次吸引时均换用新灭菌后的吸引管,或者使用一次性吸引管等是防止发生下呼吸道感染的措施。

3.建立人工气道 当以上两种措施仍不能使呼吸道通畅时,则需建立人工气道。所谓人工气道就是用一导管直接插入气管,于是吸入气就不经鼻咽等上气道直接抵达下气道和肺泡。为了解除上气道的梗阻,保护无正常咽喉反射患者不致误吸,为了充分有效的气管内吸引或为了提供机械通气时必要的通道等目的乃建立人工气道。其方法或将鼻咽导管由口放入可使后倒的舌根不再堵塞气道,但因导管远端恰位于咽部可引起咽反射而恶心、呕吐甚至误吸。除意识不清患者一般均不能耐受,因此不宜久用。并且此种鼻咽管不能用以进行机械通气,临床上常用的人工气道为气管插管和气管造口术后置入气管导管两种。

气管插管有经口和经鼻插管两种。前者藉喉镜直视下经声门插入气管,容易成功,较为安全。后者分盲插或借喉镜、纤维支气管镜等的帮助,经鼻沿后鼻道插入气管。与经口插管比较需要一定的技巧,但经鼻插管容易固定,负压吸引较为满意,与机械通气等装置衔接比较可靠,给患者带来的不适也较经口者轻,神志清醒患者常也能耐受。唯需注意勿压伤鼻翼组织或堵塞咽鼓管、鼻窦开口等,造成急性中耳炎或鼻窦炎等合并症。

当有经验的耳鼻喉科或外科医师从容不迫操作时,气管造口术引起合并症的发生率可以很低。但实际上由于病情或其他条件的限制,手术死亡率达0.9%~5.1%。即时合并症有出血、气胸、空气栓塞、皮下及纵隔气肿等。24~48h后的后期并发症有感染、出血等。气管狭窄则是晚期并发症。与气管插管相比,经气管造口置入气管导管这种人工气道完全不通过鼻或咽部等上气道,固定最为稳定为靠,患者的耐受最好。因此,估计患者病情短期内不会被纠正,需要人工气道时间较久者可采用此种方法。

近年来已有许多组织相容性较理想的高分子材料制成的导管与插管,为密封气道用的气囊也有低压、大容量的气囊问世,鼻插管可保留的时间也在延长。具体对人工气道方法的选择,各单位常有不同意见,应当根据病情的需要,手术医生和护理条件的可能,以及人工气道的材料性能来考虑。肯定在3日(72h)以内可以拔管时,应选用鼻或口插管,需要超过3周(21天)时当行气管造口置入气管导管,3~21日之间的情况则当酌情灵活掌握。

使用人工气道后,气道的正常防御机制被破坏,细菌可直接进入下呼吸道;声门由于插管或因气流根本不通过声门而影响咳嗽动作的完成,不能正常排痰,必须依赖气管负压吸引来清除气道内的分泌物;由于不能发音,失去语言交通的功能,影响患者的心理精神状态;再加上人工气道本身存在着可能发生的并发症。因此人工气道的建立常是抢救急性呼吸衰竭所不可少的,但必须充分认识其弊端,慎重选择,尽力避免可能的并发症,及时撤管。

4.气道湿化 无论是经过患者自身气道或通过人工气道进行氧化治疗或机械通气,均必须充分注意到呼吸道粘膜的湿化。因为过分干燥的气体长期吸入将损伤呼吸道上皮细胞和支气管表面的粘液层,使痰液不易排出,细菌容易侵入,容易发生呼吸道或肺部感染。

保证患者足够液体摄入是保持呼吸道湿化最有效的措施。目前已有多种提供气道湿化用的温化器或雾化器装置,可以直接使用或与机械通气机连接应用。

湿化是否充分最好的标志,就是观察痰液是否容易咳出或吸出。应用温化装置后应当记录每日通过湿化器消耗的液体量,以免湿化过量。

(二)氧气治疗 简称氧疗,是纠正低氧血症的一种有效措施。由于氧气也是一种治疗用药,使用时应当选择适宜的给药方法,了解机体对氧的摄取与代谢以及它在体内的分布,注意氧可能产生的毒性作用。

由于高浓度(>21%)氧的吸入可以使肺泡气氧分压提高。若因PAO2降低造成低氧血症或主因《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (154)/《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (155)失调引起的PaO2下降,氧疗可以改善。氧疗可以治疗低氧血症,降低呼吸功和减少心血管系统低氧血症。

氧疗的设备、方法,注意事项等请参阅第27章。

(三)机械通气 近20余年来,随着敏感的传感器和专用的微处理机及微电脑等高技术的推广,使机械通气机性能日益完善,再加对呼吸生理学认识和深入和血液气体分析技术的应用,使呼吸衰竭的治疗效果显著提高,也是急诊医学领域中一项重要进展。

1.机械通气的目的 保证适合患者代谢所需的肺泡通气量和纠正低氧血症及改善氧运送是机械通气机(此名较人工呼吸器更恰当,故在本文中均用机械通气机一名)的主要用途。

2.通气机的类型 过去曾被临床应用的负压通气机(铁肺)已很少使用。目前应用最为广泛的通气机属于气道正压通气机类型。它又因机器开始送气进入吸气相的方法,提供送气气源方式和使吸气相终结的方法各异而有不同类型。习惯上,以吸气相终止的方法来区分比较容易理解,也就是可分为容量转换型、压力转换型、时间转换型和流量转换型等。当一事先预置的吸入气潮气量送入机体时,吸气相终止,机器立即转入呼气相,此种通气机即称为容量转换型通气机。若按预置压力转换吸气相,或按预置时间、预置流量转换者即相应称为压力、时间或流量转换型。现在设计师们更将容量、时间、压力等条件按要求结合起来设计出更新类型的通气机。

晚近10余年来,又出现了一种高频通气机,包括高频喷射通气、高频正压通气和高频震动三种,机器设置、通气原理和机体反应都和习惯常用的正压通气不同,尚待进一步观察与研究,方可评价它的实用意义和价值。

3.通气型式 虽然通气机类型不同,通气型式基本上不外以下几种(图27-1)。

(1)控制或控制/辅助通气(CMV、AMV):通气机控制患者的呼吸频率、潮气量或每分钟通气量,呼吸时比也由通气机设定,以上参数不受患者的动力或反应所变动,此即为控制式通气(CMV)。通气频率越慢(如少于12次/min),气道内均压较低,对静脉回流影响也少。潮气量决定着吸入气的肺内分布和肺泡通气量,也就是决定着二氧化碳的排出。医师们通过通气机控制着患者的有效通气量、呼吸时比、呼吸频率,也就是掌握着患者的通气型式。

当患者的自发呼吸,产生一基线以下的吸气压力(触发压力),通气机即按医师设置的要求开始吸气相,一旦患者自发的呼吸频率过低或不能产生足够的吸气负压,机器自动进入控制式通气,此即为控制/辅助式通气(CMV/AMV)。

(2)间歇指令通气(IMV)和同步间歇指令通气(SIMV):采用此种通气方式时,患者一方面接受通气机按预定时间间隔给予的间歇正压通气,一方面患者自己可以通过通气机管路进行自发呼吸,与通气机气流并不发生阻抗,而所吸入的气体是经通气机提供的经适宜温化、湿化和饱含氧气的气体,此为间歇指令通气(IMV)。通气机按需给以间断通气,为达到此目的,在通气机的管路中需设有持续气流系统。

当患者一方面可以通过通气机自发呼吸,不与通气机的间歇正压通气发生阻抗,而且预置的由通气机提供的正压送气均与患者的自发吸气相同步,即为同步间歇指令通气(SIMV)。这需要在通路中设有按需找开的活瓣,保证按需气流系统才能完成。与持续气流系统相较,患者所需承受或进行的呼吸功较大,以致有的患者在病情的一定时期不能接受SIMV通气方式。

(3)呼气末正压通气(PEEP)和持续气道内正压通气(CPAP):通气机呼出管路增有设施,使呼气期末保持高于大气压力。当患者自发呼吸,通过装置使呼气末处于正压,此时吸气期气道内也同时为正压,于是整个呼吸周期气道内均为正压通气。

PEEP的通气方式在抢救呼吸衰竭中已为临床广泛接受,尤其是在抢救成人呼吸窘迫综合征患者时,因其确能提高患者已经十分降低的功能残气量,使肺内分流量得以降低,部分病人可以吸入低于60%浓度的氧气就可以提高PaO2到能维持组织氧合代谢的需要而得以存活。至于呼气末正压以多少为合适,也就是最佳PEEP,就要兼顾动脉血氧分压和PEEP对血流动力学的干扰及气压伤等几个方面来考虑了。

4.全部呼吸支持(FVS)与部分呼吸支持(PVS)CMV或AMV等均为由通气机提供了患者通气所需的能量,患者不用再作任何呼吸功。IMV和SIMV最初应用于临床时曾只做为一种撤离通气机的方式,近年来有学者认为只有IMV和SIMV两种通气型式可以由通气机补足患者自己进行通气作功不足时所需的能量,也就是后两种通气型式具有部分通气支持的特点。PVS具有FVS所不具备的优越性,更符合于生理状态。这些新概念的提出值得在日后工作中进一步观察与验证。

绝大部分患者在呼吸衰竭的最初几个小时,全部呼吸支持(FVS)可使病情迅速稳定,提供进行病因、病情诊断的足够时间,和得以确定合适的治疗方案。一旦获得足够生理学数据的佐证,当患者已能耐受部分通气支时(PVS)时,则宜尽早有计划、逐步地降低通气机提供正压通气的频率,进入PVS。下一步就是判断撤退通气机的时机。

5.使用通气机的适应证和撤机 当患者呼吸骤停,或发生急性通气性呼吸衰竭,二氧化碳急骤升高,严重低氧血症,经过一般给氧治疗仍不能纠正等均应视为机械通气的绝对适应证。当各种原因使患者需要依靠通气支持以减轻心、肺功能、纠正已经发生或即将发生的呼吸衰竭,也具有应用通气机的指征。不但要了解诱发呼吸衰竭的原因疾病,同时更需了解该种疾病影响呼吸病理生理的严重程度,才能据之作出是否应当使用通气机的判断。不同的参考书籍列举出许多具体肺功能参数作为用应用通气机的指标,诸如肺活量低于15ml/kg,呼吸频率超过35次/min,最大吸气峰压低于-1.96kPa(-20cmH2O),以及PaCO2、PaO2、pH等最高或最低限度等等。实际上,这些具体数据均不能作为绝对性依据,必需结合患者的具体病情来考虑,有时甚至不得不考虑到医疗、护理、监护力量等因素才能使通气机的应用合理。

撤机同样应当选择合宜时机。尽早撤机已是公认的原则,但撤机的最佳时机不由医、患者主观意愿决定,应当根据诱发患者发生呼吸衰竭的原因是否得到适当控制,心肺功能和呼吸肌肌力是否恢复到能够支持代谢所需等作出科学客观的判断。一般认为当肺活量恢复到10~15ml/kg,吸气压达到-1.96kPa(-20cmH2O),在吸入气氧分数(FiO2)小于0.4时PaO2能超过8.0kPa(60mmHg),PaCO2低于6.67kPa(50mmHg)即达到撤机条件。同样,绝对数值仍为参考依据,患者的个体性必需重视,而患者的信心,医护人员的经验,医、患间的密切配合也是很重要的。

撤机可通过上述IMV通气型式合用T形管技术达到,患者通过T形管呼吸,同时逐渐延长停用呼吸机时间,最后完全撤机。撤机过程是一有计划、需密切观察的过程。一旦出现需要重新连机的征象则应及时恢复。一般使用通气机时间越久,撤机中遇到困难可能会越多。

6.使用通气机的并发症 通气机均需通过人工气道连接,因此人工气道的并发症亦为使用通气机过程中可能发生的合并症。此外,气压伤和循环系统血流动力学的影响是通气机使用中应注意防止的两项重要合并症。

当气道内压过高时,可引起气胸、纵隔气肿等气压伤。胸腔内压过高,影响回心血量,干扰心室顺应性,使心排血量降低,均可增加已经十分危重的患者的病情。在应用较大潮气量行CMV或较高PEEP时必需小心观察与防止。

7.使用通气机时的床边监测 除必要的血流动力学参数外,通气机是否按计划正常运转,患者气道内压力变化,肺及总顺应性改变,气道阻力等机械力学方面的变化也应做为监测内容。定时血气分析的数据,或通过经皮电极连续监测得到的氧和二氧化碳分压等数据,可作为气体交换的指标,都是不可缺少的监测项目。最为直观重要的依然是患者血压、脉搏、一般状况、神志状态、呼吸型式等。

总之,机械通气在呼吸衰竭治疗中的应用,提高了呼吸衰竭抢救的成功率。另一方面,也提高了呼吸衰竭危重患者对医护条件的要求。

(四)心血管系统功能的监测与改善 低氧血症和二氧化碳潴留本身会影响心脏功能,常与呼吸衰竭并存的心血管疾患也将增加呼吸衰竭治疗的困难。在治疗急性呼吸衰竭过程中,应当注意观察各项心血管系统功能的指标。如有条件,对危重患者应采用漂浮导管了解心排血量、右心室压力、肺动脉压力、肺毛细血管楔压和肺循环阻力,并可直接测定混合静脉血氧和二氧化碳浓度。

经氧疗或机械通气后,低氧血症仍不能纠正时,可用以上数据分析除呼吸功能障碍以外是否还存在着心功能不全、心排血量不足。混合静脉血氧分压(PVO2)可提供组织供氧状况,帮助了解氧运送的状况。

如此可以更适宜地调整通气机的各项指标,必要时也当配合给予强心、利尿剂。

(五)肾、脑、肝功能和水电解质,酸碱平衡的维持 脑水肿的预防与治疗,肾血流量的维持以及肝功能和各种电解质、酸碱平衡的维持都是不可忽视的重要环节。

(六)病因治疗 引起急性呼吸衰竭的病因很多,治疗各异。例如重症肺炎时抗生素的应用,哮喘持续状态时支气管解痉剂和肾上腺皮质激素的合理使用,均各具特殊性。需强调指出,必需充分重视治疗和去除诱发急性呼吸衰竭的基础病因。

第二节 成人呼吸窘迫综合征(ARDS)

成人呼吸窘迫综合征,以下简称ARDS,是急性呼吸衰竭的一种,由于它的发病率较高且病死率一直高达50%左右而受到人们的重视。从1967年美Ashbaugh等首次提出此名称,20年来围绕此病征开展了大量的临床和实验室研究,至今仍未能阐清它的发病机制,在急诊医学中亦占有重要位置。

一、简史

早在40年代就有关于“创伤后湿肺”的报道,描述在严重创伤后发生的急性呼吸衰竭;1950年又有作者以“充血性肺不张”的名称诊断类似病征;60年代以来,由于创伤和失血性休克等治疗条件的改善,急性呼吸衰竭的重要性渐又突出,“休克肺”的诊治问题再次被重视。至1967年美Ashbaugh等人首次报道平民创伤后的急性呼吸衰竭,提出临床表现与新生儿呼吸窘迫综合征颇多相似之处,当时认为表现活性物质代谢和功能失常是病征的主要病因,提出了成人呼吸窘迫综合征(ARDS)这一名称。经历了20年发病机制方面的研究,虽然已知表面活性物质的失常在此病征中的作用与新生儿呼吸窘迫综合征中并不相同,但ARDS这一病名已为较多学者所接受,取代了众多各种类似的名称。

ARDS指的是一组严重的临床综合征,其特征是进行性加重的呼吸困难,一般常用的给氧方法难以纠正的低氧血症,X线胸片示双肺弥漫性浸润阴影。可引起本病征的病因很多,患病率较高,1976年美国约有150000名患者,1982年美费城某医学中心本病占该院危重住院患者的5%,在美克拉雷多州三个医院的本病征高危因素患者(指休克、败血症、外伤等)993人中发现ARDS 88例。国内虽无准确发病率的调查报告,但有关本病征较大数目的病例报道日多。而病死率虽经20年的努力仍高达50%左右,故一般均认为它是重危患者致命的重要病因。

二、ARDS的病因

多种致病因子或直接作用于肺,或作用于远离肺的组织,造成肺组织的急性损伤引起相同的临床征候。

(一)直接作用于肺的致病原因 如创伤、误吸、毒物吸入、各种病原体引起的严重肺部感染和放射性损伤等。

(二)间接原因 如败血症、休克、肺外创伤、药物中毒、输血、坏死性胰腺炎、体外循环等。

三、ARDS的病理形态学和病理生理学改变

ARDS的组织形态学改变可分为三期。渗出期(于发病后24~96h)特点是间质和肺泡内水肿、毛细血管充血,间质内红、白细胞浸润。Ⅰ型肺泡上皮细胞呈不同程度退行性变,甚至坏死脱落,裸露出基底膜。于严重上皮细胞损伤处,特别在呼吸性细支气管和肺泡管处可见到透明膜形成。血管内皮细胞变化相对较轻。微血管中常见到由白细胞、血小板、纤维蛋白形成的微血栓。病变严重处呈现出血坏死区。增生期(发病第3~10天)Ⅱ型肺泡上皮细胞增生,覆盖肺泡表面,间质因白细胞、成纤维细胞浸润和纤维组织增生而变厚,毛细血管减少,肺泡塌陷。纤维化期(自发病第7~10天开始)特点为肺泡间隔和透明膜处纤维组织沉积和纤维化,并渐发展至全肺。

急性期肺组织外观充血、水肿、出血、实变。因此,病理形态学的表现并无特异性,实际上反映了严重广泛的肺组织损伤的共同性变化。

由于本病征最关键性的变化是肺泡上皮和血管内皮细胞受损,使肺泡毛细血管膜通透性增加,蛋白含量高的水肿液渗漏入肺泡间隔和肺泡腔内。于是肺的顺应性下降,肺变硬。同时Ⅱ型肺泡上皮细胞损伤,肺泡表面活性物质生成障碍,使肺泡表面张力降低,肺泡变得不稳定,容易塌陷,产生微小肺不张,肺顺应性进一步下降,以致功能残气量下降,肺弹性回力增加,肺组织更易萎陷。此时,存在大面积的低/《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (156)区,肺内分流量显著增加,出现严重的低氧血症。如前所述,此种呼吸衰竭用提高吸入气氧浓度的措施不能纠正,严重时,传统的间歇正压通气方式(CMV)也不能改善。

四、ARDS的临床表现

(一)起病 一般多在原发致病因子(如休克、创伤等)发生后,经过一短暂的相对稳定期(也被称为潜伏期,约24~48h)出现下述呼吸困难等症状,但也有时起病急骤、迅即出现严重呼吸衰竭者(即暴发型),也有时起病较缓渐者。潜伏期发生的原因可能与表面活性物质的代谢或与白细胞的动员有关。

(二)临床特征 患者表现严重的呼吸困难,呼吸频率增速可达30~50次/min。鼻翼煽动,辅助呼吸肌运动增强。口唇、甲床明显紫绀。肺部体征常不如症状明显,呼吸音增强,有时可闻及哮鸣音或少量湿性啰音。胸部X线早期只表现纹理增深,常迅速出现以侧弥漫性浸润性阴影。

呼吸功能检查可发现每分钟通气量明显增加,可超过20L/min。肺静态总顺应性可降至153~408ml/kPa(15~40ml/cmH2O)。功能残气量显著下降。

动脉血氧分压降低,吸入气氧浓度大于50%(FiO2>0.5)时,PaO2仍低于8.0kPa(60mmHg),PaCO2可正常或降低,至疾病晚期方增高。PA-aO2显著增加,当FiO2=1.0时,PaO2低于46.7kPa(350mmHg)。计算QS/QT常超过30%,或PaO2/PAO2≤0.2。

以漂浮导管进行血流动力学监测时,肺毛细血管楔压(PCWP)≤2.13kPa(160mmHg)是一项重要诊断指标,但当合并左心功能不全或应用呼气末正压通气(PEEP)治疗时,应当注意它们对PCWP测量结果的影响。

五、诊断

目前各临床单位对ARDS的诊断标准虽不尽相同,一般不外从以下诸方面考虑:即严重的低氧血症需依赖机械通气的支持,胸片示双肺弥漫性浸润性阴影,静态肺顺应性≤510kPa(50ml/cmH2O),PaO2/PAO2≤0.2和PCWP≤2.13kPa(16mmHg)。当患者能够满足以上指标时虽能得到较肯定的诊断,但病情均已发展到重笃阶段,病死率甚高。即使近十几年来随着机械通气方式的改进,ARDS患者藉机械通气的帮助,虽有时能使PaO2保持在6.67kPa(50mmHg)以上,可保证必要的氧合功能,但仍常因心血管、肾、脑或肝等脏器同时或相继出现功能衰竭而最终归于不治。加以最近有些学者提出多系统器官衰竭(MSOF或MOF)的概念,认为MSOF与ARDS具有共同的病理生理学变化,肺常是第一个出现衰竭的器官。因此对临床工作者提出早期诊断的要求,以便及时诊治,提高ARDS或MSCF的存活率。事实上,已有学者对存在发生ARDS高危因素的患者如重症肺炎、感染中毒性休克病人中进行前瞻性监测,及时检出ARDS患者,以期改善本病征的预后。但仍然需要寻找—可靠、为临床实用的早期诊断指标,这一要求的实现有赖于对ARDS发病机制的继续深入研究,一旦了解肺泡毛细血管膜通透性改变的机制,有可能寻求到早期诊断的指标,同时也就有可能有针对性地提高治疗效果。

目前,对肺灌洗液的临床测定,某些物质如血管紧张素转换酶,纤维连接蛋白,人白细胞弹性蛋白酶,纤维蛋白降解产物碎片等测定的观察,均是在寻找能够作为早期诊断的标帜物,迄今尚未有理想的发现,仍是临床研究工作者继续努力的目标。

六、ARDS的发病机制

虽然公认肺泡毛细血管膜通透性改变,形成非心源性肺水肿是本病征发病的中心。但究竟如何产生通透性改变,由哪些环节介导发生此变化等问题,虽经大量实验室和临床研究仍未阐明。多数学者接受的假说是中性多形核白细胞(PMN)最可能是主要负责的、介导细胞。

(一)白细胞及其发生损伤的机制 在ARDS患者肺内,支气管肺泡灌洗液中均发现有较多PMN隔离或存在;在实验动物中若以内毒素或其他各种微栓造成肺泡毛细血管膜通透性增加时均可见到周围血中PMN一过性减少,而肺内有大量PMN隔离在微血管中;若以去除白细胞动物进行类似实验时,肺水肿较轻;离体培养的内皮细胞也显示白细胞对它的损伤作用,均支持PMN可能是介导肺损伤的主要介导细胞。白细胞释放氧自由基和弹性蛋白酶可以起破坏作用,损伤肺组织。白细胞中其他物质如前列腺素类物质,以及白细胞和其他炎性细胞间相互作用也可能与产生肺损伤有关。

但白细胞减少的患者仍可发生ARDS,在人体中直接说明白细胞损伤的证据还不够充分。目前一方面均肯定PMN在ARDS发病中可能存在的重要作用,但也有可能它不是唯一的介导细胞,对巨噬细胞、淋巴细胞的作用也在研究之中。

(二)血小板、血液凝集和纤维蛋白溶解在发病中的作用 ARDS患者的肺微血管中常发现血小板凝集与微栓存在;弥散性血管内凝血(DIC)患者是发生ARDS的高危因素;急性呼吸衰竭患者经血管造影可见肺血管中有血栓栓塞发生;实验动物中纤维蛋白、纤维降解产物(FDP)都是形成肺泡毛细血管膜损伤的必要条件,以纤维蛋白裂解产物碎片D输入家兔中,动物出现呼吸困难,PaO2下降;血小板激活因子(PAF)又有使PMN在肺内隔离的作用。

凝血与纤溶在ARDS发病过程中的作用是十分值得重视的。

(三)前列腺素和其他生物活性物质的作用 肺也是产生、灭活前列腺素类物质的场所。在实验动物因内毒素诱发的肺损伤中,已证实早期肺动脉高压期有TXA2和PGI2的升高。对含蛋白水肿液在肺泡内,间质中渗漏认为与脂氧化酶代谢产物白三烯类物质(LTCLTD)等有关。

七、治疗

1986年以来已有临床上以PGE1治疗ARDS得到效果的报道。至于其他生物活性物质如血管紧张素转换酶、纤维连结蛋白、调节肽类物质的研究均在进行中。

由于ARDS的发病学仍未阐明,无论在诊断或治疗上都存在相当困难。目前对ARDS的治疗基本上属于支持疗法,尽力维持必要的氧合功能,和保证足够的心排血量以维持脑、肾、肝等脏器的功能。

(一)机械通气 合理、适时的应用机械通气,可能是使ARDS由早期严重病死率降至目前50%左右的主要原因之一。若间歇正压通气仍不能使PaO2维持在6.67kPa(50mmHg)以上时,则应采用呼气末正压通气(PEEP)。在密切观察下,调整呼气末正压至最佳PEEP即能使QS/QT降至最小,心排出量最大,PaO2维持在最佳时的最低呼气末压。使用PEEP时要注意观察气道内压力,及心排血量,以减少气压伤和影响回心血量的不利作用。

(二)体液控制 由于输入液体不当时,可继续渗漏入肺间质而使肺水肿加重,故一般均采取严格观察液体的出入量,使之控制在尽力减少输入量,以使肺血管内液量尽可能最小,但同时需保证足够的左室充盈以维持心排血量。在有条件单位则可用漂浮导管取得必要的血流动力参数以指导治疗。不然,则需严格细致观察尿量作为参数。

(三)原发病的治疗 是至为重要的治疗原则。

(四)其他药物治疗 经过多中心治疗观察对大剂量皮质激素治疗基本持否定态度,认为弊多于利,应在有应用皮质激素的具体适应证情况下再应用。皮质激素对ARDS本身并无肯定的治疗效果。

应用甲氰咪呱等组胺受体拮抗剂以预防因应激性溃疡产生的消化道出血。

抗生素则视感染情况针对性使用。

若存在支气管痉挛时可使用解痉剂。

八、预后

ARDS是一预后差、病情凶恶的疾病,虽经20年努力病死率仍高达50%左右。大多数患者若存活,多不留有肺功能慢性损伤,但亦有因ARDS修复后形成间质纤维化的报道。

(朱元珏)

参考文献

[1] ZapolWM & Falke KL,Acute/Respiratory Failure 1985 Marcel Dekker Inc.,New York

[2]ATS Symposium,Summaries and Topics,ARDS Mechamism of injury and newapproach to therapy,Am Rev Respir Kis,1986;134:825

[3]Kirby RR & Taylor RW:Respiratory Failure,Year Book Med Publisher Inc.1986,Chicago

[4]朱元珏等:家兔急性肺损伤中前列腺素类物质的作用中华医学杂志,1987;67:456

第24章 支气管哮喘的诊治

支气管哮喘(以下简称哮喘)是一种可以逆转的支气管痉挛性疾病。严重而持续地哮喘发作称为哮喘持续状态,此种状态经用一般习用的药物治疗往往不易收效,其病情严重者常需急诊处理。

气道高反应性是引起哮喘发作的病理生理基础。哮喘的临床类型若根据其诱发因素可分为过敏性哮喘(或称外源性哮喘)、感染性哮喘(或称内源性哮喘)、运动性哮喘、药物性哮喘和混合性哮喘,绝大多数的哮喘病例属混合性。

一、支气管哮喘的发病机制

(一)气道高反应性与哮喘 气道高反应性系指受到非过敏性刺激而产生的气道收缩。非过敏性刺激可以是化学介质,如组胺和甲基胆碱,物理性的非过敏性刺激和吸入冷空气,运动或进行高通气呼吸。哮喘患者若吸入一定量的组胺可引起哮喘发作;健康人若吸入等量的组胺,一般不至于引起支气管的痉挛;但若将剂量增大,大大地超过使哮喘患者致喘的剂量,即使健康人也会呈现不同程度的支气管痉挛。像上面提到的冷空气、甲基胆碱和高通气等,对于所有的哮喘患者都可能引起较健康人为强的气道反应,特别是在发作期的患者,有些学者将这些刺激称为非特异性刺激。它们与过敏原等不同,后者称为特异性刺激,因为它们只引起一部分特异的哮喘患者而不是所有哮喘患者产生特殊的气道痉挛。

造成气道高反应性的机理尚未完全阐明。与其形成有关的病理改变可能有气道上皮损害,气道粘膜水肿,交感神经和副交感神经功能失衡,以及支气管平滑肌功能上的变化等。

(二)过敏性哮喘(或外源性哮喘)的发病机理 过敏性哮喘的发病机理较感染性哮喘更为单纯,易于说明。该类患者与过敏原接触后,过敏原的抗原性传递给相应的浆细胞,产生具有特异性的亲细胞性抗体IgE。IgE的一端附着于支气管粘膜下的肥大细胞表面,于是患者便处于致敏状态。若患者再次接触过敏原,则IgE的另一端迅速与特异性抗原结合并且在钙离子和三磷酸腺苷的参与下激活各种酶活性,使肥大细胞脱颗粒,释放出许多介质,如组胺、慢反应物质(SRS-A,现被证实它由一组白三烯化合物所组成)、嗜酸粒细胞趋化因子(ECF-A),中性白细胞趋化因子(NCF-A)和血小板活化因子(PAF)等。组胺可以直接作用于支气管粘膜的受体,使平滑肌痉挛;它也可以刺激迷走神经受体,输送信息于神经中枢,而后通过迷走神经的反射而传递至支气管使其痉挛。上述由过敏原诱发IgE致敏的肥大细胞所释放的化学介质受细胞膜的受体调节。肥大细胞以外,嗜碱粒细胞也参与这种调节。环磷腺苷和环磷鸟苷的比值(cAMP/cGMP)若增高,便可抑制致喘介质从肥大细胞或嗜碱粒细胞中生成和释放,并使支气管平滑肌弛张。若cAMP/cGMP减低则支气管平滑肌收缩。

(三)药物与哮喘 药物可以诱发或加重哮喘,其机理有的是变态反应性的,如喷吸极微量的青霉素而致严重的哮喘发作。有的系由于某些药物的药理作用如心得安和心得平等β阻滞剂。有的如阿司匹林,抑制环加氧酶,因而阻抑了前列腺素的生物合成,特别是PGE的合成(图24-1)。

《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (157)

图24-1 花生四烯酸被药物影响的代谢示意图

如图所示,由于花生四烯酸生成前列腺素的途径受到阿司匹林或其他非类固醇抗炎药的抑制,花生四烯酸在5-脂氧含酶的作用下趋向白三烯生成的方向演化,后者可使支气管平滑肌收缩。

(四)运动与哮喘 气道呈高反应性的人在持续较剧烈地跑步后,特别是运动结束后的5~15min可出现哮喘,甚至可以持续1h,休息后可得缓解。倘若地运动之前吸入色甘酸钠或色羟丙钠或噻哌酮均可避免其发作,若控制运动量或投用β受体兴奋剂等也可以起预防作用。因此,有的学者认为此类哮喘主要是由于运动促进了有关介质的释放所致。

二、有关哮喘的诊断

哮喘的主要症状是发作性的呼吸困难或胸闷,检查身体时主要可发现弥漫性哮喘音,呼气期较重。较简便的肺功能检查是第1秒时间肺活量较发作前降低15%以上。此项检查须重复两次,令患者吸入扩张支气管的药物气雾剂,可使第1秒时间肺活量增加15%以上。

确诊哮喘尚须排除其他疾病引起的呼吸困难,如心源性哮喘、喘息性支气管炎、气管或支气管肿瘤压迫气道,和嗜酸粒细胞性肺炎等。

皮肤过敏原试验可供临床参考。严格的过敏原试验规范要求试验前停用平喘药物、抗过敏药物和类固醇激素。然后患者往往因为有症状不愿或不可能停药。

三、哮喘的治疗

由于哮喘的病因复杂,病情轻重不一,以及个体对药物的反应各异,其治疗方案和效果也不尽相同。对外过敏原过敏的病人,哮喘发作常较突然,病势虽急,若能摈除过敏原,病情可望短期缓解。对许多过敏原均过敏的哮喘患者,他们对药物反应较差。感染性哮喘一般较难解除症状。

(一)摈除发病因素是治疗本病的重要环节 开始治疗之前须详细了解病人的具体细节。因接触花粉而在一定季节里犯病的哮喘患者,避免与该类哮喘病人接触,是治疗能否收效的关键。由于运动、职业性物质,或药物等因素诱发的哮喘,一旦排除了诱因,病情可迅速改善。临床上往往见一些病人,当他们居住在某地区时哮喘发作频繁,甚至不能工作,而当其迁居到另一地区时,由于脱离了与过敏原的接触,哮喘缓解,以后多年不再复发。当然,许多过敏原是普遍存在的,完全避免与某些过敏原接触也非易事,易地迁居也往往不实际;然而,摈除过敏因素毕竟是治疗的一个方面,讨论哮喘的治疗时首先应当注意这一点。

(二)减敏治疗 通过不同的途径,应用小量过敏原并逐渐增加剂量,以改变机体的变态反应状态从而治疗哮喘,是临床习用的方法。一般说来,若只对某单一过敏原过敏,减敏治疗的疗效高。若对多种过敏原过敏、减敏治疗的疗效低。室内尘土的成分复杂,患者又不能完全避免与屋尘接触。因此对屋尘过敏的患者,若以屋尘进行脱敏治疗,多数疗效欠满意。尘螨是屋尘中引起过敏的主要地敏原,华山医院治疗518例哮喘,庆用螨液治疗两疗程以上者,有76.5%有效。对花粉、屋尘等难以避免接触的过敏原,进一步分析它们对患者的致敏情况,并作减敏治疗,有助于提高临床的疗效。

对于感染性哮喘患者,采取他们的痰液作细菌培养,制成菌苗进行减敏治疗,或以常见的多种细菌制成混合菌苗减敏,往往能改善感染,缓减哮喘。华山医院应用三联菌苗治疗哮喘病例超过一年,基本控制者为19.3%,显著好转者达32.4%。

减敏治疗的疗效取决于过敏原的鉴定和抗原的纯度。进行此项治疗时,剂量需自小至大逐步增加。

(三)镇静剂的应用 哮喘患者病情发作时精神均较紧张,需要一定的镇静剂。投用镇静剂时需注意药物的副作用。吗啡能促使机体释放组胺,引起支气管痉挛。有些病例接受吗啡后引起严重的呼吸困难,难于救治。对于那些可抑制呼吸中枢的镇静剂如巴比妥类,须慎用于重症哮喘患者。正在服用皮质类固醇的哮喘患者,若同时服用苯巴比妥类药物应特别小心。Brooks等证明,服用地塞米松的哮喘患者,同时口服苯巴比妥,可使体内地塞米松的清除率增加88%,这将影响地塞米松的有效水平。苯巴比妥可以激活肝的微粒体酶,从而增加地塞米松的羟化作用。

(四)支气管扩张药的应用 不论支气管哮喘的诱发原因为何,拟肾上腺素能类药物和甲基黄嘌呤类药物均能缓解其症状。

上述两类药物各有许多结构相似的衍化物,应用时应注意它们的扩张支气管作用和对心血管系统的影响。它们的扩张支气管作用可能与通过不同的途径促使环磷腺苷(cAMP)在细胞内的含量增高有关。肾上腺素、异丙肾上腺素、羟甲异丁肾上腺素等可通过活化腺苷环化酶,促使更多的三磷腺苷环化为cAMP。从而抑制肥大细胞释放,引起支气管收缩的物质,并增强支气管纤毛运动,促进粘性分泌物的输送。茶碱等甲基黄嘌呤类药物的作用较广泛,它可以影响中枢神经系统、肾脏、心肌和横纹肌,包括横膈肌。最近有的学者认为,茶碱可以促进肾上腺髓质和其他嗜铬组织释放肾上腺素,提高血浆中的肾上腺素水平。曾经也有作者认为茶碱可抑制磷酸二脂酶,使组织中的cAMP失活,使cAMP逆转为5′-磷腺苷。后者无舒张支气管平滑肌的作用。

1.拟肾上腺素能类药物 按照此类药物兴奋不同受体的作用,选择一些代表性药物列于表23-1。

表23-1 拟肾上腺素能类药物

类别药名投药途径成人平均剂量(mg)药效持续时间(h)
α和β
受体兴奋剂
麻黄素
肾上腺素
口 服
皮下
吸入
25
0.1~0.5
0.25~1.0
3~4
3~4
2~3
β1和β2
受体兴奋剂
异丙肾上腺素吸入0.25~1.01~1.5

主要为β2
受体兴奋剂
间羟异丁肾上腺素
(叔丁喘宁)
Terbutaline
皮 下
口 服
0.25
2.5~5.0
4+
4+
羟甲异丁肾上腺素
(舒喘宁)
Salbutamol
吸 入
口 服
0.1~0.2
2.0~5.0
4+
4+
氯喘(邻氯喘息定)
Chlorpronaline
口服5~206
氨哮素
Clcnbutcrol
(NAB365)

栓剂

60μg

根据上述三类药物的不同作用,临床上应首选β肾上腺素能受体兴奋剂,在β受体兴奋中又应当选择扩张支气管作用更强的β2受体兴奋剂。

新近羟甲异丁肾上腺素(舒喘宁)已有干粉制剂可供吸入,每吸可达0.2~0.4mg。间羟异丁肾上腺素(叔丁喘宁)有了与喷雾器相连接的塑料雾化室,增强了气雾吸入的效果。

2.甲基黄嘌呤类药物 氨茶碱是甲基黄嘌呤类药物中最常用的扩张支气管药物。除了一般的口服氨茶碱之外,现在还有茶碱缓释片,其有效血水平可维持12h。静脉注射氨茶碱可以收到较好的药效,但须注意徐缓推注,有心律失常或心脏疾患者尤应小心。Mitenko建议静脉内注射氨茶碱时,首次剂量可按5.6mg/kg,而后按0.9mg/(kg·h)静脉内滴入,如此血浆中的茶碱浓度可达10mg/L。这样的茶碱血浆浓度对患者是安全的,也是有效的。肝功能受损的病例,茶碱从体内清除的能力降低。此类肝功不全的患者只可用较低的药量,0.3mg/(kg·h)静脉滴入。

(五)抗胆碱类药物抗胆碱类药物,如阿托品和它的衍生物,有一定的止喘作用。自古以来即以洋金花治喘。但由于此类药的扩张支气管作用不及拟肾上腺类药物,而阿托品等抗胆碱药又可减少腺体分泌,使痰液粘稠不易咳出,所以它们未被广泛地应用于治疗哮喘病。

一般认为,胆碱受体被乙酰胆碱刺激兴奋后可增高组织中环磷鸟苷(cGMP)的含量,从而使支气管平滑肌收缩,阿托品可阻抑胆碱受体,使cGMP的水平下降,舒张支气管平滑肌。此外阿托品还有抗组胺的性能,这有助于治疗哮喘病。

溴化异丙阿托品(Sch 1000)是一种新的抗胆碱制剂。该药的血中有效水平比异丙肾上腺素维持得长,前者为4h而后者为1h。

(六)皮质类固醇 皮质类固醇是治疗支气管哮喘的有效药物,其治喘作用在于:①抗炎作用,该药可稳定溶酶体膜,抑制致炎物质的释放,降低毛细血管壁的通透性;②抑制组胺的释放,抑制免疫过程;③抑制磷酸二脂酶的活性,阻止cAMP逆转为5′-磷腺苷,从而增加组织中cAMP的水平,舒张支气管平滑肌;④阻断甲基儿茶酚胺,加强机体对儿茶酚胺的反应性。

应用皮质类固醇治疗哮喘应当慎重。哮喘患者往往不掌握其适应证自行服用,其用药也缺乏规律性。这样非但不能发挥该药的作用,更会造成许多原来是可以避免的合并症或副作用。皮质类固醇适用于下述的两种情况:①病情急重。但有些患者虽然发病较急,其病情不重,可用扩张支气管药剂缓解症状者则不宜立即投予类固醇药品。②哮喘病程漫长,虽经各种药物治疗、症状仍不缓解。对于适应证明确拟投用皮质类固醇者,开始的剂量可按体重等具体情况给予足量,病情稳定后逐渐减量。倍氯美松双丙酸酯(Beclomethasone/diproprionate)是一种可作为气雾剂吸入,不为胃肠吸收的药物,喷吸后主要在支气管局部起作用。每日可喷吸10次,每吸含药约50μg。其副作用较小。长期喷吸可致口腔和喉部白色念珠菌感染,因此喷吸后需漱洗咽部。

指导患者采取正确的气雾吸入方式是很重要的。Tuttle认为,喷吸时病人应张开口,以深吸气将药雾吸入。New认为吸入药雾时应深且缓,每分钟约通气5L。吸入气雾之后须摒气10s。若摒气不及4s或每分钟通气量增至8L,均将降低雾化吸入的效果。

(七)曲尼司特(Tranilast,或称利喘贝)、色甘酸钠和酮替芬

1.曲尼司特 可稳定肥大细胞和嗜碱粒细胞的细胞膜,抑制组胺和慢反应物质等介质的释放,是一种阻断过敏反应环节的药物。若在哮喘好发季节前半个月服用,可起到一定的预防作用。通常情况下,成人哮喘患者每日服3次,每次100mg。儿童每日3次,每次2mg/kg体重。

2.色甘酸钠 由于色甘酸钠能防止支气管粘膜中的肥大细胞的脱颗粒作用,从而阻断组胺和慢反应物质等的释放,本药也可以作为哮喘的预防性药物。以往认为此药仅对过敏性哮喘有效,近年有的学者观察到该药对内源性感染性哮喘患者也有一定的效果。它是粉状供喷吸的药物,喷吸后约有20%~65%的患者可以得到保护。喷吸之后可能出现口腔或支气管有刺激反应,患者或有咳嗽,但不至于被迫停药。为了减轻局部刺激,在喷吸色甘酸钠之前数分钟可先喷舒喘宁气雾剂或异丙肾上腺素各1吸。色甘酸钠的喷吸剂量可以采用每日2~3次,每次20mg。

3.酮替芬(Ketotifen)是一种抗组胺和抗过敏的药物。有的学者认为它可稳定肥大细胞,可以减少过敏性哮喘的发作次数,缩短哮喘持续时间。本药和以上提到的曲尼司特和色甘酸钠相似,都应当在哮喘发作之前2~3周开始投用,方能收到较好的疗效。它们都不是扩张支气管的药品,因此它们不能缓解急性发作的哮喘症状。Lamarre等以双盲法观察了酮替芬和色甘酸钠的作用,发现酮替芬在改善症状和通气功能方面均较色甘酸钠为优。酮替芬可口服,成人每日2次,每次1mg,儿童可用糖浆制剂,其剂量可按体重酌减。

(八)对于具体哮喘患者的治疗问题 对于每一名哮喘患者,应根据他的过敏史、病程经过和对药物的反应等制定治疗方案。已明确过敏原的病例应摈除过敏原,伴有感染的应控制感染。突然发作哮喘但症状较轻的病例,局部喷吸舒喘宁气雾剂或伴用丙酸培氯松气雾剂可以收到较好的效果,有时肛门内放置氨哮素栓剂也有效。

持续哮喘者往往有粘液痰栓,低氧血症和二氧化碳潴留是此类哮喘病例不可忽视的问题。因此,在进行治疗处理之前应测血气,对于缺氧的患者应当给予面罩吸氧,氧的浓度可调节至30%。若是以鼻管给氧,每分钟5L的98%氧气经鼻管吸入,其实际吸入的氧大约相当于30%~35%。通过一侧鼻孔以鼻导管吸氧,即使是每分钟流量为5L,时间持续较长之后,颈动脉和主动脉的气体感受器可能受到抑制,通气的驱动机制受到影响,导致肺通气量降低,二氧化碳潴留。这是给重症哮喘患者输氧时须加注意的。其实,一般哮喘患者,由于肺通气量增加,其血中二氧化碳分压往往是低于正常人的,只有当支气管持续痉挛,加上痰栓堵塞,肺内各部通气状态失去平衡,才会出现不同程度的二氧化碳潴留。面罩给氧时须注意呼气通路中二氧化碳是否能够及时溢出,或二氧化碳是否能被钠石灰所吸收,(后一种情况指在以麻醉机连同钠石灰罐作加压吸氧时)。我们曾经遇见给患者施加面罩吸氧,由于面罩的溢气孔太少,二氧化碳不能溢出,给哮喘患者吸氧后,患者实际上在面罩中重复呼吸二氧化碳,其血中PCO2迅速上升,呈急性呼吸性酸中毒,哮喘病情加剧。

处理哮喘持续状态时需密切注意患者的精神状态,必要时需酌用不影响呼吸的镇静剂。利眠宁可以选用。安定或硝基安定可能影响呼吸,需慎用。

稀释痰液很重要,对稀释粘痰有作用的药物如强利痰灵和痰易净(亦名乙酰半胱氨酸)等可起一定的作用。气道的湿化也是关键,需加强雾化吸入。补充机体的水分,通过静脉途径输入5%葡萄糖液,也有助于防止支气管粘膜分泌物过于稠粘。对于咳痰困难的患者,超声雾化吸入直径大约为5μm的雾点,使雾点能够达到下呼吸道,润湿粘性分泌物也有利于粘性痰栓的咳出。必要时可拍击背部助其排痰。

静脉滴入扩张支气管的药物是哮喘急症的重要治疗手段。茶碱可引起心律紊乱,进行静脉推注或点滴均须注意进药的速度,并须注意心律的情况。茶碱的毒性一般在血中含量达到13μg/ml时出现,当其血中浓度超过30μg/ml时有可能出现心动过速。舒喘宁的静脉滴注制剂可酌情选用。病情难于缓解者可考虑静脉点滴皮质类固醇。如选用氢化考地松,其首剂用量可按4mg/kg给予。若患者反应较差,可在其后每6h点滴输入100~200mg。病情稳定后逐渐减少皮质类固醇药物的用量,也可改为口服制剂。

倘哮喘状态持续,缺氧未能改善;二氧化碳潴留,气道内分泌物不易排出,应考虑气管内插管,或气管切开。清醒的哮喘患者不易接受气管内插管,必要时可给予氯丙嗪和异丙嗪各12.5mg徐缓静点。加压给氧时须注意氧的浓度以防氧中毒。加用机械辅助呼吸时须注意气道阻力。有的学者认为气道阻力增高除了支气管痉挛之外还存在部分肺小叶的通气不良或萎陷,此时于呼气末增加气道内压力(PEEP)可以收到较好的效果。但哮喘患者往往呈高通气状态,当哮喘发作时肺脏明显充气,由于痰栓堵塞和通气不良也同时存在,全肺呈通气不均,增加呼吸末正压虽对通气不良的肺泡或肺小叶充气有利,另一方面,对过度充气的部分有可能引起肺泡破裂和气胸,这是需要密切注意的。

哮喘的治疗需要结合每一具体病例而不同对待,良好的治疗效果决定于治疗措施符合患者的具体病情。

(罗慰慈)

参考文献

[1] 罗慰慈:支气管哮喘的治疗 中华结核和呼吸疾病杂志,1982;5:364

[2] Clark.TJH et al: Asthma 2nded. P.393Chapman and Hall Ltd.,Cambridge,1977

[3] Arnold AG et al: Currenttherapoutic practice in the management of acute severe asthma.Br J Dis Chest 1983;2:123

第25章 咯血

支气管、肺咯血是患者来急诊就诊的常见症状,大咯血者常可因窒息而死亡,因此熟悉和掌握咯血尤其是大咯血的诊断和处理,具有重要的临床意义。

喉以下呼吸道任何部位的出血,经喉头、口腔而咯出称咯血。确定是否是咯血,首先应除外鼻、咽和口腔部的出血,此外还需与呕血鉴别。呕血为上消化道出血,经口腔呕出。咯血与呕血的鉴别一般不困难,但在有些情况,如患者病史诉说不清,或出血急剧,鉴别并不容易(表25-1)。

表25-1 咯血与呕血的鉴别

咯血呕血
咳出呕出
常混有痰常有食物及胃液混杂
泡沫状、色鲜红无泡沫、呈暗红色或棕色
呈碱性反应呈碱性反应或酸性反应
有肺或心脏疾病史有胃病或肝硬化病史
咳血前喉部瘙痒,有“忽忽”声呕血前常上腹不适及恶心,并有眩晕感
除非经咽下,否则粪便无改变粪便带黑色或呈柏油状
咯血后继有少量血痰数天无血痰

一、病因和发病机理

对咯血病人虽然应用了各种检查方法,仍有5%~15%病人的咯血原因不明,称隐匿性咯血。部分隐匿性咯血可能由于气管、支气管非特异性溃疡、静脉曲张、早期腺瘤、支气管小结石及轻微支气管扩张等病变引起(表25-2)。

表25-2 咯 血 的原 因

(一)感染(五)自身免疫性疾病
1.气管、支气管炎(急性和慢性)1.儿童及成人含铁血黄素沉着病
2.结核2.肾小球肾炎伴随肺出血(肺出血、肾炎综
3.咽炎合征、Goodpasture综合征)
4.支气管扩张症3.结节性多动脉炎
5.肺炎(细菌性和病毒性)4.系统性红斑狼疮
6.肺脓疡5.贝切特(Behcet)综合征
7.霉菌病(曲霉菌病、组织孢浆菌病、球孢子菌病)6.伴有肺血管炎的肺淋巴管平滑肌瘤病的微血管病的溶血性贫血
(二)肿瘤7.青霉胺引起的肺出血和肾小球性肾炎
1.肺癌8.三苯六羧酐引起的肺出血
2.咽喉炎(六)其他
3.支气管腺瘤1.吸入异物
4.转移癌2.囊性纤维化
(三)外伤3.肺隔离症(肺叶内和肺叶外)
1.肺挫伤4.支气管的子宫内膜异位或绒癌肺转移
2.胸壁穿透伤5.支气管结石病
3.胸钝伤6.尘肺
(四)心血管病7.肺囊肿和肺大泡
1.二尖瓣狭窄8.气管-无名动脉瘘
2.肺栓塞或梗死9.支气管胸膜瘘
3.严重左心室衰竭10.出血素质
4.肺高压11.凝血病
5.动静脉畸形(七)医源性原因
6.奥-韦-郎(Osler-Weber-Rendu)病1.抗凝治疗
7.三尖瓣心内膜炎2.漂浮(Swan-Ganz)导管
8.艾森曼格(Eisenmenger)综合征3.经气管吸引
9.阻塞性肺血管病4.经胸和经支气管活检
5.锁骨大动脉-肺动脉(Blalock-Taussing)吻合术

虽然许多肺内外疾患、全身性疾患均可咯血,但咯血的机制各不相同。例如外伤使肺血管破裂引起出血;异物引起粘膜损伤、局部充血、水肿及感染而出血;各种原因的急、慢性炎症侵及血管壁破裂或造成血管病于剧咳或剧烈动作破裂而出血或大出血;细菌毒素使血管壁通透性增加,红细胞由毛细血管壁间隙逸入肺泡,可使痰中均匀地混血或有小血点;肿瘤本身坏死或溃疡,肿瘤侵犯邻近血管而致咯血;此外肺动脉压升高,风湿性心脏病二尖瓣狭窄引起肺淤血亦可引起不同程度的咯血。

二、诊断及鉴别诊断

对咯血的病因、出血量及影响咯血诊治的有关因素的估价,必需详细询问病史、全面的体格检查与必要的实验室及特殊检查(表25-3)。

表25-3 咯血的实验室检查

血液试验细菌、抗酸菌、毒菌培养
血常规、分类及血小板计数皮肤试验
凝血时间、部分凝血酶原时间结核菌素试验
动脉血液气体分析组织胞浆菌属抗原
尿液分析球孢子菌素
痰液检查可能出血来源
革兰染色和抗酸染色胸片、硬质或纤维支气管镜、支气管动脉造影
细胞学检查

对咯血量的估计有不同的定义。大咯血通常指在24h内咯血量超过600~800ml或每次咯血量在300ml以上;小量咯血指每次咯血少于100ml;中等量咯血指每次咯血100~300ml。

急诊对认识大出血、防止窒息的诊断和处理十分重要。大咯血可由于病变部位广泛,咳血量较多,患者心肺功能不全,体质衰弱咳血力量不足;或有气管移位,支气管引流障碍;或精神过度紧张等原因,导致声门或支气管痉挛;或咳血后误用多量镇静、止咳剂,使血不易咳出,阻塞支气管而发生窒息,可继发肺水肿及心室纤颤而死亡。如患者咯血后突然出现胸闷、呼吸困难、烦躁不安、急要坐起作端坐呼吸、或张口瞠目、面色苍白、咳血不畅及缺氧等表现,均需警惕由于大咯血而发生窒息,需积极处理。

(一)病史 咯血量、性状、发生和持续时间及痰的性状对咯血病因的鉴别诊断有重要价值。脓性痰伴咯血多见于支气管炎、支气管扩张症或肺脓疡。肺水肿多见为粉红泡沫痰。长期卧床、有骨折、外伤及心脏病、口服避孕药者,咯血伴胸痛、晕厥应考虑肺栓塞。40岁以上吸烟男性者要警惕肺癌的可能。女性患者于月经周期或流产葡萄胎后咯血,需要警惕子宫内膜异位或绒癌肺转移。对年轻女性,反覆慢性咯血,不伴其他症状,需考虑排除支气管腺瘤(表25-4)。

表25-4 咯血病史的询问

现病史心脏病史
咯血的发作和持续肺部疾患史
伴有胸痛否自身免疫病
痰液的特征酒精中毒
以前咯血的发作滥用药物
吸烟史脑血管意外
肺栓塞的危险因素症状的回顾
暴露在化学物质环境的情况胃肠、鼻和口咽病的症状
结核及寄生虫病接触情况血尿
过去病史

(二)体征 应详细检查肺部。当胸部X线检查尚未能进行时,为尽早明确出血部位,可用叩诊法,如咯血开始时,一侧肺部呼吸音减弱或(及)出现啰音,对侧肺野呼吸音良好,常提示出血即在该侧。物理检查也能支持一些特异性的诊断,如二尖瓣舒张期杂音有利于风湿性心脏病的诊断;在限局性肺及支气管部位出现喘鸣音,常提示支气管腔内病变,如肺癌或异物;肺野内血管性杂音支持动静脉畸形;杵状指多见于肺癌、支气管扩张症及肺脓疡;锁骨上及前斜角肌淋巴结肿大,支持转移癌。

(三)实验室检查 根据病史做必要的实验室检查是必要的。血常规、有关凝血机制的检查、痰内抗酸杆菌、瘤细胞、肺吸早卵、痰普通培养及真菌培养等,对明确咯血的病因帮助很大。

(四)X线检查 对每个咯血者均应进行胸部X线透视,必要时进行胸部后前位及侧位摄影、休层及CT摄影。如发现胸部平片有圆形支气管影、双轨征,有利于支气管扩张的诊断;有气液平面支持肺脓疡的诊断,团块样阴影有利于肺癌的诊断,肺曲霉菌病在圆形团块阴影内可见一新月形X线透亮阴影,为霉菌球。胸部X线阴影不是特异性病因的表现,需与病史、体征及其他等检查综合分析、判断咯血的原因。约有1/3咯血者胸部X线检查可表现正常。此外,由于咯血吸入到邻近肺野亦可形成淡片状阴影,一般咯血停止后1~2周可吸收。支气管碘油造影是诊断支气管扩张症的主要方法,停止咯血4周后进行较为安全。对经支气管造影和纤支镜检查仍不能确定咯血原因和部位的隐原性咯血者,可采用选择性支气管动脉造影,以显示区域性支气管动脉异常,确定出血部位,有高度敏感性。但大多数血管异常是非特异性的,可与其他检查方法互为补充,在某些疾病如支气管动静脉蔓状血管瘤则是唯一诊断的手段。在了解出血部位的基础上,可行支气管动脉栓塞治疗止血,有的患者可获较好的效果。但也有的患者由于造影剂经吻合支进入脊髓前动脉,可引起神经毒性或脊髓缺血的严重并发症,应严格选择适应证,操作尤需注意。

(五)支气管镜检查 咯血期间纤维支气管镜检查的适应证为:①大咯血内科治疗不能控制,考虑手术或选择性支气管动脉栓塞术,但胸片阴性,或胸片双侧均有病变,或一侧有病变其性质不能满意解释咯血来源,只有靠纤支镜检查确定咯血来源。②诊断不明,不能进行合适的治疗。③支气管栓塞术有广泛的适应证,可作为手术前急救措施,栓塞术前最好经纤支镜检查确定出血来源。④胸外伤咯血,了解有无支气管断裂。⑤肺切除术后咯血,了解血是否来自支气管残端,检查病变有无复发。⑥须经纤支镜注入止血药或放入细导管填塞支气管止血等。患者咯血量较大时,因纤支镜吸引管腔较小,血液易阻塞管腔,模糊镜面,无法辨认,吸引血流及通气效果均不如硬质气管镜,此时也可考虑将纤支镜通过硬质气管镜进行检查,既能观察到较细的支气管病变,又能较好地吸引和维持通气。对老年伴有脊柱后突或伴有颈椎不稳定的外伤患者,不适宜应用硬质气管镜。

三、治疗

咯血急诊治疗的目的是:①制止出血;②预防气道阻塞;③维持患者的生命功能。

(一)一般疗法

1.镇静、休息和对症治疗 少量咯血,如痰中带血者,一般无需特殊处理,适当减少活动量,对症治疗即可;中等量的咯血应卧床休息;大量咯血则应绝对卧床休息,以患侧卧位为宜,尽量避免血液溢入健侧肺,若不能明确出血部位,则暂取平卧位。对精神紧张,恐惧不安者,应解除不必要的顾虑,必要时可给少量镇静药,如安定10mg或苯巴比妥纳0.1~0.2g肌注,或口服安定、鲁米那、芬那露、奋乃静等。咳嗽剧烈的大咯血者,可适当给予镇咳药,如口服或皮下注射可待因0.03g,或口服咳美芬10mg,或克咳敏5mg。禁用吗啡,以免过度抑制咳嗽,使血液及分泌物淤积气道,引起窒息。

2.加强护理,密切观察 大、中量咯血者,应定时测量血压、脉搏、呼吸。鼓励患者轻微咳嗽,将血液咯出,以免滞留于呼吸道内。为防止患者用力大便,加重咯血,应保持大便通畅。对大咯血伴有休克的患者,应注意保温。对有高热患者,胸部或头部可置冰袋,有利降温止血。须注意患者早期窒息迹象的发现,做好抢救室息的准备。大咯血窒息时,应立即体位引流,尽量倒出积血,或用吸引器将喉或气管内的积血吸出。

(二)大咯血的紧急处理

1.保证气道开放 取轻度侧头仰卧位(trendelen/burg position);或向出血患侧侧卧位;紧急气管内插管直达主支气管(如出血在右侧,用Forgarty或Foleg堵塞,然后撤回气管内管到隆突上2cm;如右侧主支气管无出血,然后行补助通气),经硬质气管镜补助通气。

2.安排实验室检查 包括全血计数,分类及血小板计数;血细胞容积测定;动脉血气分析;凝血酶原时间和不完全促凝血激酶时间测定;X光胸片检查。

3.通知血库 查血型及配血;在适当时间用新鲜冰冻血浆纠正基础凝血病。

4.适当应用止咳、镇静剂 如用硫酸可待因,每次30mg,肌注,每3~6h一次,以减少咳嗽。用安定以减少焦虑,每次10mg,肌注。

5.应用静脉注射药物 慢性阻塞性肺疾患者用支气管扩张剂;如有指征,用抗生素;止血药物的应用。

6.及时通知内、外科有关人员 如第一线内科医师、胸外科、支气管镜检查者、血管造影者、麻醉师及手术室工作人员等。

(三)止血药的应用

1.垂体后叶素 本药为脑垂体后叶的水溶性成分,内含催产素与加压素,加压素有强烈的血管收缩作用,可使肺小动脉收缩,使血管破裂处血栓形成而止血。是大咯血的常用药。

(1)静脉给药:突然大量咯血时可取该药5~10u,用5%~25%葡萄糖液20~40ml稀释后缓慢静脉注射,5~20min注完,作用可维持10h左右,必要时隔6h以上重复注射。每次极量20u。大量咯血停止后仍有反覆咯血者,可将该药10u溶于生理盐水或5%葡萄糖100~500ml内静脉点滴,维持3~5日。

(2)肌内注射:每次5~10u。

用药后可有面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及过敏等不良反应,对高血压、冠心病、肺原性心脏病、心力衰竭、孕妇原则上禁用,如非用不可,宜从小剂量开始,并应在密切观察下进行。

2.普鲁卡因 用于大量咯血不能使用垂体后叶素者。用法为:0.5%普鲁卡因10ml(50mg),用25%葡萄糖液40ml稀释后缓慢静脉注射,1~2次/d。或取该药150~300mg溶于5%葡萄糖液500ml,静脉点滴。用药需注意:①用药前必须先作皮试;②用药量不能过高,注入速度不宜过快,否则可引起颜面潮红、谵妄、兴奋、惊厥,对出现惊厥者可用异戊巴比妥或苯巴比妥钠解救;③有该药过敏史者禁用。

3.安络血 能降低毛细血管渗透性,缩短出血时间。用法为肌注每次10mg,每日2次。口服每次2.5~5mg,每日3次。癫痫及精神病患者忌用。

4.维生素K 能促使肝脏合成凝血酶原,促进血凝。用法为维生素K1每次10mg肌注或缓慢静脉注射,每日1~2次;维生素K3每次4~8mg,每日2~3次,肌注或口服。

5.仙鹤草素 能缩短凝血时间,用法为每次10mg肌注,每日2次。

6.止血敏 能促使血小板循环量增加,增强血小板功能及血小板粘附性,增强毛细血管抵抗力,缩短凝血时间。用法为每次0.25~0.75g,肌注或静注,每日2~3次。静脉快时可发生休克,须密切观察。

7,氨已酸(6-氨基已酸) 能抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子,使纤维蛋白溶酶原不能激活为纤维蛋白溶酶,大而抑制纤维蛋白的溶解,达到止血作用。用法为每次4~6g,以5%~10%葡萄糖液或生理盐水100ml稀释,15~30min内滴完,然后以1g/h维持12~24h或更长。

8.云南白药 每次0.3~0.5g每天3次,口服。止血粉每次0.5~1.0g,每日3次,口服。

9.酚妥拉明 10~20mg加入5%葡萄糖或5%葡萄糖盐水500ml,静脉滴注,滴速每分钟5~8ml,每日一次,连用5~7天,亦有报道对大咯血者治疗有效。其止血机理推测是酚妥拉明为α肾上腺素能阻滞剂,有直接扩张血管平滑肌作用,使肺血管阻力降低,肺动静脉压降低,肺淤血减轻而使咯血停止。

(四)萎陷疗法

经各种方法治疗,咯血仍不能控制者,可用萎陷疗法。若出血部位明确,可采用人工气胸法,若出血部位未明或出血来自下肺者,可用人工气腹疗法。如有膈肌及胸膜粘连,或心肺功能不全者,不宜采用萎陷疗法。

(五)紧急外科手术治疗 国外报道,大咯血内科保守治疗死亡率高达23.2~64.5%,手术近期死亡率4.9%,认为对有适应证的病例,宜尽早选用手术治疗。手术治疗的适应证为:①咯血量大,如24h内超过600ml,或咯血过猛,如16h内达600ml,内科治疗无止血趋向者;②反覆大量咯血,有发生窒息及休克者;③一叶肺或一侧肺有慢性不可逆病变,如纤维空洞、肺不张、毁损肺、支气管扩张症、慢性肺化脓症,对侧肺健全或病变已稳定,适于手术治疗者;④全身情况及主要器官可接受大手术者;⑤出血部位明确者。

(六)选择性支气管动脉造影及栓塞治疗 对药物治疗无效,又不宜行手术治疗的大咯血者,是一个有效治疗的途径。部分病例可使大咯血长期缓解或使咯血减轻和暂时控制。可出现严重脊髓损伤的并发症,需严格掌握适应证,和需要熟练的技术。

(七)支气管镜止血 用硬质气管镜和纤维支气管镜插入出血侧支气管,将血液吸出,注入血管收缩剂、止血药或作气囊填塞,控制出血,或对有肺叶切除术适应证者作术前准备。

(八)原发病的治疗 根据咯血的不同原因,采取不同的治疗方法。如二尖瓣狭窄、急性左心衰竭所致咯血,应按急性左心衰竭处理;全身性出血性疾病者,可少量多次输新鲜血;肺结核、肺炎等引起的咯血,针对不同病因,选用适当的抗生素控制感染。

(九)合并症的处理 咯血常见的并发症为窒息、出血性休克、肺不张、结核病灶播散、继发肺部感染、继发贫血等。肺不张时可将血液吸出或用少量支气管扩张剂,促使肺叶复张;出血性休克时可适量输血或用血浆代用品,维持正常血压;不可输血过多,使血压偏高而造成再咯血。其他抗体克的治疗,参考休克有关章节。

第26章 肺栓塞

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是由于肺动脉的某一支被栓子堵塞而引起的严重并发症,最常见的栓子是来自静脉系统中的血栓。当栓塞后产生严重血供障碍时,肺组织可发生坏死,即称肺梗死。

PE是急性肺部疾病的常见原因。目前美国每年发病率约60万人以上,死亡于PE的达20万,在临床死亡原因中居第三位。值得注意的是凡及时作出诊断及治疗的PE病人中,只有7%死亡,而没有被考虑PE诊断的病人中60%死亡,其中33%在第1h内迅速死亡。鉴于上述结果,目前出现过多地诊断PE及抗凝治疗,从而又增加了病死率。据报告生前能被确诊者仅10%~50%,因此早期正确诊断PE是内科医生极为重要和困难的问题。在我国本病发病率较低,据我院病理资料,PE的尸检检出率为3%。近年来PE发病率在我国也有逐渐增多的趋势。

一、病因

(一)栓子来源

1.血栓 最常见的肺栓子为血栓,由血栓引起的PE也称肺血栓栓塞(pulmonary/thromboembolism,PTE)。约70%~95%是由于深静脉血栓(deepvenous thrombi,DVT)脱落后随血循环进入肺动脉及其分支的。原发部位以下肢深静脉为主,文献报告达90%~95%,如腘、股、深股及髂外静脉。行胸、腹及髋部手术时,患脑血管意外及急性心肌梗死的患者中DVT发生率很高。于手术中或手术后24~48h内,小腿腓静脉内可形成血栓,但活动后大部分可消失,该处5%~20%的血栓可向高位的深静脉延伸,并有3%~10%于术后4~20天内引起PTE。腋下、锁骨下静脉也常有血栓形成,但来自该处的血栓仅1%。盆腔静脉血栓是妇女PTE的重要来源,多发生于妇科手术、盆腔疾患等。极少数血栓来自右心室或右心房。另应注意,下肢浅静脉炎虽不能直接产生PTE,但其中20%与DVT有密切关系。

2.其他栓子 如有脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、寄生虫、胎盘滋养层、转移性癌、细菌栓、心脏赘生物等均可引起PE。

(二)静脉血栓形成的条件

1.血流淤滞 为最重要条件,使已激活的凝血因子不易被循环中的抗凝物质所抑制,有利于纤维蛋白的形成,促使血栓发生。常见于老年、久病卧床、下肢静脉曲张、肥胖、休克、充血性心力衰竭等患者或妊娠的妇女。据北京协和医院病例资料,40%PE有各种性质的心脏病,其中以风湿性心脏病最为常见。

2.静脉血管壁损伤 如外科手术、肿瘤、烧伤、糖尿病等。因组织损伤后,易产生内源性和外源性的活性凝血活酶。

3.高凝状态 见于肿瘤、真性红细胞增多、严重的溶血性贫血、脾切除术后伴血小板溶解、高胱氨酸尿症(homocystinuria)、口服避孕药物等。我院100例PE中,35%患者有各种恶性肿瘤史,其中以肺癌多见。国外文献报告胰腺癌具有最高的DVT的发生率。因此DVT可能成为恶性肿瘤的预兆。实验室检查报告在反覆发作DVT的患者中有凝血机制的异常,如血小板粘着性增加及寿命降低、第Ⅴ及Ⅶ因子增加、抗凝血酶第Ⅲ因子(antithrombinⅢ)缺乏、纤维蛋白原异常、静脉壁内皮细胞内纤维蛋白溶酶原激活剂降低、纤维蛋白溶酶原及纤维蛋白溶酶的抑制剂增高等。

凡能产生上述条件的疾病和病理状态,即孕育着血栓形成的危险,并成为血栓栓子的发源地。

二、病理

PTE常见为多发及双侧性,下肺多于上肺,特别好发于右下叶肺,约达85%,这无疑是与血流及引力有关。尸检中仅5%~10%的PTE患者发现肺梗死。这主要因肺组织的供氧来自三方面:肺动脉、支气管动脉及局部肺野的气道。只有上述两个以上的来源受严重影响时才发生梗死。但当患有慢性肺疾患、左心衰竭时,即使小的栓子也易发生肺梗死。通常情况下决定于血管栓塞的程度及速度。

栓子的大小可以分:①骑跨型栓塞:栓子完全阻塞肺动脉及其主要分支;②巨大栓塞:40%以上肺动脉被栓塞,相当于两个或两个以上的肺叶动脉;③次巨大栓塞:不到两个肺叶动脉受阻塞;④中等栓塞:即主肺段和亚肺段动脉栓塞;⑤微栓塞:纤维蛋白凝块、聚集的血小板等进入深部的肺组织。

当肺动脉主要分支受阻时,肺动脉主干即扩张,右心室急剧扩大,静脉回流受阻,产生右心衰竭的病理表现。若能及时去除肺动脉的阻塞,仍可恢复正常。如没有得到正确治疗,并反覆发生PTE,肺血管进行性堵塞,以致形成肺动脉高压,继而出现慢性肺原性心脏病。

肺梗死时,显微镜下可见肺泡壁有凝固性坏死,肺泡腔内充满红细胞及轻微的炎性反应。一般1周后胸部X片可显示出上述浸润性梗死阴影。不完全性梗死时,肺泡腔内有渗出的红细胞,便没有肺泡壁坏死,因此胸片上显示的浸润阴影约2~4天即可消失,也不留疤痕。肺梗死时约30%病人可产生血性胸膜腔渗出。

三、病理生理

《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (158)

图26-1 肺动脉栓塞的病理生理

PTE发生后,肺血管被阻塞,随之而来的神经反射、神经体液的作用,可引起明显的呼吸生理及血流动力学的改变(图26-1)。

(一)呼吸系统的病理生理

1.肺泡死腔增加 被栓塞的区域出现无血流灌注,使通气-灌注失常,不能进行有效的气体交换,故肺泡死腔增大。

2.通气受限 栓子释放的5-羟色胺、组胺、缓激肽等,均可引起支气管痉挛,通气降低。表现为中心气道的直径减小,气道阻力明显增高。

3.肺泡表面活性物质丧失 表面活性物质主要是维持肺泡的稳定性。当肺毛细血管血流中断2~3h,表面活性物质即减少;12~15h,损伤已非常严重;血流完全中断24~48h,肺泡可变形及塌陷,出现充血性肺不张,临床表现有咯血。

4.低氧血症 由于上述原因,低氧血症常见。当肺动脉压明显增高时,原正常低通气带的血流充盈增加,通气-灌注明显失常,严重时可出现分流。心功能衰竭时,由于混合静脉血氧分压的低下均可加重缺氧。

5.低碳酸血症 为了补偿通气-灌注失常产生的无效通气,产生过度通气,使动脉血PaCO2下降。

(二)血流动力学改变 发生PTE后,即引起肺血管床的减少,使肺毛细血管阻力增加,肺动脉压增高,急性右心室衰竭,心率加快,心输出量猝然降低,血压下降等。70%病人平均肺动脉压高于2.67kPa(20mmHg),一般为3.33~4.0kPa(25~30mmHg)。血流动力学改变程度主要由如下条件决定。

1.血管阻塞程度 肺毛细血管床的储备能力非常大,只有50%以上的血管床被阻塞时,才出现肺动脉高压。实际上肺血管阻塞20%~30%时,就出现肺动脉高压,这是由于神经体液因素的参予。

2.神经、体液因素 除引起肺动脉收缩外,也引起冠状动脉、体循环血管收缩,而危及生命,至呼吸心跳骤停。

3.栓塞前心肺疾病状态 可影响PTE的结果,如肺动脉压可高于5.33kPa(40mmHg)。

(三)神经体液介质的变化 新鲜血栓上面覆盖有多量的血小板及凝血酶,其内层有纤维蛋白网,网内具有纤维蛋白溶酶原。当栓子在肺血管网内移动时,引起血小板脱颗粒,释放各种血管活性物质,如腺嘌呤、肾上腺素、核苷酸、组胺、5-羟色胺、儿茶酚胺、血栓塞A2(TXA2)、缓激肽、前列腺素及纤维蛋白降解产物(fibrindegradation products,FDP)等。它们可以刺激肺的各种神经,包括肺泡壁上的J受体和气道的刺激受体,从而引起呼吸困难、心率加快、咳嗽、支气管和血管痉挛、血管通透性增加。同时也损伤肺的非呼吸代谢功能。

四、临床表现

临床症状及体征常常是非特异性的,且变化颇大,与其他心血管疾病难以区别。症状轻重虽然与栓子大小、栓塞范围有关,但不一定成正比,往往与原有心、肺疾病的代偿能力有密切关系。

(一)急性大块PTE 表现为突然发作的重度呼吸困难、心肌梗死样胸骨后疼痛、晕厥、紫绀、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐。甚至发生心脏停搏或室颤而迅速死亡。体检见高血压或血压降低,颈静脉充盈、肝颈反流阳性,肺动脉瓣第二音增强及分裂,于胸骨左缘有室性奔马律及三尖瓣关闭不全杂音,后两者在吸气时增强,若用Valsalva方法检查时,即减轻或消失。当心输出量明显下降时,肺动脉瓣第二音可正常或降低。

(二)中等大小的PTE 常有胸骨后疼痛及咯血。当病人原有的心、肺疾病代偿功能很差时,可以产生晕厥及高血压。体检可无明显发现。有时有胸膜摩擦音,肺实变体征,如震颤增强,叩浊,管状呼吸音,语音增强。胸腔积液时语颤降低、叩诊浊音、呼吸音低,或使实变的体征消失。有些病人可没有症状。也有表现长期(几个月至几年)反覆发作,终至肺原性心脏病及心力衰竭。

(三)肺的微栓塞 可以产生成人呼吸窘迫综合征。因微栓塞引起肺血管阻力增高,通透性增强,导至通气-灌注比例失调、肺内分流,产生严重的缺氧型呼吸衰竭。

(四)肺梗死 常有发热、轻度黄疸。体温一般37.8~38.3℃,如高于39℃应考虑伴感染。

总之PTE最常见症状有不能解释的呼吸困难、胸痛、恐惧、烦躁、咳嗽、突然发生和加重的充血性心力衰竭。主要体征有呼吸频率增快(大于20次/min)、心动过速(100次/min以上)、固定的肺动脉第二音亢进及分裂,其次有室上性心律紊乱、局部湿性啰音及哮鸣音。仅35%病人有深静脉炎表现。偶在肺部可听到血管杂音,为收缩期增强的喷射性杂音,吸气时明显,提示血流经部分阻塞的肺动脉,一般出现在栓子溶解时。

五、实验室检查

(一)血常规及酶谱 乳酸脱氢酶、SGOT、CPK对诊断PTE是无意义的。当有肺梗死时,血白细胞及血沉可增高。

(二)可溶性纤维蛋白复合物(soluble fibrincomplexes,SFC)和FDP SFC提示最近有凝血酶产生,FDP提示纤维蛋白溶酶活动。在PTE中的阳性率为55%~75%。当两者均为阳性时,有利PTE的诊断。但FDP的水平受肝、肾、弥漫性血管内凝血的影响。血浆中游离DNA于发病后1~2天即能测得,持续约10天。本试验法较快速,可增加诊断的特异性及敏感性。但当病人有血管炎或中枢神经系统损伤时也出现阳性。

(三)动脉血气分析及肺功能 ①吸空气时,约85%PTE患者显示PaO2低于10.7kPa(80mmHg)。其可提示栓塞的程度。②肺泡氧分压与动脉血氧分压差(PA-aDO2)的测定,较PaO2更有意义。因发生栓塞后,病人常有过度通气,因此PaCO2下降,肺泡气的氧分压(PAO2)增高,PA-aDO2应明显增高。③死腔气/潮气量比值(VD/VT)在栓塞时增高,当病人无限制性或阻塞性通气障碍时,比值大于40%提示PTE可能,小于40%又无临床栓塞的表现可排除PTE。

(四)心电图检查 主要表现为急性右心室扩张和肺动脉高压。显示心电轴显著右偏,极度顺钟向转位,右束支传导阻滞,并有典型的SQT波型(Ⅰ导联S波探、Ⅲ导联Q波显著和T波倒置),有时出现肺型P波,或肺-冠反射所致的心肌缺血表现,如ST段抬高或压低的异常。上述变化常于起病后5~24h内出现,大部分在数天或2~3周后恢复。只有26%的病人有上述心电图变化,大多数病人心电图正常,或仅有非特异性改变。因此心电图正常,不能排除本病。另外心电图检查也作为与急性心肌梗死的鉴别的手段。

六、胸部X线表现

由于肺栓塞的病理变化多端,所以X线表现也是多样的。疑肺栓塞的患者应连续作胸部X线检查,约90%以上的患者出现某些异常改变。如正常也不能除外肺栓塞,常见改变可以参看本书第116章。

七、肺灌注显象和肺通气/灌注显象

肺的放射性同位素灌注显象(以99mTc标记的巨聚白蛋白颗粒静注后扫描显象)简便安全,提高了PE的诊断正确性。当肺动脉某一支被阻塞,该支的灌注显象显示出肺叶或段的放射性缺损。但它不是高度特异性,如慢性气管炎、肺气肿、支气管哮喘、支气管扩张、支气管癌、肺炎、胸水等均可产生肺灌注显象的缺损。因此需结合同位素99mTc气溶胶显象、局部通气功能检查,以提高正确性。两者结合也称之《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (159)/《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (160)显象,有以下三种类型:①《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (161)n/《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (162)n:通气和灌注均正常,可除外肺栓塞;②《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (163)n/《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (164)o:通气正常伴肺段或肺叶的灌注显象缺损,如临床症状典型,可确诊PE;③《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (165)o/《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (166)o:部分肺的通气及灌注显象均有缺损,此时不能诊断PE,必须结合临床,必要时作肺动脉造影。若栓子未引起血管完全阻塞,或栓子位于周围小血管,肺显象可能显示不出缺损。

八、肺动脉造影

选择性肺血管造影是目前诊断PE最准确的方法,阳性率达85%~90%,可以确定阻塞的部位及范围。若辅以局部放大及斜位摄片,甚至可显示直径0.5mm血管内的栓子,一般不易发生漏诊,假阳性很少,错误率6%。有时因栓子太小不易检出,因此可产生灌注显象阳性,而肺动脉造影阴性。作为肺栓塞诊断依据,肺动脉造影的X线征象:必须见到肺动脉腔内有充盈缺损或血管中断。其他具有提示意义的征象如局限性肺叶、肺段的血管纹理减少,或血流缓慢及血量减少等。

肺动脉造影时还可得到一些其他有助诊断的资料,如肺动脉楔压可指示有无左心衰竭存在;导管与心影的距离,可决定是否有心包炎;正确地测到肺动脉压。但肺动脉造影有4%~10%发生并发症,如心脏穿孔、热原反应、心律失常(多见房性和室性期前收缩)、支气管痉挛、过敏反应、血肿等。偶有死亡发生,死亡率0.4%。因此选择性肺动脉造影必须结合临床、胸片及《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (167)/《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (168)肺显象,主要指征为①《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (169)/《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (170)肺显象不能确诊,又不能排除PE的病人,尤其原有充血性心力衰竭及慢性阻塞性肺疾患的病人;②准备作肺栓子摘除或下腔静脉手术前。为避免发生肺动脉造影所致危险,应先测肺动脉压,若肺动脉压太高,易在造影中产生心脏骤停。因此需在右心转流下进行造影。

九、其他检查

数字减影血管影(digital subtractionangiography,DSA),本方法可明显降低造影剂浓度、用量及副作用,基本无并发症及死亡发生。与《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (171)/《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (172)显象比较符合率83.5%。本法适用于《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (173)/《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (174)显象高度可疑者,或估计栓塞位于肺动脉主要分支者。尤其慢性阻塞性肺疾病者及不能接受肺动脉造影者。它的X线征象类似于血管造影(图26-2)。

《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (175)

图26-2 肺栓塞的数字减影血管造影

核磁共振成象技术也是提供诊断肺动脉高压及肺动脉内栓子的有效方法,但价格太昂贵。

十、DVT的检测方法

(一)肢体静脉造影 是测定下肢DVT的最精确方法,可显示静脉阻塞的部位、范围及侧支循环。当肺《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (176)/《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (177)显象阳性,而该检查阴性时,PE的可能仍不能除外。

(二)电阻抗静脉图像法(impedence phlebography,IPG)利用下肢血管内血容量变化引起的电阻改变原理,来测定静脉血流的情况。如静脉回流受阻,静脉容量和最大静脉回流量就明显下降。

(三)放射性纤维蛋白原测定 静脉内注入125I标记的纤维蛋白原,然后定时在下肢各部位扫描,以测定纤维蛋白原沉着部位及计数。本试验只能测检小腿静脉血栓的形成,当数值增加20%以上,表示该处深静有血栓形成。另,标记的纤维蛋白原必须在血栓形成前结予,反之纤维蛋白原就不再沉积于病变处,本试验就显示阴性。

(四)多普勒超声血管检查 当发生DVT时血流在静脉中的响声就消失,这响声用多普勒超声可检出,因此有助DVT的诊断。

十一、诊断及鉴别诊断

PTE的诊断比较困难,尤在我国发病率较低,因此在临床工作中易忽略,如不及时诊断,往往使病人丧失抢救时机。在诊断过程中应注意以下几点。

(一)发现可疑病人

1.有引起肺栓塞的原因,如外科手术、骨折、长期卧床、肿瘤、心脏病(尤其合并房颤)、分娩、肥胖及下肢深静脉炎等。

2.突然发生呼吸困难、胸痛、咯血、紫绀、心律紊乱、休克、昏厥、发作性或进行性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病恶化、手术后肺炎或急性胸膜炎等症状。

3.遇有上述情况时,庆考虑排除其他心肺疾病。如①大块PTE:表现为剧烈的前胸痛和(或)高血压,这时应除外心肌梗死、降主动脉瘤破裂、急性左心衰、食管破裂、气胸等;②中等大小的PTE没有发生梗死时,应与过度通气综合征、哮喘、外源性过敏性肺泡炎、病毒引起的胸膜炎、结缔组织疾病引起的浆液性胸膜炎等鉴别;③急性PTE伴肺梗死时往往与大叶性肺炎、支气管粘液栓、支气管肺癌伴阻塞性肺炎、脓胸、结核性胸膜炎鉴别。

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图26-3 肺血栓栓塞的检查步骤

4.下述的临床表现往往不可能是PTE,即没有引起PTE的原因存在;反覆胸痛,且固定在同一部位;胸片正常,病人却有反覆咯血,量在5ml以上;血压明显且突然增高,而没有颈静脉充盈;有胸膜摩擦音,同时又伴心包摩擦音。

由于临床对PTE常常误诊,临床已确诊的PTE,约2/3在尸检时被否定;同样尸检中确诊为PTE,其中2/3临床没能诊断。因此对已发现的可疑病人还必须作进一步检查。

(二)可疑PTE病人检查步骤 可参考图26-3步骤进行。

表26-1肺栓塞临床诊断标准

临床发现可疑病人
高 度低 度
存在PE危险因子
典型的症状及体征明显有一些
PaO2<10.7kPa(80mmHg)符合不符合
FDP和SFC(+)(—)
胸 片不正常正常

1.常规实验室检查如胸片、心电图、血液气体分析、血液生化试验,必要时可进行纤维支气管镜、痰细菌培养等,其中一部分病人被排除PTE而确诊为其他心脏疾病。又可按表26-1将可疑PTE的病人分为临床高度可疑及低可疑病人。

2.肺灌注显象及《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (179)/《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (180)显象 首先对可疑PTE者行肺灌注显象。若灌注显象正常,或缺损呈单个及多个,直径3~4cm大小,边缘模糊,临床PTE可能性又低,胸片也正常,此时即能排除PTE。当灌注显象呈叶、段,或多叶、段缺损时,应作通气显象,以《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (181)/《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (182)来判断。若呈《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (183)n/《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (184)o,临床也高度可疑,PTE即可确诊。若呈《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (185)o/《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (186)o,或灌注显象呈多亚段缺损,且与胸片表现一致时,此时应作下肢静脉血管造影,也可辅为IPG。其结果是阳性。PTE可确诊。其结果阴性,仍不能排除PTE,因其中30%有PTE存在。

3,肺动脉造影 经《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (187)/《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (188)显象及静脉造影后不能确诊的可疑病人应行肺动脉造影,可使其中15%~50%病人得到PTE的诊断,反之基本可排除PTE。如果病人原有明显的心肺疾病或巨大栓塞时,就不需作肺扫描。为提供治疗依据,直接可作肺动脉造影,亦可选择DSA及核磁共振成象法。

十二、预防静脉血栓的形成

凡有形成静脉血栓危险因素者应予预防及治疗,是防止PTE的最好方法。

(一)物理方法 高龄、长期卧床、行手术等患者应注意加强腿部的活动,经常更换体位,术后早期活动及抬高下肢,必要时穿弹性长袜、电刺激腓肠肌和下肢气囊压迫,以减轻下肢血液的淤滞,预防产生DVT。

(二)药物抗凝预防血栓形成

1.小剂量肝素 预防术后DVT的发生有肯定效果。特别年龄40岁以上,肥胖、患肿瘤及静脉曲张者,行盆腔、髋部等手术前,测定部分凝血活酶时间(PTT)及血小板,若正常,于术前2h皮下注射肝素5000u,以后每12h用药1次,至病人能起床活动,一般5~7天。因肝素剂量低,不易有并发症,不需作凝血机制的监测。

2.口服抗凝剂 如新抗凝片(Acenocoumarol,Sinfrom)、华法令(苄丙酮香豆素,Warfarin)常用于有DVT史、严重静脉曲张者,作预防性抗凝。

3.抗血小板制剂 潘生丁,每日100mg口服,可抑制血小板集聚及粘连。非甾类抗炎剂,如小剂量阿司匹林(每日口服0.3~1.2g)、消炎痛即可抑制凝血酶A2,减少静脉血栓形成。

十三、内科治疗

(一)一般治疗 本病发病急,需作急救处理。应保持病人绝对卧床休息,吸氧,有严重胸痛时可用吗啡5~10mg,皮下注射,休克者避免使用。纠正急性右心衰竭及心律失常。为减低迷走神经兴奋性,防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛,可静脉内注射阿托品0.5~1mg,也可用异丙基肾上腺素、苄胺唑啉。抗休克常用多巴胺200mg加入500ml葡萄糖液内静滴,开始速率为2.5μg/(kg·min),以后调节滴速使收缩压维持在12.0kPa(90mmHg)(在10~25μg/kg·min)。右旋糖酐可作为主选扩容剂,而且还具有抗凝、促进栓子溶解、降低血小板活性作用。

(二)抗凝疗法

1.肝素 凡临床一经确诊或高度可疑急性肺栓塞,又无抗凝绝对禁忌证者,应立即开始肝素治疗。它是一种硫酸粘多糖,具有特别高的阴电荷,且是本药的生物效应。分子量平均为15000,静脉用药时,半减期为90min,主要在肝脏中降解。它可抑制血小板聚集及脱颗粒,防止活性物质大量释放。当肝素与抗凝血酶结合时,即可中止凝血酶的形成,它也能促使纤维蛋白溶解,从而中止栓的生长,并促其溶解。

肝素使用方法:

(1)持续静脉内滴注:适用巨大肺栓塞,首次应用大剂量肝素(10000~20000u)静脉内冲入,这样抑制血小板粘附于栓子上。2~4h后开始标准疗法,每小时滴入1000u,由输液泵控制滴速。每日总量25000u。

(2)间断静脉内注射:每4h(5000u肝素)或每6h(7500u肝素)静脉内给肝素一次。每日总量为36000u。

(3)间断皮下注射:每4h(5000u)或8h(10000u)、或12h(20000u)皮下注射一次肝素。必须避免肌内注射,防止发生血肿。

肝素一般连续使用9~10天,当栓塞危险因素消失,移动病人,没有发生PTE症状,此时可合用口服抗凝剂,待口服抗凝起效时,即可停用肝素。

肝素并发症主要是出血,出血部位常见于皮肤插管处,其次胃肠道、腹膜后间隙或颅内。凡年龄大于60岁、异常凝血、尿毒症、酒精性肝炎、舒张压高于14.7kPa(110mmHg)或严重肺动脉高压症,易发生出血。因此在用肝素治疗时,必须作PTT及凝血时间的监测,保持其为正常值的1.5~2倍。一旦发生出血,立即停用肝素,并用等量鱼精蛋白对抗肝素。待出血停止后再用小剂量的肝素治疗。

使用肝素的禁忌证为两个月内有脑溢血,肝、肾功能不全,患有出血性疾病、活动性消化性溃疡,10天内刚做过大手术(尤其是颅内及眼科手术)及亚急性细菌性心内膜炎。

2.维生素K拮抗剂 为常用的口服抗凝剂,可抑制依赖于维生素K的凝血因子。目前国内最常用的是新抗凝片,起作用快,口服后36~48h即达高峰,首次量为2~4mg,维持量为1~2mg/d。也可用双香豆素或新双香豆素,首剂均200mg,次日100mg口服,以后每日25~75mg维持。华弗令首剂15~20mg,次日5~10mg,维持量为每日2.5~5mg。上述口服抗凝剂维持量均根据凝血酶原活动调节,使其保持在20%~30%。双香豆素、新双香豆素及华弗令发挥治疗作用要有一定时间,因此需合用肝素数天,直到口服抗凝剂作用,才停用肝素。一般口服抗凝剂需持续3个月。以后是否继续服用,则取决于栓塞危险因素的存在情况及继续抗凝治疗的危险性来权衡。

(三)纤维蛋白溶解剂 即溶栓治疗。纤维蛋白溶解剂可促进静脉血栓及肺栓子的溶解,恢复阻塞的血循环,是一安全的治疗方法。一般在栓塞后5日内用纤维蛋白溶解剂治疗,效果较好,更适用于急性巨大肺栓塞,此时可与肝素同用,亦可待其疗程结束后再用肝素。常用药物有链激酶及尿激酶,请参看第16章。

十四、外科治疗

(一)肺栓子切除术 据报告死亡率高达65%~70%。但本手术仍可挽救部分病人的生命,必须严格掌握手术指征:①肺动脉造影证明肺血管有50%或以上被阻塞,栓子位于主肺动脉或左、右肺动脉处;②抗凝或(和)溶栓治疗失败或有禁忌证;③经治疗后病人仍处于严重低氧血症,休克,肾、脑损伤。

(二)腔静脉阻断术 主要预防栓塞的复发,以至危及肺血管床。方法有手术夹、伞状装置、网筛法、折叠术等。腔静脉阻断术后,侧支循环血管管径可能增大,栓子可通过侧支循环进入肺动脉,阻断器材局部也可有血栓形成,术后的复发率为0%~20%,因此术后需继续抗凝治疗。

十五、非血栓性栓塞

(一)最常见脂肪栓塞 栓子主要来自长骨骨折,骨折时可形成骨髓脂肪栓。长骨骨折及骨盆骨折中仅2%病人发生典型的肺栓塞,有50%的病人可出现亚临床的脂肪栓塞,如暂时性缺氧及血小板降低。偶尔栓子也可来自外伤的脂肪组织及肝内脂肪。

临床表现:潜伏期约12~36h,或更长。在潜伏期内病人可无症状。以后突然出现呼吸困难,心动过速、发热(体温可达39℃以上)、紫绀、精神不安宁、易激动、谵妄,继之昏迷。体检可见上胸部、腋窝及颈部有瘀斑,甚至也见于结膜及眼底视网膜。胸片显示正常,或有弥漫性小片状密度增高阴影,也有线样纹理增多,上述阴影似从肺门处向外辐射。实验室检查见贫血、血小板降低、显微镜下可发现外伤部位的静脉血内有脂肪颗粒、血沉增快、PaO2降低及一些凝血试验异常。静脉内的脂肪颗粒也可用冷冻法及滤过法测定。滤过法是使静脉血经8μm孔的Millipore过滤器,剩留下的脂肪颗粒用苏丹Ⅲ染色即可显示出。本病的病理生理目前还不清楚,可能与脂肪组织释放脂蛋白酶有关,它可使水解的甘油三酯产生自由脂肪酸,从而引起内皮细胞损伤,血小板和纤维蛋白聚集,形成血栓。也可能肺小动脉被集合的脂肪阻塞后产生一系列病理生理改变。为什么仅少数病人易产生脂肪栓塞呢?推测这些病人可能有碳水化合物、脂肪代谢及凝血机制的异常,使血管脆性增高,对外来的刺激易引起异常的神经反射。确实在脂肪栓塞的病人中常有糖尿病、β脂蛋白增高及血小板聚集的异常。

脂肪栓塞的诊断依据是1个主要症状和4个次要临床表现,并证明静脉血内有脂肪微粒及低氧血症。主要症状:①呼吸功能不全;②脑部损伤;③瘀斑。次要临床表现为:①发热;②心动过速;③视网膜改变;④黄疸;⑤肾功能改变;⑥贫血;⑦血小板计数下降;⑧血沉增快。由于病人的临床表现不同,基本可分三类。①超急性反应:患者往往死于脑及冠状动脉的脂肪栓塞;②典型的临床表现:有明显的肺水肿,轻度凝血酶原时间及活性凝血酶原激酶时间延长,血小板下降,低氧血症,必须吸入40%浓度的氧才得到纠正,有典型胸片表现;③成人呼吸窘迫综合征型:胸片有急性肺水肿表现,明显低氧血症,必须吸入60%浓度的氧才得到纠正,有弥漫性血管内凝血,如凝血酶原时间及活性凝血酶原激酶时间明显延长、血小板下降、纤维蛋白原浓度降低,并出现纤维蛋白的降解产物。

治疗方法:最重要的是吸氧,一般吸氧浓度达50%以上。必要时作气管插管,并用呼气末正压呼吸(PEEP)。肾上腺皮质激素的使用对病人可能是有益的,常用甲基氢化泼尼松,剂量为30mg/kg体重,于8h内静脉滴入。及时使用激素后可防止低氧血症、凝血机制异常及血小板下降。必要时进行抗凝治疗。前列环素PGI2对减轻肺的脂肪微栓塞可能有一定效果。由于目前尚无很好的治疗方法,因此病死率达8%。

(二)羊水栓塞 偶可发生在正常分娩或剖宫产。突然引起大块栓塞,或肺微血管栓塞,导至休克和死亡。症状的轻重决定于进入静脉系统的羊水量。羊水特别容易诱发肺血管或其他处的血栓形成。治疗方法主要是支持疗法及抗凝治疗。

(三)气体栓塞

1.可发生于潜于员作潜水操作中,尤其从10m以下深水向上潜升时。一旦有意外故障,或突然发生支气管痉挛时,使体内的压缩气体不易排出,此时作用于机体的压力越来越降低,体内的空气容量随之渐增大。当作用于肺实质压力为10.7kPa(80mmHg)时,肺泡发生破裂,气体即进入循环系统,引起气栓塞。发生气栓栓塞的其他原因有减压性爆炸、肺瘤转移至大血管或心脏、乳腺损伤及医源性空气栓塞。后者见于头颈部手术,如颅骨切除术静脉气栓发生率为21%~29%,枕部颅骨切开术的发生率为40%。也见于血管破裂、各种手术、血液透析及静脉注射。特别应警惕锁骨下静脉内插管输液,当有意外时,空气进入血管的速度为100ml/s,已有报告注入100~300ml气体可至死。

2.临床表现 决定于气体栓塞是静脉抑或是动脉、气体的量及种类。静脉栓塞时,气体可进入右心腔和肺血管网,当气体进入血管的速率为1ml/min,或进入量为1ml/kg体重,病人尚能耐受,若进入气体量较上述明显增多时即可产生临床症状。大量气栓时,可阻塞血流进入右心腔,称之空气阻断(air lock),此时有生命危险。气泡进入肺动脉后,可产生急性肺动脉高压、右心衰竭、肺水肿,病人出现不适感、气短、胸骨后疼痛及心律紊乱。体检见血压下降、紫绀、哮鸣音、大理石样皮肤及特殊的磨坊轮转的杂音(millwheel murmur)。这一杂音在心脏区可听到,也如压缩的海绵声,或大声咀嚼声。动脉气栓栓塞时常伴有脑神经损伤、感觉障碍、复视、癫痫、单瘫或偏瘫、关节活动障碍;眼底镜显示视网膜血管内有气泡可见;利贝迈斯特体征(Liebermeister’s sign)阳性,即由于动脉堵塞后,舌急剧发白;皮肤行小切开后可见有气泡的血流;头颅相显示血管内有气泡。

当发生动脉、静脉气栓栓塞时,ECG常显示急性肺心病、室内传导阻滞及心肌缺血。动脉血气分析示PaO2下降,PCO2稍增加。

3.治疗方法

(1)压缩治疗:是气栓栓塞主要治疗方法。立即将病人送入高压室内,若是静脉栓塞,置病人左侧卧褥疮位,以防止右心室气体进入肺血管网,或从未闭卵圆孔进入动脉系统。若是动脉栓塞,可置病人于Trendelenbury位,即垂头仰卧位。并给病人吸纯氧。然后增加室内压力,静脉栓塞时压力增为304kPa,动脉栓塞压力增为608kPa。经上述处理使体内气体立即收缩,随后进入较小的血管分支,以减少气栓的危险性。并使中枢神经系统的损伤得到最大程度的恢复。当气栓消失后再逐渐减压。

(2)中心静脉插管:尤其大量气栓时,插管可使气体移动,进入右心室,然后用注射器抽取。

(3)吸纯氧:可防止氮气进入血流;吸纯氧后,使血流中氮浓度降低,产生有利于氮向组织弥散的梯度。

(4)输入等渗液体:因血容量低下时,气栓的严重度也加重。

(5)应用肝素抗凝及肾上腺皮质激素治疗。

(四)非栓子性血管炎性肺动脉阻塞 目前有增多趋向,常与静脉内用药有关。药物本身,或与药物混合的滑石可诱发血栓形成及血管炎,与PTE很难区别,长期反覆发作可成为不可逆性,并逐渐形成肺动脉高压。

(李龙云)

参考文献

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第27章 自发性气胸

胸膜腔内存在空气称气胸,可由创伤或非外伤原因引起。自发性气胸(spontaneous/pneumothorax,SP)是由于肺脏表面及脏层胸膜破裂,空气进入胸膜腔所致。气胸按有无原发疾病,分为特发性及继发性两类。

一、病因和发病机制

(一)特发性气胸 指经常规胸部X线检查未发现病变者发生的气胸,青年男性多见,男女之比为6:1,在美国年发病率为9/10万。SP的发病机制一般人为是因肺尖部位胸膜下肺大泡(subpleural bleb,SB)破裂。发生SP的机理是如下。

1.跨肺压增大 正常人在坐位时,使肺收缩和扩张的跨肺压在肺底部0~0.196kPa(0~2cmH2O),而在肺尖部位则高达0.784~1.18kPa(8~12cmH2O),对瘦高体型人,因胸腔狭长使跨肺压的区域性差别变得更大,肺尖部位的肺泡因承受相当大的平均扩张压可破裂,其空气沿着肺小叶间隔进入肺周围形成SB。

2.血液供应差 与肺尖部距肺门大血管远有关,因抵抗力弱易形成SB。

3.非特异性炎症 炎性浸润分别使细支气管及周围发生活瓣样阻塞和纤维增殖病变,使肺泡或肺间质发生气肿样改变。

4.遗传因素 SP患者存在HLA-A2B4抗原的频率高于正常人群,这表明SP发病与遗传有关,另有家族性同时发生特发性气胸的报告。

5.其他 肺泡壁弹力纤维先天发育不良,胸膜局部先天性囊肿或炎症以及吸烟,均是SP形成的可能原因。

(二)继发性气胸 指有明显肺部疾病患者发生的气胸,男女之比为3.2:1,美国年发病率是3.8/10万,常见于慢性阻塞性肺病、肺结核、尘肺引起的肺气肿,还有肺炎、肺囊肿,其他疾病还有结节病、组织细胞增多症X、硬皮病、嗜酸粒细胞肉芽肿、原发性或转移性肺癌、囊肿性肺纤维化、胆汁性肝硬化、马凡综合征、特发性肺含铁血黄色沉着症、先天性肺囊肿、类风湿性关节炎、间质性肺炎、放射性肺炎、肺包虫病、淋巴瘤等。其发病机制是在肺部疾病基础上形成的肺气肿、肺大泡破裂或直接损伤胸膜所致。而肺结核在胸膜下的干酪样病灶或空洞、肺囊肿合并感染或肺脓肿以及金黄色葡萄球菌肺炎愈合过程中的气囊肿,当他们破溃到胸膜腔时,有时可产生脓气胸。

(三)特殊类型的气胸

1.月经性气胸 与月经周期有关的反覆发作性的气胸,约占女性SP患者的5.6%,以30岁以上女性多见,常在月经48h内发生,气胸多发生在右侧。其发生的机制可能是肺、胸膜或横膈的子宫内膜移位使①SB自发性破裂;②前列腺素使细支气管收缩,管腔部分阻塞使远端肺泡充气过度后破裂;③子宫和输卵管的空气,经过右横膈小孔进入胸腔。

2.正压机械呼吸引起的气胸 发生率3%~5%,并随呼吸机使用时间的增长和通气时平均气道压力的增高而增多。临床表现为突然呼吸加速,与呼吸机对抗,最大吸气压突然升高,肺顺应性下降,很容易产生张力性气胸。其气胸原因是受感染的(有时呈脓性的)肺实质,或肺气肿、肺大泡因过度充气而破裂所致。

二、临床类型

根据肺-胸膜裂口情况,胸膜腔压力测定,结合临床表现,将气胸分为三类。

(一)单纯性或闭合性SP 胸膜裂口较小,在肺脏萎缩同时,裂口自行闭合,但胸腔内有不等量的气体存在,压力常为负压或低度正压,一般-0.098~0.196kPa(-1~2cmH2O),抽气后不再上升为正压,此类型SP最为多见。

(二)开放性或交通性SP 胸膜裂口较大,或因胸膜粘连的牵拉影响肺脏萎缩,使裂口张开或形成支气管胸膜瘘。胸膜腔压力在“O”上下波动,抽气后不能保持负压又回复到原来压力,此类型SP因与支气管相交通,容易发生感染形成脓气胸。

(三)张力性或高压性SP 胸膜裂口呈活瓣样,吸气时裂口张开空气逸入胸腔,呼气时随肺脏回缩而闭合,使胸腔内气量增加,压力高张,在0.981kPa(10cmH2O)以上,抽气后压力可下降但很快又升高。此类型SP把纵隔推向健侧,压迫大静脉,使回心血量减少,心搏出量减少,患者除有严重呼吸困难外,并可出现休克等循环障碍。

这三种类型SP在病情发展过程中可以相互转换,因此,对于任何类型的SP,均应严密观察,以及时发现病情的转变。

三、临床表现

(一)症状 依气胸发生的快慢、肺萎缩程度、肺脏及身体原来健康情况,以及有无并发症而不同。

1.胸痛 90%的病人患侧有不同程度的胸痛。这是由于胸膜牵拉、撕裂的结果。空然发生的胸痛可向肩背部、腋侧或前臂放射,深吸气或咳嗽使之加重。

2.呼吸困难 常与胸痛同时发生,肺萎缩小于20%、原来肺功能良好者,可无明显呼吸困难;反之,原有肺功能不全或肺气肿、肺纤维化患者,即使肺萎缩10%以下,呼吸困难也很明显;张力性SP常呈进行性严重呼吸困难,有窒息感,不能平卧,甚至呼吸衰竭。

3.休克 见于严重的张力性气胸或自发性血气胸,偶见于剧烈胸痛者。患者除呼吸困难,可血压下降、紫绀、大汗淋漓、四肢厥冷、脉搏细速(大于140次/min)和大小便失禁等,若不及时抢救可很快昏迷死亡。

4.咳嗽 因胸膜反射性刺激引起,多为干咳,合并支气管胸膜瘘者可有脓性痰,且常与体位改变有关。

(二)体征 小量(100~200ml)积气仅患侧呼吸音减低;大量时则胸廓膨隆,肋间隙增宽,运动减弱,触诊纵隔推向健侧,叩诊呈鼓音,语颤及呼吸音减弱或消失。左侧气胸或并发纵隔气肿时,有时可听到在心脏收缩期时出现的一种劈拍音(Hamman’s征)。

四、实验室检查

(一)X线检查 气胸部位透光度增高无肺纹理,受压的肺向肺门处萎陷,透光度减低,在萎陷肺的边沿,脏层胸膜呈外凸的纤细发线影,纵隔可向健侧移位,横膈下降。有时患侧肺可疝入对侧,亦可并发胸腔积液。我院108例次气胸X线检查,左侧46例次占42.6%,右侧57例次占52.8%,双侧5例次占4.6%,有胸腔积液36例次占1/3。呼气象有助于发现少量气胸,因为此时肺体积缩小密度增高,而气胸量无改变,密度不变,因此气胸占胸腔比例相对增大,与肺可形成鲜明对比。

(二)肺功能检查 如急性气胸肺萎陷大于25%左右,由于肺容量减少、通气、血流比例失调,解剖分流增加(大于10%),在发病最初几小时内可产生轻度低氧血症,使A-aDO2增加,此后经机体自身调节或吸氧,低氧血症常可纠正。慢性气胸的肺功能改变主要是限制性通气功能障碍,表现为肺活量的减低,一般不引起呼吸功能不全。

五、诊断和鉴别诊断

依据典型症状和体征,一般诊断并不困难,局限性少量气胸或原有肺气肿者,须借助X线检查确诊。气胸须与支气管哮喘、肺气肿、肿栓塞、膈疝、消化性溃疡穿孔鉴别,支气管哮喘、肺气肿患者,突然呼吸困难加重,应考虑发生气胸的可能,下述两病酷似SP,更应警惕。

(一)急性心肌梗死 可突发胸痛,但还有高血压和既往心绞痛病史,且无气胸体征,X线、心电图可作出诊断。偶左侧气胸在卧位时亦出现类似心肌梗死的心电图改变,但患者直立位的心电图正常。

(二)巨型肺大泡、支气管囊肿 起病缓慢,无突发胸痛,胸闷、气急亦不很明显,穿刺测压压力在大气压上下,不若气胸之高。在X线上,肺大泡长期无明显变化,大泡向四周膨胀,将全肺推向肺尖区、肋膈角或心膈角,因此大泡周围有被压挤的致密组织。此外,肺大泡腔壁的内侧与胸壁夹角大于90度,而气胸将肺压向肺门,腔壁内侧与胸壁夹角小于90度,呈锐角。

六、并发症

(一)脓气胸 常合并绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷白杆菌、厌氧菌所致的坏死性肺炎及肺结核,或因食管穿孔至胸膜腔引起。

(二)血气胸 发生率2.8%~12%,可因肺组织和脏层胸膜破裂,损及肺及胸膜表面血管,或胸膜粘连部位撕裂引起出血,一般在肺复张后,出血多能停止。

(三)纵隔气肿 发生率约1%,系漏出的气体沿着肺间质中支气管和血管鞘进入纵隔所引起。胸部X线检查可见纵隔旁有索条为界的透明度增高带。

(四)慢性气胸 指肺不能完全复张、气胸持续3个月以上者,发生率低于5%,使气胸慢性变的影响因素是:①胸膜的增厚粘连使破裂口持续开放;②胸膜肺裂口由肺大泡或肺囊肿引起;③支气管胸膜瘘;④弥漫性肺气肿,有多个气肿泡先后破裂。

七、治疗

根据气胸类型、程度、是初发还是复发,以及患者年龄、一般状况、有无呼吸循环不全等并发症确定治疗方针,治疗主要包括卧床休息等一般疗法、排气疗法、手术治疗和防止复发治疗。

(一)一般疗法 应卧床休息。气胸量小于10%、无明显症状者,如单纯性气胸不需排气。由于胸膜腔内空气压100.42~100.81kPa(755~758Torr)高于其周围的静脉或毛细血管血液的压力93.90kPa(706Torr)=[PO25.32kPa(40Torr)-PCO26.12kPa(46Torr)+PN276.21kPa(573Torr)+PH2O6.25kPa(47Toor)],因此胸膜腔内气体向混合静脉血弥散,直至完全吸收,一般每日可吸收胸腔容积的1.25%左右的气体。如经1周肺仍不膨胀者,则需要采取其他疗法。气胸腔内气体主要是氮气,而呼吸纯氧可降低动脉血氮浓度,因此可加快气胸的吸收。

(二)排气疗法 气胸量较大,有呼吸困难,特别是张力性气胸,应该尽快排气。

1.一般排气法 用50或100ml注射器在患侧锁骨中线第2肋间或腋前线第4或5肋间消毒后穿刺排气,至患者气急缓解,一般以800ml左右为宜。可每日或隔日抽气1次。包裹性气胸应在透视下选定合适部位进行排气。对极度缺氧的张力型气胸,为争取救治时间,可将粗针头尾端扎一橡皮指套,指套头部剪一小孔,形成膜瓣式排气瓣,达到单向排气目的。气胸器可侧压抽气,主要用于单纯性气胸,一般在抽气后呼气时胸腔内压保持在-0.196~-0.392kPa(-2~-4cmH2O),常需反覆多次抽气。

2.闭式引流排气 开放性或张力性气胸经反覆抽气仍不能使患者呼吸困难缓解,或胸内压不能下降至负压时,应作胸腔插管水封瓶引流。插管部位一般取患侧锁骨中线第2肋间,伴有胸腔积液时,引流部位宜在积液底处,常选择侧胸部第4或5肋间。在插管前应用气胸器测压以确定气胸类型,并选用前端剪成鸭嘴状开口并剪成1~2个侧孔的大号导管(或用3~4mm口径的硅胶管)送入胸腔,导管另一端接水封瓶。

(1)水封瓶闭式引流:利用胸膜腔内压力增高,通过水封瓶引流排气。引流管置于瓶内水面下1~2cm,过浅易脱离水面,过深不利排气。此方法简便,但因排气不彻底,肺复张较慢。

(2)负压吸引水封瓶闭式引流:在水封瓶排气管中,安装一个压力调节瓶调节负压,压力调节管下端离水面8~12cm,即抽吸负压为0.784~1.18kPa(8~12cmH2O),最深不宜超过14cm。如负压过高,外界空气可由压力调节管进入瓶内。如有胸腔积液,可在水封瓶前加一个液体收集瓶,以便观察排液情况。本方法适用于经水封瓶引流48h肺尚未复张的张力性气胸、液气胸、闭合性气胸或合并肺气肺者,疗效较好,肺复张较快,有利于病灶愈合。如负压吸引水封瓶引流仍不能使肺复张,可加机械吸引装置,使负压持续吸引。

3.注意事项

(1)肺萎陷时间较长,尤其超过3天者宜用低负压排气,否则可因肺复张太快引起肺水肿(常在术后2~4h发生)。现有人认为间断低负压吸引有利于预防急性肺水肿。吸引负压过大,还可因脏层胸膜、肺气肿泡多处破裂使气胸加重。

(2)负压吸引数小时肺仍未复张时,须考虑有否引流装置漏气、支气管阻塞、开放性气胸或萎缩肺因表面受纤维包膜限制不能张开等情况存在。

(3)肺完全复张24h后,可试停负压吸引,夹住引流管让病人活动,如1~2天后无气胸再出现,可拔除导管,伤口以蝶形胶布拉拢,纱布覆盖。

(三)胸膜粘连术 非手术治疗的气胸容易在1年内复发,1次、2次和3次气胸后的复发率分别是20%、50%和80%。胸膜粘连术是将无菌的刺激性物质注入胸膜腔,诱发化学性胸膜炎,使脏层、壁层胸膜粘连,避免气胸复发。用滑石粉2g(或20%悬液10ml)、四环素(红霉素)0.5g、阿的平100mg/d共用2~4天、硝酸银溶液(10%5~10滴)、樟脑油(1%10ml)、陶土粉3~5g,在局麻下注入胸膜腔或径引流导管,或经纤维支气管镜/胸腔镜将上述物质喷洒在胸膜腔或涂布于裂口表面及附近,均可引起胸膜粘连,效果较好。为减少胸痛及防止胸腔感染,可同时注入2%普鲁卡因4~8ml,及青、链霉素(应先作皮试)。此外,应嘱病人多方向转动,以使注入物质均匀涂布在胸膜表面。既往使用的自家血、高渗葡萄糖等粘着剂,因效果不佳现渐被弃用,近年来较有效的粘着剂还有支气管炎菌苗等。 Tribble等认为粘着剂中数滑石粉最佳,安全、病人能耐受,无并发症,治疗5例囊性肺纤维化合并气胸患者,经随访6月至4年,治疗侧无1例复发。

(四)手术治疗 用于保守治疗无效的能耐受手术气胸者,可作瘘道修补、胸膜剥离或肺切除术,其适应证是①张力性气胸或肺压缩70%以上,症状明显的气胸,径引流排气24h肺仍不复张;②慢性气胸;③3次以上复发或对侧也发生气胸者;④胸内有进行性出血、积脓并发症。

(陆慰萱)

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继发性腹膜炎

一、病因和病理

继发性腹膜炎是继发于腹腔内器官炎症穿孔、损伤破裂,或血运障碍坏死等的腹膜炎症。最常见的原发病为急性阑尾炎穿孔、十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎并发穿孔、绞窄性肠梗阻、急性胰腺炎,此外尚有胃肠道肿瘤坏死穿孔、溃疡性结肠炎穿孔、坏死性肠炎、肠伤寒穿孔、憩室炎穿孔、创伤所致胃肠道穿孔等。手术引起的吻合部位漏或端瘘、胆道漏等均是继发性腹膜炎的病因,胃肠道内容物一旦进入腹腔,必致化学性或细菌性腹膜炎症。腹膜充血水肿、大量渗出、脓液形成,毒素的产生和吸收,遂出现临床症状。

引起腹膜炎的细菌多系消化道常驻细菌,大肠杆菌最为常见,其他细菌如粪链球菌、变形杆菌,绿脓杆菌均很常见,另一常见细菌为一大类无芽胞厌氧菌。继发性急性腹膜炎常有混合感染,治疗中有时不注意厌氧菌,结果厌氧菌感染得以发展,常造成腹腔各处脓肿,如膈下、盆腔、肠间隙等,脓液中无芽胞厌氧菌的检出率很高,故治疗时不能忽视。

根据患者的机体抵抗力,腹膜炎可以局限,也可发展而不可收拾。原发病对预后亦有重要影响,总的来说毒血症和休克在继发性腹膜炎发生率很高,是本病的一个特点,也是强调外科手术处理的一个原因。

二、临床表现和诊断

总是先有原发病的表现,外伤则有外伤史;也有无明显病史突然发作者,如急性出血坏死性胰腺炎、少数十二指肠溃疡穿孔。临床主要表现为腹痛、开始部位和原发病部位一致,很快弥散,这是腹膜炎的一个特点,但又不一定扩展到全腹部。疼痛变为持续性,改变了原发病疼痛的性质为又一特点。一般均很剧烈,咳嗽、翻身均可加剧,故病人常取平卧位或侧向一侧。

胃肠道症状可以是原发病所有,如呕吐、恶心,在继发性腹膜炎时也可以并不明显。腹胀往往很突出,或病人自觉发胀,待麻痹性肠梗阻发展到后期,腹胀常是一个严重问题。

体温上升、脉率变快,中毒症状、脱水症状、少尿等均是常见的表现。

原发病的症状有时为继发性腹膜炎掩盖,有时仍显著。

体格检查常见病人呈急性病容,腹式呼吸减弱或甚至消失,腹肌紧张明显,压痛、反跳痛亦很明显,但可因年龄、肥瘦、病因、感染严重程度等因素在程度上有所不同。肠鸣音减弱或消失是常见体征。晚期中毒症状显著时可以观察到病人神志恍惚、面容憔悴。眼球凹陷、额出冷汗、鼻翼煽动、口唇发绀、口干舌燥、腹部膨胀等一派危象。此为弥漫性腹膜炎的后期表现,现在已不多见。至于局限性腹膜炎则情况要好得多。局限性和弥漫性可以互相转化是处理时应考虑之点。

诊断腹膜炎不难,诊断原发或继发有时不易;诊断继发于何种原发性如病人就诊早一般不难,如就诊过晚,病史不清则有时相当困难。X线、超声等诊断手段有助于诊断,如腹腔有游离气则可知有消化道穿孔。超声可以诊断阑尾有无病变,胆道有无扩张。血清淀粉酶检查可以帮助诊断胰腺炎,有的应做血清脂肪酶和尿淀粉酶检查。转氨酶、乳酸脱氢酶升高显著有助于诊断肠坏死。

腹腔穿刺在诊断继发性腹膜炎时帮助很大,且有助于鉴别原发病(表35-1)。

表35-1 腹腔穿刺液的鉴别诊断

疾 病肉眼外观、嗅味显微镜检查
原发性腹膜炎脓性,色白、黄或草绿,均可无臭味有大量中性粒细胞,革兰染色阳性球菌
胃、十二指肠溃疡穿孔色黄,含胆汁,混浊,碱性,不臭(淀粉酶含量可高)有大量中性粒细胞,革兰染色细菌很少
小肠穿孔或破裂色黄,稀粪样,混浊,稍臭有大量中性粒细胞,革兰染色有较多阴性杆菌
肠绞窄坏死血性液,常有腥臭味大量中性粒细胞及大量革兰阴性杆菌
阑尾炎穿孔脓性,色白或微黄,混浊,稀、稍臭或无臭味大量中性粒细胞,革兰染色阴性杆菌
胆囊炎穿孔色黄,含较多胆汁,混浊,无臭味中量中性粒细胞,革兰染色阴性杆菌
出血坏死性胰腺炎血性液,一般无臭味(淀粉酶含量很高)大量中性粒细胞,无细菌
急性结核性腹膜炎草黄色渗出液,易凝固,无臭味粒细胞不多,多为淋巴或单核细胞染色无细菌,浓缩涂片偶可发现抗酸杆菌
肝脾破裂鲜血,放置数分钟不易凝固大量红细胞
穿刺误入血管鲜血,放置2~3min即凝固大量完整红细胞
穿刺误入肠道黄色粪样,混浊有臭味无白细胞

三、治疗

继发性腹膜炎需要以手术为主的综合治疗,只有在少数情况下,允许采用非手术疗法,如有恶化则迅速转为手术治疗。

(一)一般支持疗法 亦须加强,输液、输血及血浆、补充血容量,维持水和电解质平衡、保持酸碱平衡、抗休克、改善微循环、改善缺氧情况、胃肠减压、应用有效抗生素包括应用针对厌氧菌的药物,均需尽量全面地考虑到。但根本还是在作适当准备后采取手术治疗。

(二)手术治疗

1.手术目的 ①引流脓液,消除中毒、休克的来源;②找到原发病,并予以处理,如切除已穿孔的阑尾、胆囊,引流坏死穿孔的胆道,切除坏死的肠道,切除坏死的胰腺组织,切除坏死穿孔的胃肠道肿瘤,修补十二指肠穿孔等等;③预防合并症,冲洗腹腔,引流易于形成脓肿的膈下、肝下、小网膜囊、盆腔等处,冲洗与否并非一律;④胃肠减压造瘘,或为今后胃肠营养而作空肠造瘘;⑤明确诊断。

2.手术麻醉的选择 如病人情况良好,可采用连续硬脊膜外;如休克前期或休克病人则宜采用气管内插管,以保证给氧及抢救之用;剖腹麻醉可以较浅,辅以肌肉松弛剂常可得到满意效果,比硬膜外要相对安全。手术探查务必彻底,不要遗留问题,否则需再次手术,危险性极大。

3.术后 为促进胃肠功能恢复,针灸、中药常有帮助。术后营养支持早期可用全胃肠外营养,以后用胃肠营养支持。

尽管如此,由于病人的全身情况,原发病、腹膜炎的程度,处理的早晚等因素,仍有相当高的病死率,医师在处理时应全面考虑,严密注意变化及时处理,不可掉以轻心。

第28章 机械通气和氧气治疗

第一节 机械通气治疗的目的、适应证和禁忌证

一、治疗目的

(一)维持代谢所需的肺泡通气 这是治疗的基本目的。应用气管插管或气管切开保持呼吸道通畅,加上正压通气以维持足够的潮气量,保证患者代谢所需的肺泡通气。

(二)纠正低氧血症和改善氧运输 呼吸机的应用可改善换气功能,近来由于应用了呼气末正压呼吸(positive/end-expiratory pressur,PEEP)等方法,可使肺内气体分布均匀,纠正通气/血流比例失调,减少肺内分流,从而提高氧分压。

(三)减少呼吸功 应用机械通气可减少呼吸肌的负担,降低其氧耗量,有利于改善缺氧,同时也可减轻心脏的负荷。

二、适应证

(一)预防性通气治疗 危重患者有时虽然尚没有发生呼吸衰竭,但是如从临床疾病的病理过程、呼吸功、心肺功能储备等诸方面判断,有发生呼吸衰竭的高度危险性。预防性通气治疗能减少呼吸功和氧消耗,从而减轻患者的心肺功能负担。其指证如下。

1.有发生呼吸衰竭高度危险性的患者 ①长时间休克;②严重的头部创伤;③严重的慢性阻塞性肺部疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)的患者腹部手术后;④术后严重败血症;⑤重大创伤后发生严重衰竭的患者。

2.减轻心血管系统负荷 ①心脏术后;②心脏贮备功能降低或冠状动脉供血不足的患者进行大手术后。

(二)治疗性通气治疗 临床上当患者出现呼吸衰竭的表现,如呼吸困难、呼吸浅速、紫绀、咳痰无力、呼吸欲停或已停止、出现意识障碍、循环功能不全时;患者不能维持自主呼吸,近期内预计也不能恢复有效的自主呼吸,呼吸功能受到严重影响时,可应用机械通气治疗。通气治疗的呼吸功能指标列于表28-1。

表28-1 机械通气的肺功能指标

项目正 常 值机械通气的指证
1.潮气量(VT),ml/kg5~8<5
2.肺活量(VC),ml/kg65~75<15
3.第1秒用力呼气量(FEV1),ml/kg50~60<10
4.功能残气量(FRC)占预计值的百分比,(%)80~100<50
5.呼吸频率(f),次/min12~20>35
6.最大吸气力(MIF),kPa(cmH2O)
每分通气量(《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (189)E),L/min
7.84 ~9.81(80~100)
5~6
<1.96(20)
>10
7.死腔百分比(VD/VT),%25~40>60
8.PaCO2,kPa(mmHg)4.8~5.87(36~44)>7.33(55)
9.PaO2,kPa(mmHg)10.0~13.3(75~100)<6.67(50)(吸空气)
10.肺泡-动脉氧分压差[P(A-a)O2]
KPa(mmHg),吸入100%氧

3.33~8.66(25~65)

>46.67(350)
11.PaO2/吸入氧浓度比值
(PaO2/FiO2),kPa(mmHg)

46.67~60.0(350~450)

<26.7(200)

■[此处缺少一些内容]■

撸∕OF)伴肺炎或ARDS;⑤连枷胸;⑥呼吸肌衰竭。

总之,机械通气的适应证,常因疾病种类和患者的具体情况而异,要综合临床实际病情和急诊单位的实际抢救设备等进行考虑,统一的具体指标很难确定。有些咳嗽、排痰无力者,呼吸衰竭对全身状态影响较大者,宜早用机械通气治疗;当发现多器官功能衰竭时,才想到机械通气,往往为时已晚,失去抢救意义。

三、禁忌证

应用机械通气的禁忌症主要包括①气胸及纵隔气肿未行引流者;②肺大泡;③大咯血;④急性心肌梗死;⑤出血性休克未补充血容量之前

第二节 机械呼吸机的类型

一、定压型呼吸机

呼吸机向肺部释出一定压力的气体,使肺泡扩张,随着胸廓和肺脏的扩大,呼吸道的压力逐渐升高,达到压力预定值时,气流中止,即转换为呼气相。该类型呼吸机所释出的潮气量,与呼吸机预置的压力、吸气时间、流速等因素有关。如流速低、预定压力低、吸气时间短则潮气量小,反之则潮气量增大。此外如患者的肺部顺应性下降(如肺不张)或气道阻力增加(如支气管痉挛)均可导致潮气量下降。所以使用时需经常测定所释出的潮气量,这是定压型呼吸机的一大缺点。但这类呼吸也有优点,即在通气管道中如有少量漏气,也能维持适当的通气。Bird系列呼吸机为定压型呼吸机的典型。

二、定容型呼吸机

呼吸机在一定压力下将预定的潮气量释入呼吸道,使肺部扩张,当该容量的气体释出后,即转为呼气相。如患者肺部顺应性下降或气道阻力增加,释出潮气量不会降低,但气道压力可增加。目前这类呼吸机大多有压力限制装置,当达到压力限制值时可报警,并中止吸气相;或打开减压阀,但释出的潮气量将减少,如这种情况持续存在,会发生通气不足。这类呼吸机的优点是不论肺部顺应性和气道阻力如何变化,呼吸机均能保持适当通气,直到一定的压力限制。但是定容型呼吸机不能补偿管道中漏气。属于这类呼吸机的有:上海医疗器械四厂的SC型系列呼吸机;进口呼吸机中Engström Erica、Bear系列呼吸机,Bennett7200也属此类。

三、定时型呼吸机

此类呼吸机的结构和性能兼有定压型与定容型呼吸机的某些特点,按预定时间将气体送入肺部,潮气量与吸气时间及流速有关。潮气量=流速(ml/s)×吸气时间(s),潮气量相对稳定。浙江绍兴产KTH-3型多能呼吸机,航天部二院SC500多功能呼吸机为定时型呼吸机;Servo 900B、C New PortE100i,SIMV-Pulmolog,EV-A等进口呼吸机均属此类。

除了上述三种类型的机械呼吸机外,目前还出现了高频通气呼吸机,具有高呼吸频率、低潮气量、非密闭气路的特点,这是近年来机械通气中新发展的一种技术。高频通气时潮气量低于解剖死腔,吸气相占呼吸周期15%~35%,可完全抑制自主呼吸而保持有效通气和换气。按频率和潮气量不同,高频通气可分为①高频正压通气:呼吸频率约60~150次/min,潮气量100~300ml;②高频射流通气:频率150~500次/min,潮气量低于100ml;③高频振荡通气:呼吸频率500~3000次/min或更高,潮气量仅数毫升。由于开放气路和小潮气量,吸气相对呼吸道和胸内压甚小,对心脏循环几乎无影响,故适用于心功能差、低血压或休克等难以应用普遍正压呼吸机治疗的患者,也可应用于气管胸膜瘘、气胸、进行咽喉部及气管部位手术的病例。支气管镜检查时,于侧管同时进行高频通气,可维持适当的气体交换,提高安全性。但是由于高频通气的机理还不十分清楚,应用时无常规可循、监测困难,临床普及还有待于探索。

第三节 机械通气对生理功能的影响

机械通气是借助呼吸机进行呼吸,与正常人的自主呼吸有显着的差别。正常人自主呼吸时,胸廓扩张、膈肌下移使胸腔内产生负压,从而气管到肺之间形成一个压力梯度,产生吸气气流。而机械通气时,呼吸机产生正压,吸气过程中胸内压从-0.49kPa(-5cm H2O)增至+0.294kPa(+3cmH2O),这种胸内压和肺内压力的增加,是呼吸机对人体正常生理过程产生影响的基本原因。

一、对呼吸生理的影响

(一)增加肺泡通气量 机械通气时可扩张气道和肺泡,增加肺容量,使肺泡通气量增加。肺泡通气量不仅与潮气量和呼吸频率有关,而且与无效腔/潮气量(VD/VT)比值相关。潮气量增加则减小VD/VT的比值(最好维持在0.3~0.4),可改善肺泡通气。但是如潮气量太大,VD/VT则少于0.3,产生通气过度并增加循环的负担。

(二)肺内气体分布 机械通气时进入气体的分布取决于呼吸道内压力、气道阻力和局部组织的弹性。纵隔及中间部位的支气管周围肺组织充气较多,边缘肺组织充气相对较小,相同压力下,气道阻力低和弹性好的肺泡量先充气、充气量也较多;而气道阻力高,弹力差的肺泡充气慢、充气量也少。此外机械通气时,气流通过分支曲折的呼吸道,吸气流速愈高,就愈容易形成涡流,可增加气道阻力,加重气体分布不均。如适当延长吸气时间或吸气末加压,则可使吸入气体分布均匀。

(三)对通气/血流(《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (190)/《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (191))比例的影响 正常人在自主呼吸时,因重力影响可引起胸腔内压力梯度的变化,有利于吸入气体分布到肺下部。机械通气时,这种压力梯度被改变,全肺可发生通气分布不均。由于重力影响,肺血流在肺下垂部位分布较多,所以机械通气时可产生较大的《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (192)/《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (193)比例失调,表现为生理死腔增加和《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (194)/《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (195)不均增加。

(四)对呼吸动力的影响

1.增加肺顺应性 机械通气后肺泡通气增加,减轻肺脏充血及肺水肿,复张萎陷的肺泡,改善肺泡弹性,从而增加肺顺应性。

2.降低气道阻力 ①扩张细支气管;②增加肺泡充气,提高肺泡压力,增加咳嗽和排痰效能,保持气道通畅;③缺氧缓解,呼吸性酸中毒的纠正,可使细支气管舒张;④如应用较慢的呼吸频率,较大潮气量,控制吸气流速,也可使气道阻力相对下降。

3.减少呼吸功 机械通气应用适当,由于呼吸肌的工作被代替,呼吸功减少,氧耗量也降低,循环负担可减少。但是如呼吸机应用不当,自主呼吸与呼吸机拮抗,呼吸功反可增加。

二、对循环系统的影响

正常情况下,心输出量与静脉回流量有关。静脉回流量又与周围静脉与中心静脉的压力差有关。自主呼吸时,吸气期间胸内负压增大,中心静脉压下降,使周围静脉与中心静脉之间的压力差增大,促使静脉回流及心脏充盈。机械通气时,胸膜腔及肺内成为正压,导致静脉回心血量减少,心输出量下降,血压降低。如加用PEEP,则静脉血回流减少和心输出量降低的效应更为明显。因为①右心室前负荷降低:PEEP使胸内压增加,静脉回流的阻力也增加,回心血量下降,右心室前负荷降低;②右心室后负荷增加:PEEP使肺容量增加,膨胀的肺组织压迫毛细血管前动脉,导致肺血管阻力增加,使右心室后负荷随之增加;③左心室前负荷降低:PEEP治疗后,有室间隔的左移及左室横断面活动的减弱。右室舒张末容量则扩大,而左室舒张末容量和左室舒张终末压则降低,因左室顺应性下降,左心室前负荷降低,使心输出量减少。

机械通气的方式也影响静脉回流及心输出量的降低程度。控制通气+PEEP,即连续正压通气(continuous positive pressureventilation,CPPV)对心输出量影响较大。因CPPV在整个通气周期内气道中压力始终为正压。而间歇强制通气(intermittent mandatory ventilation,IMV)+PEEP时,患者可间断自主呼吸,平均气道压力较低,故对心输出量的影响小于CPPV。如以连续气道正压(continuous positive airwaypressure,CPAP)的形式接受PEEP治疗,其平均气道压力最低,所以对心输出量的影响比IMV+PEEP还要小些。

由于机械通气对循环系统的作用,故在调整呼气与吸气的比值时,应在保证肺泡通气及氧合的前提下,尽可能缩短吸气时间,减轻其对静脉回流和心输出量的副作用,一般吸气与呼气的比值为1:1.5~1:2。

机械通气对循环的影响,如患者心功能良好,血容量正常,则能通过交感神经反射和血管加压受体使周围静脉收缩,恢复周围静脉与中心静脉的压力差,恢复足够的静脉回流。

三、对中枢神经系统的影响

机械通气时,如通气过度,PaCO2低于2.67kPa(20mmHg),脑血流量可减少到正常血流量的40%。这与呼吸性碱中毒使脑血管收缩、脑循环阻力增加有关。过度通气减少脑血流量的同时,脑脊液压力也降低,故可降低颅内压。因而临床上可应用机械通气,减少头部创伤后的脑水肿及降低颅内压。另一方面,如果机械通气时应用PEEP,尤其是高水平PEEP时(>1.96kPa),胸内压的增加,中心静脉压也增加,可影响大脑静脉回流,血液郁积在头部,使颅内压升高。为减少这种影响,患者的床头应抬高30度。此外当PEEP突然降低时,颅内压也会增加,故如要停用PEEP,则应以0.196~0.490kPa的量逐渐降低。

四、对肾功能的影响

机械通气可使肾血流量、肾小球滤过率和尿量减少,尤其加用PEEP时更为明显。其原因与机械通气时心输出量减少和血压降低、肾血流灌注下降有关。另外也与肾脏神经功能的改变与激素水平的变化有关。机械通气可影响肾交感神经活动,血中抗利尿激素、肾素和醛固酮水平是升高的,这些均能减少尿液生成和排出。

第四节 机械通气的模式

现代呼吸机可选择机械通气模式,通气模式(modes of ventilation)可决定呼吸机如何开始吸气和如何对患者的自主呼吸作出反应,包括呼吸机的性能、适应范围及其管道系统等。各种通气模式均有其有利的一面,又有其局限性。现常用的通气模式有以下几种,图28-1示常用的几种通气模式的气道压力曲线。

一、控制通气

控制通气(controlmode ventilation,CMV)是指呼吸机完全取代患者的自主呼吸,并提供全部通气量的工作方式。呼吸机和其管道系统对患者的吸气企图或反应完全置之不顾。患者不能改变和影响通气周期中的任何环节。呼吸机的频率和潮气量均是预置的。应用CMV时,不能允许患者进行自主呼吸,否则会造成患者与呼吸机的拮抗,所以有时需应用镇静剂或麻醉剂来抑制自主呼吸。正由于这个问题,现在CMV应用较小,但是当有呼吸肌麻痹或自主呼吸完全消失时,仍需应用CMV。

二、辅助/控制通气

辅助/控制通气(asist/control mode ventilation,AMV)是指在自主呼吸的基础上,呼吸机再补充自主呼吸通气量的不足。患者自主呼吸初的吸气,在管道中产生负压,这一负压触发呼吸机释出一次潮气量。故患者能控制通气频率,但每次释出的潮气量仍由呼吸机所控制。假如患者的自主呼吸频率低于预置的呼吸机频率,则机械通气转变为CMV。总之AMV只允许患者影响呼吸频率,与CMV相比,患者可触发吸气,减少与呼吸机发生拮抗的可能性。AMV理论上有两个优点:①患者能根据生理要求,自动调节通气量,减少呼吸功;②吸气肌主动收缩,吸气相时使胸内压相对低于控制呼吸,因而可减轻对心脏循环的负担。但实际上AMV只有在呼吸中枢功能正常,吸气肌能产生较强的吸气负压,并且患者能配合的情况下,才能得到较好的效果。重症呼吸衰竭患者因缺乏这些条件,应用AMV不一定能奏效。

《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (196)

图28-1 几种通气模式的典型气道压力曲线 图中虚线示正常的自主呼吸(引自文献1)

三、间歇强制通气(IMV)

IMV,即呼吸机在一定预定间隙期间,自动释出预定的潮气量,患者也可自主呼吸,决定自己的呼吸频率和潮气量。IMV自1973年起得到广泛应用,最初是作为脱离呼吸机的一项措施,而现在已成为机械通气的一种模式。IMV与CMV、AMV之不同在于,无论是CMV还是AMV,患者均不能进行任何自主的负压呼吸(AMV、只能使呼吸同步化),IMV则允许患者不受任何阻力影响,自主地呼吸由呼吸机提供的相同温度、湿度和氧浓度的气体,并且呼吸机每隔一预定时间给予一次正压通气,正压通气也不受自主呼吸的影响。IMV有两种,即非同步IMV(简称NIMV)和同步间歇强制通气(synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV)。NIMV可能在自主吸气刚完时,呼吸机又给予一次正压通气,因而可能产生对心、肺功能的副作用,这就导致了正压呼吸与自主呼吸同步技术的出现,SIMV允许患者自主呼吸,每隔预定时间,由患者自主呼吸的吸气负压触发呼吸机,给予一次同步正压通气。SIMV与NIMV相比,非同步的IMV的吸气流量阻力较小,因而所需的呼吸功相当小。而SIMV系统中有一个按需控制阀,吸气初开放时需一定的负压,因而患者所作出的呼吸功较大。但SIMV可连续监测自主呼吸以及呼吸机的潮气量和每分钟通气量,这是SIMV优于NIMV处。

NIMV和SIMV的优点为:①预防患者与呼吸机发生拮抗,达到通气同步化,无需用镇静、麻醉或肌肉松弛剂;②预防呼吸性碱中毒,理论上患者能自行调整PaCO2;③降低气道压力,减少因胸内压升高所致的并发症;④应用SIMV或NIMV时,自主呼吸与机械通气相结合,理论上可使气体均匀地分布到整个肺区;⑤停用(weaning)机械通气的时间可缩短;⑥预防呼吸肌萎缩;⑦减少机械通气对心血管系统的副作用,适用于血流动力学已受损的患者。

但NIMV和SIMV也有缺点:①自主呼吸时因呼吸功的增加,氧耗量也增加;②呼吸驱动力受损患者(如甲状腺功能低下),不适于应用NIMV、SIMV;③如应用不当,停用机械通气的时间反可延长。

四、自主通气

有NIMV或SIMV的呼吸机,如将机械通气频率调为0,则允许患者自行呼吸而无正压通气。现代呼吸机常另外专门设置了自主通气按钮,来调节自主呼吸。自主呼吸时加用PEEP,则为CPAP,有的呼吸机上把这一装置标为CPAP,PEEP为OkPa,则能自主呼吸。

五、扩展型强制每分钟通气(extended mandatory minuteventilation,EMMV)

EMMV是呼吸机提供预定的每分钟通气量(MV),这一预定MV可完全由机械通气供给,也可完全由患者的自主呼吸提供,或两者结合起来提供。如自主呼吸的通气量低于预定的MV,不足的气量则由呼吸机按预定频率、以平均潮气量、以正压通气的方式强制供给患者。相反,当自主呼吸通气量大于预定MV时,超出的气量则通过单向活瓣排出。另外如自主呼吸停止时,患者也能获得预定的每分钟通气量。这类呼吸机常有微处理机装置,可进行信息处理,指导呼吸机工作,具有初步人工智能。

第五节 完全通气支持与部分通气支持

一、完全通气支持(full ventilatory support,FVS)

FVS是指CMV和AMV时,呼吸机提供维持有效肺泡通气所需的全部能量。即不需要患者进行自主呼吸以吸入气体及排出二氧化碳。

FVS适用于下列情况:①呼吸停止;②急性呼吸衰竭;③因呼吸功增加或因呼吸窘迫而使心血管系统不能维持有效的循环;④自主呼吸的驱动力低下,不能产生有效的呼吸肌活动;⑤机械通气治疗开始后12h内,为稳定临床情况及放置必要的治疗和监测导管时也需要FVS;⑥中枢神经系统疾病或功能衰竭;⑦呼吸肌麻痹。

FVS治疗目前规定呼吸机频率在8次/min以上,潮气量为12~15ml/kg,能使PaCO2维持在6.0kPa(45mmHg)以下。所以CMV和AMV均能提供FVS。当IMV(SIMV)频率较高(>8次/min)时,足以维持有效的肺泡通气,使PaCO2维持正常,故也能提供FVS。由于CMV常需用镇静剂或麻醉剂以避免患者与呼吸机发生拮抗,所以目前应用CMV较少。目前临床上喜欢应用IMV或SIMV作为FVS。这是因为IMV(SIMV)容易通过减少呼吸机频率,成为部分通气支持。总之FVS可由各种通气模式(CMV、AMV、IMV、SIMV)来提供。

二、部分通气支持(partial ventilatory support,PVS)

PVS是指患者和呼吸机共同维持有效的肺泡通气,换言之,PVS要求患者有自主呼吸,因呼吸机只供给所需通气量的一部分。

PVS的适应证为:①患者有能力进行自主呼吸,并能维持一定的通气量;②自主呼吸与PEEP相结合时,可避免胸内压过度升高;③减少正压通气对循环系统的副作用;④进行呼吸肌锻炼。PVS只能由IMV或SIMV来实施,且呼吸机频率在7次/min以下。据报道目前机械通气治疗12h后,仍用FVS者不足20%,80%以上运用PVS治疗。临床上部分患者不能耐受PVS,原因为①患者临床情况不能适应呼吸功的增加;②技术因素,如使用按需气流系统,传感装置不敏感,患者须用力才能产生一个明显负压,以打开按需阀。这时最好采用FVS。

第六节 PEEP和CPAP的应用

PEEP为机械呼吸机在吸气相产生正压,气体进入肺部,在呼气末气道开放时,气道压力仍保持高于大气压的一种通气类型。

一、PEEP的功能

PEEP在ARDS中的应用,主要从下列方面改善肺功能和气体交换:①增加功能残气量:PEEP通过扩张肺泡、复原塌陷的肺泡,使功能残气量增加;②改变小气道关闭时的肺容量:PEEP在呼气时使气道内保持正压,故可防止小气道和肺泡早期关闭,并可使关闭的小气道重新充气;③改善肺部顺应性,降低呼吸功;④改善动脉血氧合,使吸氧浓度低于50%,防止氧中毒;⑤改善通气和血流分布,减少肺内分流。

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图28-2 PEEP 治疗的各种机械通气类型

(1)CPPV,持续正压通气,PEEP用于接受正压通气(PPV)、进行完全通气支持的患者;(2)IMV+CPAP,部分通气支持的患者应用CPAP;(3)CPAP,持续气道正压,PEEP用于自主呼吸的患者,吸气和呼气时的气道压力均高于大气压;(4)EPAP(expriatory positive airway pressure),呼气末气道正压,PEEP用于自主呼吸的患者,在吸气相,气道压力低于大气压。(引自文献2)

二、PEEP治疗的通气模式

PEEP可用于各种机械通气治疗模式(CMV、AMV、IMV、SIMV及自主呼吸),产生以下几种通气类型(图28-2)。

三、PEEP和CPAP的适应证

(一)ARDS PEEP可防止肺泡萎陷,增加气体分布和交换,减少肺内分流从而提高PaO2

(二)新生儿透明膜病 连续气道正压治疗可缩短病程和减少病死率。

(三)术后呼吸支持 患者麻醉及术后仰卧时,功能残气量减少,肺内分流增加,可产生低氧血症,PEEP有一定治疗作用。

(四)治疗左心衰竭和肺水肿 PEEP使胸内压升高,左心室后负荷降低,可改善左心室功能。

(五)横膈麻痹 膈神经麻痹为心胸手术并发症,横膈反常运动,通气量减少,可引起低氧血症和增加呼吸功。PEEP或CPAP能增加肺容量和防止反常呼吸。

(六)阻塞性呼吸睡眠暂停 通过鼻腔,用CPAP(0.294~0.981kPa),可防止气道萎陷。

(七)预防性应用PEEP/CPAP 可防止肺泡表面活性物质灭活及肺泡萎陷,但能否降低ARDS的发生率尚有争论。

四、PEEP的应用方式

(一)PEEP的常用水平 为0.981~2.94kPa(10~30cmH2O)。应用时需注意①PEEP的增加或减少应小量进行,通常以增加或减少0.49kPa(5cmH2O)为宜。每次增减之前,应测血气、血压、必要时监测心输出量;②适当的心室充盈(前负荷)对有效的PEEP治疗是必不可少的,故须保证适当的液体入量;③如有心输出量降低的证据(如低血压等),虽已适当增加心脏前负荷及运用心脏正性药物,但仍然无效,则应降低PEEP水平;④吸入氧浓度的改变不要与PEEP水平的改变同时进行;⑤PEEP水平较高时,应进行血流动力学监测。

(二)合宜的PEEP 应为肺部顺应性好,并能获得最大的氧输送,PaO2高,而对心输出量影响最小。因PEEP较高时也会增加并发症,所以现主张应用“最小量”PEEP,合宜的PEEP应是最低的,并能使PaO2≥8.0kPa(60mmHg),吸入氧浓度≤50%,且无明显的血流动力学恶化。

(三)低水平PEEP的应用 也称为生理性PEEP,一般为0.294~0.490kPa(3~5cmH2O)。气管插管时可给予低水平PEEP,目的在于消除气道闭合的倾向及功能残气量降低的趋势。这一低水平PEEP对治疗非心源性肺水肿有益,而对心输出量影响甚微。

(四)PEEP水平的降低 ARDS患者如病情稳定,符合下列标准可缓慢降低PEEP:①无感染且感情稳定;②吸氧浓度<50%;③PaO2高于10.7kPa(80mmHg)已在12h以上;④PEEP降低0.490kPa(5cmH2O)时间为3min,PaO2下降小于20%。

五、CPAP的使用

CPAP可在吸气相及呼气相均保持预定的压力,但呼吸机不主动进行正压通气而靠患者的自主呼吸,来吸入呼吸机提供的湿化的、含一定氧浓度的气体。适用于清醒合作、无二氧化碳潴留、气道防卫机制正常者。

(一)鼻罩CPAP 用于治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、较安全易耐受。

(二)面罩CPAP 清醒合作者,如无恶心、呕吐可使用,但有些患者难以耐受。

(三)鼻导管CPAP 将鼻导管插入鼻咽部,CPAP为0.981~1.96kPa(10~20cmH2O)。要注意选用适当的鼻导管。

(四)气管插管使用CPAP 患者需耐受气管插管。

六、反比通气(inverse ration ventilation,IRV)

常规正压通气时,吸/呼之比为1:2或1:3;而反比通气时,吸/呼之比为1.1:1至1.7:1,最高可达4:1,并同时可运用低水平PEEP或CPAP。其特点为吸气时间延长,机制类似PEEP,可增加功能残气量,防止肺泡萎陷,减少肺内分流,增加肺部顺应性,改善氧合。但IRV也有缺点,平均气道压力升高,减少心输出量并增加肺部气压伤的可能性。

第七节 机械通气治疗和呼吸机的调节

一、呼吸机与患者的连接

这关系到机械通气的效果,如连接欠佳,管道漏气,则气道压力下降。发生通气不足,可造成各种并发症。常用连接方式有①接口:置于齿唇之间,与鼻夹配合使用,可用于神志清楚、能合作和短期使用机械通气的患者;②面罩和鼻罩;③气管插管:适用于神志不清或昏迷的患者,包括经口插管和经鼻插管,应用合成材料制成的插管导管,插管可保留14日左右甚至更长时间,但橡胶导管只能保留72h;④气管切开:需长期机械通气的患者,应作气管切开,放置气管套管,其优点为容易清除分泌物,呼吸道阻力及死腔明显减少,患者可以进食。为避免漏气,无论气管插管还是气管切开插管,通气管均应带套囊。套囊的充气量以刚能阻止漏气为度,每4h开放套囊5min,以避免气管壁长期受压造成坏死。目前较理想的套囊为低压套囊,注气后压力可均匀地加在气管内壁上,压力不高,但可取得密闭效果。

二、合理设置各项工作参数

(一)呼吸频率、潮气量和每分钟通气量 通常可按机械呼吸常数列线图(图28-3)来调节呼吸频率和潮气量。COPD患者,呼吸频率可选用8~12次/min;限制型通气功能障碍患者,呼吸频率可为12~18次/min。机械通气时,潮气量较大,一般为600~800ml,每分钟通气量为10000~15000ml,这与呼吸机有较大的死腔有关。机械通气时,部分气体被压缩在管道中而不能释放给患者,这部分气量受吸气峰压、管道、湿化器水位的影响,一般0.098kPa(1cmH2O)的气道压力损失3~8ml潮气量。临床上每分钟通气量可以实际监测到的数据为准。

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图28-3 机械呼吸常数列线图

(二)吸氧浓度 机械通气开始时,吸氧浓度应为100%,以防止任何可能出现的低氧血症,测定血气分析后可降低吸氧浓度,使PaO2低于8.0kPa(60mmHg)。

(三)吸/呼时间比 该比值的调节,要考虑呼吸和循环两方面,既要使吸气在肺内分布均匀,肺泡气能充分排出,又不增加心脏循环的负担。通常吸气时间为0.5~1.5s,很少超过2s。吸/呼之比为1:2,但COPD患者可为1:3到1:5,而限制型通气障碍患者可为1:1到1:1.5。

(四)通气压力 定压型呼吸机,气道压力决定呼吸机吸气相和呼气相的交换及潮气量的大小。该参数应根据气道阻力和肺顺应性而定,肺内轻度病变时为1.18~1.96kPa(12~20cmH2O),中度病变需1.96~2.45kPa(20~25cmH2O),重度病变需2.45~2.94kPa(25~30cmH2O),对严重肺部疾病或支气管痉挛的患者可达3.92kPa(40cmH2O)。定容型呼吸机,通气压力取决于潮气量、流速、气道阻力、肺部顺应性等因素。这类呼吸机设有压力限制,达到一定压力时,停止吸气并开始呼气,以防止产生肺部气压伤。通常这一压力限制应高于正常通气压力约1.47~1.96kPa(15~20cmH2O)。造成压力过高的原因有:分泌物阻塞、管道扭曲或受压、患者与呼吸机拮抗等。

(五)高峰流速率(peakflow rate,PFR)呼吸机释出潮气量时的最大流速率。通常呼吸机释出一个方形流速波,流速迅速上升,在整个吸气时期内维持该流速(某些呼吸机也用逐渐下降的流速波)。流速率应与迅速释出的潮气量相匹配,如潮气量或呼吸频率增加时,高峰流速率也应增加,以维持适当的吸/呼比例。使用常规潮气量和频率时,高峰流速率一般为40~60L/min较为合宜。

(六)灵敏度(sensitivity)有的呼吸机上也称为触发水平(trigger)。该参数用来决定呼吸机对患者自主呼吸的反应。灵敏度是指在该触发水平上,呼吸机能为患者自主呼吸所触发,以AMV或IMV的形式协同呼吸。降低灵敏度,则患者需要作出较大努力来触发一次呼吸;如灵敏度太敏感,患者很易触发呼吸机,造成实际呼吸频率的增加,导致通气过度。CMV时灵敏度钮关闭,这样呼吸机对自主呼吸无反应。有的呼吸机(如Servo900B)应用PEEP时,灵敏度应作相应调整,实际灵敏度为PEEP与调节值的差值。

(七)叹气功能(sigh)正常自主呼吸时潮气量为5~7ml/kg。如机械通气也选用该潮气量作标准,则会产生气道陷闭及微小肺不张,使肺内分流增加。而健康人常有偶尔叹气(为潮气量的2~4倍),可避免此类并发症。现代呼吸机备有叹有功能,模仿正常人的呼吸,一般每小时为10~15次叹气样呼吸,叹气的气量为潮气量的2~2.5倍,可预防肺不张。但一般呼吸机所用的潮气量较大,故叹气功能常不需要。

(八)吸气末停顿(end-inspiratorypause,EIP) 又称吸气屏气或吸气平台(图28-4)。EIP占吸气时间5%~15%,或占整个呼吸周期的30%左右,有血流动力学损害或患心血管疾病者,可设在5%~7%。EIP的主要作用使气道压力提供最佳的吸入肺泡气分布,减少死腔量。现在机械通气时,常把EIP作为常规,EIP尤其对肺部顺应性明显下降或气道阻力显著增加的患者有效。

《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (199)

图28-4 正压通气和吸气末停顿的压力曲线图解

阴影部分表示向气道释出一定潮气量后的吸气时间,气道压力的迅速下降,是因为气

流从上气道分布到肺之缘故,压力平台可维持到呼气开始。(引自文献2)

三、湿化(humidification)

气管插管或切开后,患者丧失了呼吸道天然的湿化功能,加上使用呼吸机,通气量增加,呼吸道丧失大量水分,可造成分泌物干结,纤毛运动减弱,易发生肺部感染。为克服这一缺点,可采用加热湿化、喷雾湿化或超声湿化等方法来湿化吸入气体。湿化的程度与温度、气体与水接触面积以及时间成正比。现较理想的为恒温湿化器,每日湿化水量为500~600ml。至于吸入气体的相对湿度应达到100%,而温度则接近32℃即可。吸入气温度太高可影响肺功能,也可产生呼吸道灼伤,高于41℃时纤毛活动可停止。另外湿化过度可导致水潴留、心力衰竭、肺不张及肺部感染。近来推荐使用一种热和湿气交换过滤装置(如《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (200)Eedith),过滤装置放在气管切开套管(或插管)与呼吸机管道的连接处,用来湿化吸入气体,并且作细菌过滤器,一次性使用。一般现代呼吸机上还设有药物雾化器,利用射流及虹吸原理,将药液喷击成细小的雾状颗粒,随吸入气流进入肺部。

四、自主呼吸和呼吸机的同步

机械通气时,有时自主呼吸和呼吸机会发生拮抗,可导致每分通气量下降、气道压力增加、呼吸功的增加并可加重循环系统负担,这样非但不能达到机械又通气的目的,反而可引起休克和窒息。拮抗的原因有:①呼吸机调节不当,通气不足;②痰液阻塞气道或管道漏气;③患者咳嗽、疼痛或体位不当;④气管插管滑入右主支气管、气胸、支气管痉挛及病情恶化(并发心力衰竭、肺栓塞等)。

临床上可采取下列措施,处理自主呼吸和呼吸机的拮抗。①必要的体格检查:观察胸廓扩张情况,听诊呼吸音,作血气分析,摄床旁胸部X线片明确气管插管位置及肺部情况;②手控气囊法:机械通气前可先用简易呼吸器过渡,逐渐增大压力及通气量,待缺氧缓解,PaCO2降到一定水平时,自主呼吸消失或减弱,再使用呼吸机;③适当调节呼吸机的灵敏度:患者的吸气在呼吸道内产生的负压(-0.098~-0.196kPa)可触发呼吸机,从而达到同步化;④必要时应用药物抑制自主呼吸:如安定、吗啡、巴夫龙(Pavulon,Pancruoniun)等;⑤处理管道漏气、吸引气道分泌物,如有气胸应及时治疗。

第八节 机械通气的并发症

一、气管插管、套管的并发症

(一)插管困难 进行气管插管的时间超过3min或试插3次以上时,为插管困难,可能导致胃内容物吸入、胃扩张、气囊划破等。

(二)右主支气管内插管 插管过深或固定不佳,均可使导管进入支气管。因右主支气管与气管所成角度较小,插管易进入右主支气管,可造成对侧肺不张及同侧气胸。插管后应立即听诊双肺,如一侧肺呼吸减弱并叩浊提示肺不张,呼吸音减低伴叩诊呈鼓音提示气胸。发现气胸应立刻处理,因这类气胸往往是张力性气胸。

(三)气管粘膜溃疡、出血 气囊充气过多、压力太高,压迫气管,气管粘膜缺血坏死,形成溃疡,可造成出血。现提倡使低压高容量气囊,避免充气压力过高,能减少这类并发症。

(四)气管导管阻塞 分泌物的粘连可引起导管部分阻塞或完全阻塞,故在通气治疗应经常吸引和清除分泌物,必要时要更换气管导管。

(五)导管脱出或自行拔管 对神志不清的患者,应防止自行拔管。

二、机械通气的直接并发症

(一)通气不足 管道漏气或阻塞均可造成潮气量下降,肺部顺应性下降的患者,如使用潮气量偏小,可造成通气不足;自主呼吸与呼吸机拮抗时,通气量也下降。

(二)通气过度 潮气量过大、呼吸频率太快可造成通气过度,短期内排出大量二氧化碳,导致PaCO2骤降和呼吸性碱中毒。

(三)低血压 机械通气时,因心输出量的下降可发生低血压。对血压明显下降的患者,除适当调节潮气量、吸/呼之比及选用最佳PEEP外,还可选用下述措施:①适当补充血容量,使静脉回流量增加,恢复正常的心输出量;②应用增强心肌收缩药物,选用氯化钙、多巴胺、多巴酚丁胺或洋地黄增强心肌收缩力。

(四)肺部气压伤 机械通气时,如气道压力过高或潮气量过大,或患者肺部顺应性差、原患肺气肿、肺大疱等,易发生肺部气压伤。包括肺间质水肿、纵隔气肿、气胸等。为预防肺部气压伤,可采用较低的吸气峰压。

(五)肺部感染 呼吸机的应用,原有的肺部感染可加重或肺部继发感染。这与气管插管或切开后,上呼吸道失去应用的防卫机制及与吸引导管、呼吸机和湿化器消毒不严有关。

(六)胃肠道并发症 如气囊充气不足,吸入气体可从气囊旁经口鼻逸出,引起吞咽反射亢进,导致胃肠充气。

(七)少尿 长期机械通气的患者,可影响肾功能,出现少尿与水、钠潴留。

第九节 机械通气的监护和呼吸机的停用

一、机械通气的监护

(一)呼吸机运转的监护 定容型呼吸机,应观察输入压力的变化。在每分钟通气量不变时如压力增加,表示呼吸道或管道阻塞或肺部病变加重;压力减低,表示有漏气或肺部病变好转。定压型呼吸机,需监测潮气量或每分钟通气量。

(二)临床观察 ①一般情况:缺氧或二氧化碳潴留时,患者可有烦躁、意识障碍、惊厥等症状;②肺部检查:机械通气时,两侧胸廓活动应对称,呼吸音应一致;③循环系统:观察心率、心律、血压和心电图的变化。如病情恶化,表现为肢体潮冷、血压下降和尿量减少;呼吸机输入压力过高,血压也可下降;病情好转时则血压稳定、肢体温暖,尿量超过每小时0.5ml/kg。

(三)肺功能的监护 ①血气分析:机械通气开始后30min应作首次血气分析,尽可能应用较低的吸氧浓度,而使PaO2维持在8.0kPa(60mmHg);PaCO2为观察通气的指标,但不急于使PaCO2恢复至正常,最好维持在5.33~6.67kPa(40~50mmHg)。②呼出气监护:有些呼吸机有CO2分析仪,可监测呼气末的二氧化碳浓度以间接了解体内的二氧化碳变化(正常人呼气末二氧化碳浓度约5%)。③呼吸功能监护:机械时需监测潮气量、肺部顺应性、吸气峰压、气道阻力、吸氧浓度等,应用现代呼吸机可在床边迅速读出这些指标。④胸部X线片:可帮助确定插管位置、发现肺水肿及并发症(气胸、皮下气肿等)、发现肺部感染、肺不张等,胸部创伤性检查后,应常规摄胸部X线片;⑤血流动力学监测:测定心输出量以监护血容量及选择最佳PEEP,并可测定肺动脉楔压。

二、停用呼吸机的标准

机械通气治疗后患者病情改善、呼吸功能逐渐恢复,需考虑停用呼吸机,符合下述标准者可停用。①所需机械通气治疗的基础疾病或创伤已稳定或得到明显改善;②败血症已得到控制;③心血管功能需基本稳定,心脏指数大于2L/(min·m2);④每分钟通气量应小于180ml/(kg·min);⑤吸氧浓度小于40%时,PaO2大于8.0kPa(60mmHg);⑥PEEP≤1.96kPa(10cmH2O):如大于1.96kPa(10cmH2O)则不可能成功地停用呼吸机。

三、停用呼吸机的方法

(一)短暂停机试验法 开始停用呼吸机时,每日停用3~5次,每次5~10min。停用时观察一般情况,如无异常逐渐增加停用次数和时间,直到完全停用。

(二)IMV法 IMV是为停用呼吸机而设计的。通过逐渐降低IMV频率,使自主呼吸次数增加。在呼吸机的协助下,增加患者呼吸肌肉活动,使患者在体力及精神上得到支持。待IMV频率降至2次/min时,且患者呼吸平稳、血气大致正常,即可停用呼吸机。

(三)T管法 在气管套管上连接一个T形管,可保证局部氧环境的稳定,气源流量10L/min,贮气管至少有120ml容量,即可保证50%的吸氧浓度。此法可用于机械通气时吸氧浓度已降到40%以下的患者。

四、拔管

停用呼吸机之后,可继续让患者通过气管插管或气管切开套管,吸入含一定氧浓度的湿化、加温的气体,同时观察一般情况、血气以证实患者不再需要机械通气治疗,即可拔管。对停用呼吸机无困难者只需观察1h左右,但长期通气治疗的患者,停用呼吸机后至少观察24h以上。

(一)拔除气管插管 拔管之前需对患者作适当解释。患者取半坐位,先用简易呼吸器给予人工呼吸,使患者肺部充分扩张,同时吸氧。然后吸引气道、口腔内的分泌物,尤其要吸引套囊周围的分泌物。再抽尽套囊内的气体,即可迅速拔管。拔管后立即让患者咳嗽,使呼吸道保持通畅。选择拔管的时间,一般应在上午,以便监护患者。有些患者拔管之后可出现喉部水肿,表现为吸气性呼吸困难,临床上可发现患者在吸气时,胸骨上窝及气管和软组织发生回缩,伴吸气性哮鸣音。如发生此类情况首先保守治疗。①吸入冷的湿化气体;②患者取坐位;③肾上腺素(1‰)0.25到0.5ml,加入3ml生理盐水,用面罩湿化吸入,每3~4h一次;④氟美松1mg加入10ml生理盐水吸入;⑤短期内(约3日)应用氟美松4mg静脉注射,每4~6h一次,如无效或出现威胁生命的气管阻塞,则需立即重新插管,插管时可选用较小的气管插管,或作气管切开。

(二)拔除气管切开套管 一般说来与上述方法大致相似。拔除后需用无菌纱布覆盖切开口,当患者咳嗽或说话时,应该用手按压该部位,切开口几日后可闭合。拔管后几小时内应禁食,以后先进流食,如无吸入再进普通饮食,个别患者拔管后有吞咽功能受损,严重者可持续几周

第十节 氧气治疗

氧疗的目的在于提高动脉血氧分压、氧饱和度及氧含量以纠正低氧血症,确保对组织的氧供应,达到缓解组织缺氧的目的。氧气如同药物一样应正确应用。氧疗有明确的指征,有其流量,并应通过临床观察及实验室检查帮助估计适当的流量。

一、氧疗的指证

(一)心脏、呼吸骤停 任何原因引起的心脏停搏或呼吸骤停者,在进行复苏时应立即氧疗。但应注意,如患者无呼吸,可用简易呼吸器,或气管插管可用呼吸器或麻醉机加压给氧。

(二)低氧血症 无论其基础疾病是哪一种,均为氧疗的指证。从氧解离曲线来看,PaO2低于8.0kPa(60mmHg),提示已处于失偿边缘,PaO2稍再下降会产生氧饱和度的明显下降。按血气分析,低氧血症分为两种。①低氧血症伴高碳酸血症:通气不足所致的缺氧,伴有二氧化碳潴留,氧疗可纠正低氧血症,但无助于二氧化碳排出,如应用不当,反可加重二氧化碳潴留。②单纯低氧血症:一般为弥散功能障碍和通气/血流比例失调所致。弥散功能障碍,通过提高吸入氧浓度,可较满意地纠正低氧血症,但通气/血流比例失调而产生的肺内分流,氧疗并不理想,因为氧疗对无通气的肺泡所产生的动静脉分流无帮助。

(三)组织缺氧 心输出量下降、急性心肌梗死、贫血时,可能并无明显的低氧血症,但组织可有缺氧。这时测定混合静脉血的PO2可作为组织氧合指标。氧疗有效时组织缺氧改善,混合静脉血的PO2可达4.67kPa(35mmHg)以上。

二、氧疗的目的

(一)纠正低氧血症 氧气可提高肺泡内氧分压,增加氧弥散量,使肺毛细血管的氧分压上升,纠正因通气/血流比例失调及弥散功能障碍所引起的低氧血症,使PaO2上升。

(二)减少呼吸功 对低氧血症的反应,通常是呼吸功的增加。氧疗能使肺内气体交换恢复到较正常水平,以维持适当的肺泡氧分压,使总通气量下降,减少呼吸功,降低氧耗量。

(三)减轻心脏负荷 心血管系统对缺氧和低氧血症的反应为心率增快,增加心脏作功,氧疗能有效地降低心脏的作功、减轻心脏负荷。

三、氧疗的方法

目前氧疗方法,按氧流量的大小可分为低流量系统和高流量系统两大类。低流量系统所供给的气流不能完全满足吸入气量的需要,因而必须提供室内空气以补充部分吸入气体;高流量系统则能完全满足所有吸入气量的需要。

过去常把鼻导管给氧提供的流量作为低浓度供氧技术,这一所谓“持续低流量”给氧曾风行一时,许多人认为“低流量给氧”即为“低浓度给氧”的同名词,实际上之种看法是不正确的。因为氧流量只是关系到全部气体的流量,而吸入氧的浓度又是另一不同的概念。各种氧流量所提供的吸氧浓度,只是由不同的设备以及患者自身因素所决定。低流量系统供氧时可提供低浓度的氧,也可提供高浓度的氧;而高流量系统供氧也能提供从低浓度至高浓度的氧。

(一)高流量系统供氧 该系统提供全部的吸入气量,换言之,患者只呼吸来自该系统的气体。高流量系统供氧的特点为能够提供稳定的吸氧浓度,包括从低浓度到高浓度的氧,吸入氧浓度从24%~70%,所以高流量供氧并非是吸入高浓度的氧。

最常用的高流量供氧系统为Ventruri面罩。其原理为高速氧气喷射通过一限定的管道,在其周围产生一种负压,即气体流动的Bernoulli原理,将周围空气从侧孔吸入,使空气进入吸入气流。通过改变氧气流速和流出口径,以及调节管道壁上侧孔大小就可以控制吸入的高气量,从而调节吸入氧的浓度,使之达到预定水平。

高流量系统有以下优点:①只要该系统调节适当,可供给持久和正确的吸氧浓度,并不受患者通气量的变化;②能控制吸入气体的温度和湿度;③可监测吸入氧浓度。但需注意高流量供氧系统必须满足患者吸气高峰流速,一般至少应为每分通气量的4倍,才能保证吸氧浓度恒定。

(二)低流量系统供氧 由于该系统所释出的气流速度较低,所以不能完全提供全部吸入气量,故部分潮气量将由室内空气供给。这种方法可使吸氧浓度从21%到80%。低流量系统供氧方法如下。

1.鼻导管法 用橡皮导管经一侧鼻孔置于鼻咽部,使用简便,为常用的给氧法,缺点为易被分泌物所阻塞。吸氧浓度可用公式:吸氧浓度(%)=21+4×氧流量(L/min)。

2.面罩法 吸入氧浓度可达50%~60%,但面罩密闭,患者不舒服。

3.贮氧气囊面罩法 可提供高浓度氧,吸入氧浓度可达70%。

4.T管法 见前述。

这些为传统的供氧方式,较为方便。但其缺点是吸入氧浓度不稳定且不能精细的调节,受下列因素的影响。①患者的通气类型:潮气量和频率;②氧流量(L/min);③贮氧气囊的大小:一般说来,在相同的氧流量时,患者通气量越大,则吸氧浓度就越低;反之通气量越小,吸氧浓度就越高。此外,面罩给氧时吸氧浓度较鼻导管法要高,如再加用贮氧气囊,则吸氧浓度可达70%。

四、高压氧疗法

高压氧是用高于101.325kPa(latm)的100%氧,其目的在于改善组织缺氧,并可在厌氧菌感染时,抑制厌氧细菌生长。高压氧能增加血液中的氧溶解量。在303.975kPa(3atm)下吸入100%氧,血浆中溶解的氧可达6.6ml,这些物理溶解的氧能为组织利用。高压氧疗的指征为①失血性贫血;②一氧化碳中毒;③急性氰化物中毒;④急性气体栓塞;⑤气性坏疽等。

五、氧疗效果的监测

临床上可从三方面来判断。①心血管系统反应:氧疗后应观察神志、血压、心率、心律、周围组织灌注(皮肤色泽等),记录尿量。如氧疗效果理想,则上述指标应有明显改善。②呼吸系统的反应:氧疗后,呼吸困难、气促等应改善,呼吸运动平稳,呼吸频率变慢,呼吸功减少。③血气分析示PaO2上升。

六、氧疗的副作用及氧中毒

氧疗如使用不当,可产生以下副作用,严重时可出现氧中毒。

(一)二氧化碳潴留 低氧血症时,PaO2的降低可刺激颈动脉窦化学感受器,反射性兴奋呼吸中枢,增加肺部通气。如果患者的呼吸是靠这一反射兴奋维持时(如肺原性心脏病),吸入高浓度的氧后,PaO2的升高可使这一反射机制消除,抑制患者的自主呼吸,使肺泡通气量下降,造成PaCO2上升,甚至可出现肺性脑病。故对这类患者应给予低浓度的氧吸入,氧疗时监测患者的PaCO2变化。

(二)吸收性肺不张 高浓度氧吸入后,使肺泡内氮气大量被冲洗出去,肺泡氧分压逐渐升高。当有支气管阻塞时,肺泡内氧即可被肺循环的血流迅速吸收,产生肺不张。

(三)氧中毒 长期吸入高浓度的氧可发生氧中毒,使肺泡表面活性物质减少,纤毛活动被抑制,肺毛细血管充血,通透性增加,引起肺泡内渗液,出现肺水肿。长期氧中毒可出现肺间质间质纤维化。氧中毒的危险性由两个因素所决定。①吸入氧浓度;②吸氧时间。

1.氧中毒的症状 氧中毒的早期表现为气管刺激症状,如难以控制的干咳、呼吸急促、胸骨后锐痛等。通常吸入100%的氧后约6h内可发生这些症状。早期肺功能可无异常,18h后出现肺活量降低,继而肺顺应性下降。24~48h内可伴发ARDS,发生肺间质和肺泡内液体渗出。由于肺部毛细血管上皮受损,可有咯血的临床表现。3天后肺泡细胞受影响,肺泡表面活性物质减少,胸部X线片可见到双侧弥散性浸润灶,可有肺不张。晚期表现为肺间质纤维化及多脏器功能受损,以至死亡。

2.氧中毒的预防 目前认为吸入60%~70%的氧在101.325kPa(latm)下可安全使用24h;40%~50%的氧则能继续使用24h;如吸氧浓度大于40%,2~3天后氧中毒的可能性大为增加。所以对需要氧疗的患者应有的放矢,不能因低氧血症而盲目提高氧浓度(如有肺内右向左分流的存在,提高吸氧浓度无效)。氧疗的同时应辅以其他必要的治疗措施,如应用支气管扩张药、积极排痰、应用强心利尿剂等,必要时可应用PEEP,使吸氧浓度能保持在能产生氧中毒以下的水平,同时使PaO2能达到8.0~9.33kPa(60~70mmHg)以上的水平。

(蔡柏蔷)

参考文献

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第29章 呼吸系统急诊时用药

为了避免重复,在本书其他各章中涉及的呼吸系统于急诊时应用的药物本章将予省略。急诊时呼吸系统患者一般需要刺激呼吸调理的药物、止咳药物、消痰药物、制止咯血药物和扩张支气管药物等。

一、刺激呼吸调理的药物

呼吸的控制和调理受到延髓呼吸中枢和周围的化学感受器的影响。下面几种药物有的只作用于呼吸中枢,有的只作用于周围。呼吸受到刺激可以增加呼吸频率和通气量,因而可以改善血氧饱和度,避免二氧化碳潴留。然而,必须指出,投予此类刺激呼吸药物时应考虑到造成呼吸功能失调的病理基础,比如某个病例由于肺部炎症而有呼吸困难,治疗的基本原则是消除炎症;又如某病例由于肺水肿而致呼吸失调,其治疗的关键是解决肺水肿。在急诊处理时,采用各种呼吸兴奋剂无疑地将改善呼吸,但应时刻注意造成呼吸失常的病理基础。

(一)尼可刹米 又称可拉明(Nikethamidum,Coramine)。可刺激呼吸中枢各部,也可以同时兴奋颈动脉窦和主动脉体的化学感受器。它适用于呼吸衰竭且有高度碳酸血症病例。在缺乏呼吸机的情况下,对于慢性呼吸衰竭且有二氧化碳潴留者可予本药作静脉点滴,其剂量为:成人,每2~3h一次,每次以25%尼可刹米2ml静滴。

副作用为大剂量尼可刹米应用后可致抽搐,往往是阵挛性的。投用大剂量之后可引起中枢神经系统,包括呼吸中枢受抑制。

(二)香草酸二乙胺(Ethamivan)药物作用和毒副作用与尼可刹米相似,但其作用时间较短,静脉给药一次可维持10min。静滴可采用0.05~0.10mg/(kg·min)。但不宜超量,否则可发生惊厥。

(三)吗乙苯吡酮(Doxapram)较上述两药安全性高,其副作用为高血压、心率增速、心律失常和呕吐。在急性呼吸衰竭时,给予本药并输氧可以防止动脉血中PCO2升高。手术后的患者,为了减少疼痛可以在投用吗啡等止痛剂的同时合并给予吗乙苯吡酮,这样可以对抗吗啡等止痛剂的抑制呼吸的作用。本药可以促使手术后患者进行深呼吸,加强咳嗽,因此可以减少手术后的肺部并发症。对于危重的急诊患者本药也可以帮助咳嗽排痰,减少急重患者的并发症。剂量为每次0.7mg/kg,静脉给予。这样的剂量可以在2min内达最大呼吸兴奋反应,其作用持续5~10min。比较可拉明、氨苯噻唑、香草酸二乙胺和马乙苯吡酮等药,后者改善低氧血症的作用最强。

二、止嗽药物

止嗽对于急诊患者是对症的,非根治性的,但往往是必需的。肋骨骨折的病人咳嗽时胸痛,镇咳是必要的。支气管内膜结核的患者往往咳嗽频剧,夜间剧咳也需要止咳药物,否则影响睡眠。虽然减轻咳嗽不是肺结核的病因治疗,根本的治疗应当是抗结核,然而为了不影响患者休息,止咳是很重要的对症治疗。镇咳止嗽的药物种类较多,现在仅举个别在急诊情况下可选用的药品。

(一)可待因 是常用的镇咳止嗽药物,它对咳嗽的抑制作用较强,对呼吸中枢的抑制作用较微。其成瘾性比较吗啡为轻。剂量为:成人每次15~30mg,口服或皮下注射,每日3~4次。

副作用:反覆使用可引起胃肠道反应,如恶心、便秘,成瘾性弱。

(二)磷酸苯哌丙烷(咳快好) 为非麻醉性镇咳药,其镇咳作用经动物实验观察优于可待因。剂量为每日3次,每次20mg。

副作用:口干、食欲不振,头晕等。

三、消痰药物

急诊病人若有粘稠痰液而不加有效处理将堵塞支气管。支气管哮喘患者的周围末梢支气管倘为粘稠的痰栓堵塞将引起哮喘发作加重,甚至于造成肺不张,重症病例往往因未经妥善处理而死亡。因此分解痰液中的粘性糖蛋白,稀释痰液,使之容易咳出或更容易吸引排除是很重要的。

(一)乙酰半胱氨酸(或称痰易净、易咳净,Acetylcysteine)本药的巯基可使粘蛋白中的S-S键断裂,使痰的粘性降低。重症病例已做气管切开者可用本药5%溶液1~2ml作气管内滴入,每日4次。也可以喷雾吸入,5%~10%溶液,每次喷吸1~2ml,每日2~4次。口服本药,每日2~3次,每次200mg,对于分解粘痰改善症状有作用。

副作用:滴入本药可能引起支气管痉挛,须加注意。预先滴入数滴扩张支气管的药物,如舒喘灵气雾剂等,可以预防或减轻可能发生的支气管痉挛。

(二)α-糜蛋白酶 本药可分解肽键使粘稠的痰液稀化。可作气管内滴入,以0.5mg/ml浓度的药液3~5ml,滴入或雾化吸入,每日3~4次。

四、制止咯血药物

急诊时咳血的处理,一般属中等量以上咯血。呼吸道出血对病人的威胁与消化道出血对患者的威胁有所不同,咯血量增多应注意窒息。大量咯血致死原因首先是窒息,它不像呕血或便血,后两者往往导致失血性休克。在急诊室处理此类病例时应注意吸引,保持呼吸道通畅,促使支气管内或肺内的血液顺利排出,必要时插管引流或体位引流。濒临窒息的大咯血患者首先需要解除窒息的威胁,与此同时采用药物止血。

针对急诊情况下以药物治疗中等量以上咯血,建议采用脑垂体后叶素。在紧急情况下可将该药10u加于40ml生理盐水或25%葡萄糖液中缓慢静脉注射,注药时注意病人的反应,特别是有无头痛、腹痛、血压突然升高等。如咯血持续或间断出现可以静脉点滴输入脑垂体后叶素。伴有冠状动脉心脏病、高血压的病例或孕妇忌用脑垂体后叶素。

中药三七粉,0.5g冲服,或其他止血、凝血药物均可酌用,但其即时纠正中等量咯血的效果均不如垂体后叶素为佳。

五、扩张支气管药物

为了避免重复,请参阅支气管哮喘一章。

第30章 肿瘤引起的气管阻塞

气管肿瘤不是常见病,却是危及生命的重要疾病,是呼吸困难、气管阻塞的重要原因之一,也是综合医院急诊部门遇到气管阻塞时的重要鉴别诊断。尤其重要的是,如无认识,气管肿瘤最易被误诊为哮喘。前一时期,几乎所有气管肿瘤病人,均不同时间地按哮喘治疗过。所以综合医院的急诊医师、呼吸内外科的专科医师,非常需要了解气管肿瘤病人的临床特点、诊断方法以及治疗要点和病人预后的概况。

一、气管的解剖及生理

喉部以下自环状软骨至气管隆突为气管,长约10~13cm,有18~22个气管软骨环,平均每厘米两个软骨环。气管前后径(约1.8cm)小于左右径(约2.3cm),呈扁圆形。软骨环占据前及左右壁,后壁为膜状部,无软骨。

气管由纤维肌肉、软骨环及粘膜组成,左右、上下及前后均有伸缩性,上端与喉,下端与左、右主支气管相连接,也有活动性。平静时约一半气管在颈部、胸骨柄切迹以上,一半在胸腔以内。头颈仰伸时,部分胸内气管可伸展到颈部,咳嗽前瞬间,胸内压力突然增高,隆突可高达5cm。低头屈颈时几乎所有颈部气管均可进入胸骨柄切迹以下。

小儿气管活动性大,年岁大时软骨环间纤维组织变硬,活动性及伸缩性均减弱。小儿及肺气肿病人气管的前后径较大。胸腔内压力增高时,气管受压,左、右壁相靠近,管腔明显变小。左、右胸膜腔压力不同时,气管可向一侧移位、变形。

颈部气管位于皮下,胸部气管则位于主动脉及心包之后,向下、向后斜行15度,而非垂直下降。年岁大、肺气肿、驼背时,倾斜更为明显。

外伤及手术后气管可有钙化。

气管后壁为膜状部,由纤维组织及肌肉组成。膜状部下疏松的结缔组织与食管相贴近。所以气管肿瘤向后生长可累及食管,病人有咽下不畅的症状。

二、气管肿瘤的发病率

一般说来,气管肿瘤无论良性、恶性均不多见。D‘Aunoy及Zoeller1931年从文献中仅找到351例气管肿瘤,Holingek(1950)发现气管肿瘤远少于喉部肿瘤,其比例为1:300,甚至达1:800。Gilbert统计文献中(1953)530例成人原发性气管肿瘤中,49%为恶性。43例婴儿及儿童原发性气管肿瘤中只有7%为恶性。

协和医院1961年以来手术治疗气管肿瘤,24例中18例为恶性及低度恶性肿瘤。

气管肿瘤按性质可以分为恶性、低度恶性、良性三种。恶性有鳞状上皮细胞癌、腺癌及分化不良型癌,其中最多为鳞癌;低度恶性肿瘤中有腺样囊性癌、圆柱瘤、粘液类上皮癌及类癌,三者以腺样囊性癌最为多见。良性气管肿瘤有平滑肌瘤、错构瘤、乳头瘤、神经纤维瘤、延腺混合瘤及血管瘤。

按病理细胞来源分析,来自上皮细胞的有鳞状上皮细胞癌及乳头瘤;来自上皮粘膜腺体的有腺样囊性癌;来自上皮Kultschiztsky细胞的有类癌;来自中胚组织的有平滑肌瘤、软骨瘤、血管瘤、错构瘤及神经纤维瘤等。上述乳头瘤及神经纤维瘤虽属良性,但切除后可以复发,乳头瘤可以多发,与其他良性肿瘤有不同之处。

气管肿瘤无论良性恶性,多起于后壁膜状部,或膜状部与软骨环交界处的两后角。癌呈浸润性生长,易侵犯喉返神经及食管。侵犯食管的鳞状上皮细胞癌,活检病理检查也难于从细胞形态上鉴别究属来自气管、抑属来自食管。腺样囊性癌可呈息肉状在气管腔内生长,阻塞管腔,可沿软骨环间的软组织浸润性生长,沿气管粘膜下生长。可以直接侵犯附近的淋巴结,突入管腔内的肿瘤虽无完整的粘膜覆盖,但可不形成溃疡面。隆突部的腺样囊性癌可向两侧主支气管生长,乳头瘤呈簇状生长,根部以细蒂附于膜状部,肿瘤呈细胞粒,脆而易碎,容易脱落。乳头瘤具有多发性及复发性,给治疗带来困难。错构瘤、软骨瘤均有细蒂附着于管壁,肿瘤表面光滑坚硬,活检钳很难咬到组织材料,所以内镜活检是不易得到病理诊断。

三、临床表现

气管、支气管肿瘤虽然同属上呼吸道,但症状绝然不同。支气管腔内肿瘤,无论是主支气管或叶支气管,当梗阻不完全时表现为慢性化脓性感染,当梗阻完全时则表现为一叶或一侧肺不张。气管腔内肿瘤主要表现为呼吸梗阻、呼吸困难、喘鸣。无论良、恶性,症状产生的主要原因是通气障碍。由于气管本身功能储备大,腔内肿瘤体积小时,无明显症状,只有当管腔梗阻达到1/2~2/3时,才产生严重通气障碍,出现明显症状。气管肿瘤体积小时,胸部透视或胸部平片,无论正位及侧位均难以发现病变。

气管(包括隆突部)肿瘤病人常见症状是干咳、气短、哮鸣、喘鸣、呼吸困难及紫绀等。肿瘤体积小时,易被误诊为气管炎、哮喘,几乎所有气管肿瘤病人,在手术前均曾按哮喘治疗过。一旦出现严重梗阻,则表现为呼吸困难、紫绀、喘鸣等。症状变化往往与病人体力活动、体位改变、气管内分泌物等因素有关,此时突然来急诊求治。

恶性气管肿瘤可以有声音嘶哑、咽下困难、颈部淋巴结肿大等,但在肿瘤早期,无论良性、恶性病变,主要症状都是通气障碍,而甚少其他区别之处。症状严重程度主要与管腔内肿瘤体积大小、管腔阻塞程度有关系。

四、诊断

如前述胸部透视及胸部平片,无论正位及侧位,均难发现气管内病变。最简单有效的是气管体层相后前位、及侧位,以及气管分叉部体层相,对体积很小的病变有时则难于判断。

气管碘油造影对气管肿瘤的诊断具有重要意义,可以清楚显示病变部及轮廓。但由于检查具有一定痛苦,管腔阻塞明显时也有窒息的危险,所以近来已较少使用。

内镜检查术除可直接观察病变表面结构外,还能取到病变组织,可以进行病理细胞学诊断,对治疗提供重要情况。尤其是近来使用纤维光导内镜技术,病人易于接受检查。但内镜活检对质硬的软骨瘤、错构瘤不易取到组织,而被覆有坏死组织或正常粘膜的肿瘤同样也难以得到病理细胞学诊断。

如前述气管肿瘤病理形态、生长特点,对诊断良性抑恶性有一定帮助,但如未活检到病理细胞学诊断,对良性、恶性的鉴别,有时还有困难。

五、鉴别诊断

如前述气管(包括隆突部)肿瘤最易被误诊为哮喘及气管炎,胸部透视及胸部平片难发现气管内病变,为除外气管肿瘤病人也不易接受内镜检查,这是气管肿瘤常被误诊的客观原因,而过去对此疾病较少认识则是主观原因。

对原因不明的呼吸困难,要警惕气管肿瘤的可能性,而气管体层相则是简易、无创性的重要的诊断手段。

甲状腺癌侵犯气管时也可引起通气障碍。

六、处理原则

切开气管直接探查病变既是治疗措施,也是诊断方法,可以确切了解病变特点及范围,可以采取组织作冰冻切片病理诊断。

在未进行手术治疗之前,吸氧、雾化吸入、控制炎症、消除气管管腔阻塞处的粘膜水肿,都可暂时缓解呼吸困难。

手术治疗的目的是消除梗阻,解除通气障碍和彻底切除病变,病变切除应求彻底。但根据气管特点,权衡利害,有时不能根治,或不能完全切除病变时,也应缓解气道梗阻,姑息性解除通气障碍。手术途径根据病变位置可以经颈部,或开胸进行。

良性肿瘤可行局部切除,方法简单,有细蒂的可电灼根部,或切除少许管壁,修补缝合。

窗形切除适于基底较宽的良性肿瘤,或低度恶性肿瘤也称侧壁切除。切除后遗留的缺损,可将上、下切缘拉拢缝合。气管壁切除4cm以下时,一般均可缝合,张力不大,术后不致狭窄,也不会造成成角畸形。

气管节段性切除术指切除一段气管,然后将上、下段端拉近吻合,也称气管环形切除术。切除长度可达4~6cm。

隆突切除术指切除隆突,并重造气道,手术涉及两侧主支气管,适于低度恶性肿瘤,位于隆突部者。

放射治疗对鳞癌及囊性腺样癌均有重要帮助。

七、预后

气管肿瘤中鳞状上皮细胞癌及囊性腺样上皮癌最多见,鳞癌预后最差,目前遇到的往往属于较晚时期,无论手术或放射治疗均难有长期治愈。囊性腺样癌、类癌、粘液类上皮癌三者中,以前者最常见,类癌其次,而粘液类上皮癌最少见。前两者预后较好,可有长期治愈,切除彻底,或切除不彻底加以放射治疗,均可有长期治愈,数年或十数年。

如上述病理特点,良性肿瘤如神经纤维瘤切除后可以复发,乳头瘤切除后,其他部位可再发。一般切除后均可治愈。

(徐乐天)

参考文献

[1] 朱贵卿主编:呼吸内科学,p532,人民卫生出版社,北京,1984

[2] 吴英恺主编:胸部外科,p403,人民卫生出版社,北京,1984

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[4]Grillo HG: Trachealtumors:Surgical management.Ann Thorac Surg 1978;26:112

[5]Le-Tian Xu, Zhen-Fu Sun, Ze-Jian Li:Cinical and pathological Characteristics inpatients with tracheo-bronchial tumor:Report of 50 patients.Ann Thorac Surg 1987;43:273

第五篇 消化系统疾病急诊

第31章 消化道出血

消化道出血一般以Treitz韧带为界划分为上、下消化道出血。由于空肠和回肠引起出血的病变较少,因此下消化道出血主要来自结肠。

急性消化道出血是临床十分常见的急症,尽管近年来增加了许多新的诊断方法,但消化道出血的病死率仍在10%左右。

呕血(红色或咖啡状)是上消化道出血的特征性表现。呕血的颜色取决于出血量的多少及血液在胃内停滞时间的长短。如果血液在胃内经盐酸作用后变成酸性血红素则呈咖啡色,若出血量大,未经胃酸充分混合即呕出,则为鲜红色或伴有血块。多量上消化道或高位小肠出血后排出的大便呈黑色或柏油状,后者粘稠而有光泽,一般需要血液在肠道内停留8h以上,使血红蛋白的铁经肠内细菌作用与硫化物结合形成硫化铁可致。当出血量大、速度快,大便可呈暗红或鲜红色,容易误为下消化道出血。有时低位小肠或回盲部出血量少,在肠道停留时间较长,粪便亦可呈黑色,但一般不呈柏油状,勿误以为上消化道出血。直肠部位以下的出血不仅血色鲜红,排出体外后尚可凝成血块。

在确定消化道出血前,应排除口腔、鼻咽部出血所咽下的血液,注意区分咯血,并识别由于服用铁剂、铋剂、炭片、美鼠李皮、中草药等以及进食富含动物血食物所致的黑便。一般药物所致的黑便缺乏光泽。

当发生消化道出血后,需迅速对下列问题作出判断,以便及时采取相应的处理措施。

第一节 失血量的估计

失血量的估计对进一步处理极为重要。一般每日出血量在5ml以上,大便色不变,但匿血试验就可以为阳性,50~100ml以上出现黑粪。以呕血、便血的数量作为估计失血量的资料,往往不太精确。因为呕血与便血常分别混有胃内容与粪便,另一方面部分血液尚贮留在胃肠道内,仍未排出体外。因此可以根据血容量减少导致周围循环的改变,作出判断。

一、一般状况

失血量少,在400ml以下,血容量轻度减少,可由组织液及脾贮血所补偿,循环血量在1h内即得改善,故可无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时,表示急性失血在400ml以上;如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时,表示出血量大,失血至少在1200ml以上;若出血仍然继续,除晕厥外,尚有气短、无尿,此时急性失血已达2000ml以上。

二、脉搏

脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。小血管反射性痉挛,使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环,增加回心血量,调整体内有效循环量,以保证心、肾、脑等重要器官的供血。一旦由于失血量过大,机体代偿功能不足以维持有效血容量时,就可能进入休克状态。所以,当大量出血时,脉搏快而弱(或脉细弱),脉搏每分钟增至100~120次以上,失血估计为800~1600ml;脉搏细微,甚至扪不清时,失血已达1600ml以上。

有些病人出血后,在平卧时脉搏、血压都可接近正常,但让病人坐或半卧位时,脉搏会马上增快,出现头晕、冷汗,表示失血量大。如果经改变体位无上述变化,测中心静脉压又正常,则可以排除有过大出血。

三、血压

血压的变化同脉搏一样,是估计失血量的可靠指标。

当急性失血800ml以上时(占总血量的20%),收缩压可正常或稍升高,脉压缩小。尽管此时血压尚正常,但已进入休克早期,应密切观察血压的动态改变。急性失血800~1600ml时(占总血量的20%~40%),收缩压可降至9.33~10.67kPa(70~80mmHg),脉压小。急性失血1600ml以上时(占总血量的40%),收缩压可降至6.67~9.33kPa(50~70mmHg),更严重的出血,血压可降至零。

有人主张用休克指数来估计失血量,休克指数=脉率/收缩压*。正常值为0.58,表示血容量正常,指数=1,大约失血800~1200ml(占总血量20%~30%),指数>1,失血1200~2000ml(占总血量30%~50%)。

有时,一些有严重消化道出血的病人,胃肠道内的血液尚未排出体外,仅表现为休克,此时应注意排除心源性休克(急性心肌梗死)、感染性或过敏性休克,以及非消化道的内出血(宫外孕或主动脉瘤破裂)。若发现肠鸣音活跃,肛检有血便,则提示为消化道出血。

四、血象

血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期,由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制,上述数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量,即3~4h后才会出现血红蛋白下降,平均在出血后32h,血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血,血红蛋白在短时间内下降至7g以下,表示出血量大,在1200ml以上。大出血后2~5h,白细胞计数可增高,但通常不超过15×109/L。然而在肝硬化、脾功能亢进时,白细胞计数可以不增加。

五、尿素氮

上消化道大出血后数小时,血尿素氮增高,1~2天达高峰,3~4天内降至正常。如再次出血,尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液进入小肠,含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降,则不仅尿素氮增高,肌酐亦可同时增高。如果肌酐在133μmol/L(1.5mg%)以下,而尿素氮>14.28mmol/L(40mg%),则提示上消化道出血在1000ml以上。

第二节 判断是否继续出血

临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后,血红蛋白的下降有一定过程,而出血1000ml,柏油样便可持续1~3天,大便匿血可达1周,出血2000ml,柏油样便可持续4~5天,大便匿血达2周。有下列表现,应认为有继续出血。

1.反复呕血、黑粪次数及量增多,或排出暗红以致鲜红色血便。

2.胃管抽出物有较多新鲜血。

3.在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏,一般状况未见改善;或经过迅速输液、输血后,中心静脉压仍在下降。

4.血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降,网织细胞计数持续增高。

5.肠鸣音活跃。该指征仅作参考,因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。

如果病人自觉症状好转,能安稳入睡而无冷汗及烦躁不安,脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降,则可以认为出血已减少、减慢甚至停止。

第三节 出血的病因诊断

对消化道大出血的病人,应首先治疗休克,然后努力查找出血的部位和病因,以决定进一步的治疗方针和判断预后。

上消化道出血的原因很多,大多数是上消化道本身病变所致,少数是全身疾病的局部表现。据国内资料,最常见的病因依次是:溃疡病,肝硬变所致的食管、胃底静脉曲张破裂和急性胃粘膜损害,胃癌。其他少见的病因有食管裂孔疝、食管炎、贲门粘膜撕裂症、十二指肠球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脱垂、胆道或憩室出血等。

下消化道出血的病因,国内以恶性肿瘤(多数是大肠癌)、肠息肉、炎症性肠病最为多见,其次是痔、肛裂、肠血管畸形、小肠平滑肌瘤、缺血性肠炎、肠憩室、肠套叠及贝切特(Behcet)病等。国外便血的病因则以癌及憩室为最常见。

一、病史及临床征状

急性消化道出血时,往往病情重,病人不宜接受详细问及查体,因此应抓住关键,突出重点。据病史及症状、体征、多数病人可作出初步病因诊断。

(一)消化性溃疡病 出血是溃疡病的常见并发症。据国内、外报道,溃疡病出血约占上消化道出血病例的50%,其中尤以十二指肠球部溃疡居多。致命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。部分病例可有典型的周期性、节律性上腹疼痛,出血前数日疼痛加剧,出血后疼痛减轻或缓解。这些症状,对溃疡病的诊断很有帮助。但有30%溃疡病合并出血的病例并无上述临床症状。

溃疡病除上腹压痛外,无其他特异体征,尽管如此,该体征仍有助于鉴别诊断。

(二)食管、胃底静脉曲张破裂 据北京地区5191例成人上消化道出血病例统计,食管、胃底静脉曲张破裂出血占25%。绝大部分病例是由于肝硬化、门脉高压所致。临床上往往出血量大,呕出鲜血伴血块,病情凶险,病死率高。如若体检发现有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉怒张、腹水等体征,诊断肝硬化不难。但确定出血原因并非容易。一方面大出血后,原先肿大的脾脏可以缩小,甚至扪不到,造成诊断困难;另一方面肝硬化并发出血并不完全是由于食管、胃底静脉曲张破裂,有1/3病例合并溃疡病或糜烂性胃炎出血。肝硬化合并溃疡病的发生率颇高。可能因肝功能减退或门腔分流,使正常存在于门静脉血液内的胃促分泌物不能灭活,导致胃分泌过多的结果。而肝硬化合并急性糜烂性胃炎,则可能与慢性门静脉淤血造成缺氧有关。因此,当临床不能肯定出血病因时,应尽快作胃镜检查,以便及时作出判断。

(三)急性胃粘膜损害 急性胃粘膜损害包括急性应激性溃疡病和急性糜烂性胃炎两种疾病。而两者主要区别在于病理学,前者病变可穿透粘膜层,以致胃壁穿孔;后者病变表浅,不穿透粘膜肌层。以前的上消化道出血病例中,诊断急性胃粘膜损害仅有5%。自从开展纤维胃镜检查,使急性胃粘膜损害的发现占上消化道出血病例的15%~30%。

1.急性应激性溃疡 这是指在应激状态下,胃和十二指肠以及偶尔在食管下端发生的急性溃疡。应激因素常见有烧伤、外伤或大手术、休克、败血症、中枢神经系统疾病以及心、肺、肝、肾功能衰竭等严重疾患。严重烧伤所致的应激性溃疡称柯林(Curling)溃疡;颅脑外伤、脑肿瘤及颅内神经外科手术所引起的溃疡称库兴(Cushing)溃疡。据认为严重而持久的应激会引起交感神经强烈兴奋,血中儿茶酚胺水平增高,导致胃、十二指肠粘膜缺血。在许多严重应激反应的疾病中,尤其是中枢神经系统损伤时,可观察到胃酸和胃蛋白酶分泌增高(可能是通过丘脑下部-垂体-肾上腺皮质系统兴奋或因颅内压增高直接刺激迷走神经核所致)从而使胃粘膜自身消化。至于应激反应时出现的胃粘膜屏障受损和胃酸的H+回渗,亦在应激性溃疡的发病中起一定作用。可见,应激性溃疡的发生机制是复杂的。归结起来是由于应激反应造成神经-内分泌失调,造成胃、十二指肠粘膜局部微循环障碍,胃酸、胃蛋白酶、粘液分泌紊乱,结果形成粘膜糜烂和溃疡。溃疡面常较浅,多发,边缘不规则,基底干净。临床主要表现是难以控制的出血,多数发生在疾病的第2~15天。因病人已有严重的原发疾病,故预后多不良。

2.急性糜烂性胃炎 应激反应、酗酒或服用某些药物(如阿司匹林、消炎痛、利血平、肾上腺皮质激素等)可引起糜烂性胃炎。病灶表浅,呈多发点、片状糜烂和渗血。

(四)胃癌 多数情况下伴有慢性、少量出血,但当癌组织糜烂或溃疡侵蚀血管时可引起大出血。病人一般在45岁以上,出血前常有食欲不振及消瘦,贫血与出血的程度不相称,出血后上腹疼痛不减轻,有时反而加剧。如果上腹触及包块、左锁骨上窝及直肠周围淋巴结肿大,则胃癌已属晚期。

(五)食管裂孔疝 多属食管裂孔滑动疝,病变部位胃经横膈上的食管裂孔进入胸腔。由于食管下段、贲门部抗返流的保护机制丧失,易并发食管粘膜水肿、充血、糜烂甚至形成溃疡。食管炎以及疝囊的胃出现炎症可出血。以慢性渗血多见,有时大量出血。食管裂孔疝好发于50岁以上的人。可能由于年龄大,食管裂孔周围支持组织松弛有关。患者平时常有胸骨后或剑突下烧灼痛症状,向左肩、颈、前胸放射,伴反酸、嗳气。在饱食后、负重、弯腰或平卧时易发作,站立走动后缓解。有以上表现的上消化道出血病人,应高度怀疑为本症,并作相应的检查,及时确诊。

(六)食管-贲门粘膜撕裂症 本症是引起上消化道出血的重要病因,约占8%。酗酒是重要的诱因。有食管裂孔疝的患者更易并发本症。多数发生在剧烈干呕或呕吐后,造成贲门或食管下端粘膜下层的纵行性裂伤,有时可深达肌层。常为单发,亦可多发,裂伤长度一般0.3~2cm。出血量有时较大甚至发生休克。

(七)胆道出血 肝化脓性感染、肝外伤、胆管结石、癌及出血性胆囊炎等可引起胆道出血。临床表现特点是出血前有右上腹绞痛,若同时出现发热、黄疸,则常可明确为胆道出血。出血后血凝块可阻塞胆道,使出血暂停。待胆汁自溶作用,逐渐增加胆道内压,遂把血凝块排出胆道,结果再度出血。因此,胆道出血有间歇发作倾向。此时有可能触及因积血而肿大的胆囊,积血排出后,疼痛缓解,肿大的胆囊包块亦随之消失。

(八)大肠癌 直肠或左半结肠癌多伴有血便或脓血便、里急后重及大便习惯的改变。后期可出现肠梗阻。右半结肠癌大便可呈酱红色甚至黑色。有时病人突出表现为贫血。病变部位往往有压痛,有时可扪及包块。

(九)肠息肉 肠息肉便血多数为间歇性,量少,个别有大出血。有时息肉自行脱落后,蒂部血管出血可致休克。由于肠息肉多分布在左半结肠及直肠,因此排出的血色鲜红或暗红。

(十)炎症性肠病 此类疾患在下消化道出血病例中占相当比重,仅次于大肠癌及肠息肉。其中,非特异性溃疡性结肠炎最常见,临床症状特点除便血外,往往伴腹泻腹痛。发生急性大量便血者大约占3%。

(十一)肠血管畸形 过去认为肠道血管畸形十分少见,近年来随着纤维内镜、选择性血管造影及核素扫描的临床应用,肠道血管畸形病例的检出日渐增多,肠道血管畸形是造成慢性或急性消化道出血的一种不可忽视的原因。按Moore将血管畸形分为血管扩张(telan giectasis)、血管发育不良(angiodysplasia)及遗传性出血性毛细血管扩张症Osler-Weber-Rendersyndrome)等三型。这些病例往往是经过常用检查手段,而仍然原因未明的消化道出血患者。

二、化验检查

急性消化道出血时,重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的匿血试验(有条件可作放射性核素或免疫学匿血测定法),肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血细胞压积。

三、特殊检查方法

(一)内镜检查 在急性上消化道出血时,纤维胃镜检查安全可靠,是当前首选的诊断方法,其诊断价值比X线钡剂检查为高,阳性率一般达80%~90%以上。对一些X线钡剂检查不易发现的贲门粘膜撕裂症、糜烂性胃炎、浅溃疡,内镜可迅速作出诊断。X线检查所发现的病灶(尤其存在两个病灶时),难以辨别该病灶是否为出血原因。而胃镜直接观察,即能确定,并可根据病灶情况作相应的止血治疗。做纤维胃镜检查注意事项有以下几点。

1.胃镜检查的最好时机是在出血后24~48h内进行。如若延误时间,一些浅表性粘腹损害部分或全部修复,从而使诊断的阳性率大大下降。国内报道一组904例上消化道出血、24h内做胃镜找到出血灶者占77%,48h则降至57.6%,72h降至38.2%。因此,必须不失时机地抓紧检查。

2.处于失血性休克的病人,应首先补充血容量,待血压有所平稳后做胃镜较为安全。

3.事先一般不必洗胃准备,但若出血过多,估计血块会影响观察时,可用冰水洗胃后进行检查。

(一)下消化道出血时首先用硬式乙状结肠镜检查,直肠炎、直肠癌以及肛周病变引起的出血经检查能迅速得以明确。大量便血时作紧急纤维结肠镜检查往往不易成功,因为大量血液及血凝块难以清除掉,影响操作及观察。如果出血不多或慢性出血,则可以经肠道准备后做纤维结肠镜检查。

(二)选择性动脉造影 当消化道出血经内镜和X线检查未能发现病变时,应做选择性动脉造影。该项检查对肠血管畸形、小肠平滑肌瘤等有很高的诊断价值,而且,尚可通过导管滴注血管收缩剂或注入人工栓子止血。据国外动物实验结果,若造影剂外渗,能显示出血部位,则出血速度至少在0.5~1.0ml/min(750~1500ml/d)。故最适宜于活动性出血时做检查,阳性率可达50%~77%。一般选择肠系膜上动脉及腹腔动脉造影已足够显示所要的范围。禁忌证是碘过敏或肾功能衰竭等。一些有严重的动脉硬化的病人,插管亦十分困难,不易成功。

(三)X线钡剂造影 尽管内镜检查的诊断价值比X线钡剂造影优越,但并不能取而代之。因为一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见,而且由于某些内镜医师经验不足,有时会遗漏病变,这些都可通过X线钡剂检查得以补救。但在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影,否则会因按压腹部而引起再出血或加重出血。一般主张在出血停止、病情稳定3天后谨慎操作。对某些诊断困难病例,可以用Miller-Abbot管达小肠,分段抽吸肠液,在带血肠液部位注入钡剂检查。此法有时可以提高诊断阳性率。注意残留钡剂可干扰选择性动脉造影及内镜的检查。

(四)放射性核素扫描 经内镜及X线检查阴性的病例,可做放射性核素扫描。其方法是采用核素(例如99m锝)标记病人的红细胞后,再从静脉注入病人体内,当有活动性出血,而出血速度能达到0.1ml/min,核素便可以显示出血部位。注射一次99m锝标记的红细胞,可以监视病人消化道出血达24h。经验证明,若该项检查阴性,则选择性动脉造影检查亦往往阴性。

第四节 治疗

一、迅速补充血容量

大出血后,病人血容量不足,可处于休克状态,此时应首先补充血容量。在着手准备输血时,立即静脉输入5%~10%葡萄糖液。强调不要一开始单独输血而不输液,因为病人急性失血后血液浓缩,血较粘稠,此时输血并不能更有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。因此主张先输液,或者紧急时输液、输血同时进行。当收缩压在6.67kPa(50mmHg)以下时,输液、输血速度要适当加快,甚至需加压输血,以尽快把收缩压升高至10.67~12kPa(80~90mmHg)水平,血压能稳住则减慢输液速度。输入库存血较多时,每600ml血应静脉补充葡萄糖酸钙10ml。对肝硬化或急性胃粘膜损害的患者,尽可能采用新鲜血。对于有心、肺、肾疾患及老年患者,要防止因输液、输血量过多、过快引起的急性肺水肿。因此,必须密切观察病人的一般状况及生命体征变化,尤其要注意颈静脉的充盈情况。最好通过测定中心静脉压来监测输入量。血容量已补足的指征有下列几点:四肢末端由湿冷,青紫转为温暖,红润;脉搏由快、弱转为正常、有力;收缩压接近正常,脉压差>4kPa(30mmHg);肛温与皮温差从>3℃转为<1℃;尿量>30ml/h;中心静脉压恢复正常(5~13cmH2O)。

二、止血

应针对不同的病因,采取相应的止血措施。

(一)非食管静脉曲张出血的治疗

1.组胺H2受体拮抗剂和抗酸剂 胃酸在上消化道出血发病中起重要作用,因此抑制胃酸分泌及中和胃酸可达到止血的效果。消化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管裂孔疝、食管炎等引起的出血,用该法止血效果较好。组胺H2受体拮抗剂有甲氰咪胍(Cimetidine)及雷尼替丁(Ranitidine)等,已在临床广泛应用。甲氰咪胍口服后小肠吸收快,1~2h血浓度达高峰,抑酸分泌6h。一般用口服,禁食者用静脉制剂,每次400mg,每4~6h一次。雷尼替丁抑酸作用比甲氰咪胍强6倍。每次口服150mg,早晚各一次。静脉滴入每次50mg,每8h一次。抑酸作用最强的新药是质子泵阻滞剂洛赛克(Losec),口服20mg,每日一次。

2.灌注去甲肾上腺素 去甲肾上腺素可以刺激α—肾上腺素能受体,使血管收缩而止血。胃出血时可用去甲肾上腺素8mg,加入冷生理盐水100~200ml,经胃管灌注或口服,每0.5~1h灌注一次,必要时可重复3~4次。应激性溃疡或出血性胃炎避免使用。下消化道出血时,亦可用该液反覆灌肠3~4次止血。

3.内镜下止血法

(1)内镜下直接对出血灶喷洒止血药物:如孟氏液(Monsell)或去甲肾上腺素,一般可收到立即止血的效果。孟氏液是一种碱式硫酸铁,具有强烈收敛作用。动物实验证明,其作用机理是通过促进血小板及纤维蛋白的血栓形成,并使红细胞聚集、血液加速凝固而止血。常用浓度5%~10%,每次50~100ml。原液可使平滑肌剧烈痉挛,曾有使纤维胃镜因肌肉挛缩过紧不能拔出的报道,故不宜使用。孟氏液止血有效率85%~90%,去甲肾上腺素可用8mg加入等渗盐水20ml使用,止血有效率80%。

(2)高频电凝止血:电凝止血必须确定出血的血管方能进行,决不能盲目操作。因此,要求病灶周围干净。如若胃出血,电凝止血前先用冰水洗胃。对出血凶猛的食管静脉曲张出血,电凝并不适宜。操作方法是用凝固电流在出血灶周围电凝,使粘膜下层或肌层的血管凝缩,最后电凝出血血管。单极电凝比双极电凝效果好,首次止血率为88%,第2次应用止血率为94%。

(3)激光止血:近年可供作止血的激光有氩激光(argon laser)及石榴石激光(Nd.YAG)两种。止血原理是由于光凝作用,使照射局部组织蛋白质凝固,小血管内血栓形成。止血成功率在80%~90%,对治疗食管静脉曲张出血的疗效意见尚有争议。激光治疗出血的合并症不多,有报道个别发生穿孔、气腹以及照射后形成溃疡,导致迟发性大出血等。

(4)局部注射血管收缩药或硬化剂:经内镜用稀浓度即1/10000肾上腺素作出血灶周围粘膜下注射,使局部血管收缩,周围组织肿胀压迫血管,起暂时止血作用。继之局部注射硬化剂如1%十四烃基硫酸钠,使血管闭塞。有人用纯酒精作局部注射止血。该法可用于不能耐受手术的患者或年老体弱者。

(5)放置缝合夹子:内镜直视下放置缝合夹子,把出血的血管缝夹止血,伤口愈合后金属夹子会自行脱落,随粪便排出体外。该法安全、简便、有效,可用于消化性溃疡或应激性溃疡出血,特别对小动脉出血效果更满意。国外报道用J型水夹止血有效率70%以上。

(6)动脉内灌注血管收缩药或人工栓子:经选择性血管造影导管,向动脉内灌注垂体加压素,0.1~0.2u/min连续20min,仍出血不止时,浓度加大至0.4u/min。止血后8~24h减量。注入人工栓子一般用明胶海绵,使出血的血管被堵塞而止血。

(二)食管静脉曲张出血的治疗

1.气囊填塞 一般用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血。其中四腔二囊管专有一管腔用于吸取食管囊以上的分泌物,以减少吸入性肺炎的发生。食管囊和胃囊注气后的压力要求在4.67~5.33kPa(35~40mmHg),使之足以克服门脉压。初压可维持12~24h,以后每4~6h放气一次,视出血活动程度,每次放气5~30min,然后再注气,以防止粘膜受压过久发生缺血性坏死。另外要注意每1~2小时用水冲洗胃腔管,以免血凝块堵塞孔洞,影响胃腔管的使用。止血24h后,放气观察1~2天才拔管。拔管前先喝些花生油,以便减少气囊与食管壁的摩擦。气囊填塞常见并发症有以下几项:①气囊向上移位,堵塞咽喉引起窒息死亡。当病人有烦躁不安,或气囊放置位置不当,食管囊注气多于胃囊或胃囊注气过多破裂时尤易发生。为防止意外,应加强监护,床头置一把剪刀,随时在出现紧急情况时剪断皮管放气。②吸入性肺炎。③食管粘膜受压过久发生坏死,食管穿孔。

气囊填塞对中、小量食管静脉曲张出血效果较佳,对大出血可作为临时应急措施。止血有效率在40%~90%不等。

2.垂体加压素 该药使内脏小血管收缩,从而降低门静脉压力以达到止血的目的。对中、小量出血有效,大出血时需配合气囊填塞。近年采用周围静脉持续性低流量滴注法,剂量0.2~0.3u/min,止血后减为0.1~0.2u/min维持8~12h后停药。副作用有腹痛、腹泻、诱发心绞痛、血压增高等,故高血压、冠心病患者使用时要慎重。当有腹痛出现时可减慢速度。

3.内镜硬化治疗 近年不少报道用硬化治疗食管静脉曲张出血,止血率在86%~95%。有主张在急性出血时做,但多数意见主张先用其他止血措施,待止血12h或1~5天后进行。硬化剂有1%十四烃基硫酸钠、5%鱼肝油酸钠及5%油酸乙醇胺等多种。每周注射一次,4~6周为一疗程。并发症主要有食管穿孔、狭窄、出血、发热、胸骨后疼痛等。一般适于对手术不能耐受的患者。

胃底静脉曲张出血治疗较难,有使用血管粘合剂止血成功。

4.抑制胃酸及其他止血药 虽然控制胃酸不能直接对食管静脉曲张出血起止血作用,但严重肝病时常合并应激性溃疡或糜烂性胃炎,故肝硬化发生上消化道出血时可给予控制胃酸的药物。雷尼替丁对肝功能无明显影响,较甲氰咪胍为好。所以从静脉滴入,每次50mg,每12h一次。一般止血药物如止血敏等效果不肯定,维生素K1及维生素C或许有些帮助。

三、手术治疗

在消化道大出血时做急症手术往往并发症及病死率比择期手术高,所以尽可能先采取内科止血治疗,只有当内科止血治疗无效,而出血部位明确时,才考虑手术治疗止血。

(麦灿荣)

参考文献

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第32章 急腹症的诊断与鉴别诊断

腹痛为急腹症的主要表现形式,处理的正确与否对病人的安危有很大的关系。现仅就与急腹症鉴别诊断有关的若干问题,进行简要的讨论。

一、腹痛的机制

(一)解剖概念 腹部的神经分为脊髓神经和植物神经。前者司腹壁的运动和感觉;后者管内脏的运动和感觉,痛觉纤维随交感神经传导到中枢。从腹壁来的感觉神经和从内脏传入的痛觉神经纤维均汇集于脊髓的背根(图32-1)。

《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (201)

图32-1 腹痛发生的神经传导

简言之,内脏的感觉冲动随交感神经的传入纤维进入脊髓的背根,此时,与某一皮肤区域传入的感觉神经,在脊髓灰质的同一区域内替换神经元;然后,再过渡到脊髓对侧的白质内,随脊髓丘脑束上升,在丘脑内再替换神经元;最后传达到大脑皮质的躯体感觉区。在这一感觉通路上,由腹部脏器传来的冲动将会提高相应脊髓中枢的兴奋性,从而影响邻近的中枢。因此,内脏的疼痛经常反映在同一脊节背根神经所支配的皮肤感觉区;反之,某些躯体病变的刺激冲动也能通过同一感觉通路表现为腹痛,这种现象叫做“牵涉痛”。这一点,对于腹痛的鉴别诊断有重要意义。

由于上述神经传导的解剖关系,内脏的疼痛反应到体表,常呈一定的脊髓节段性分布。一般来说,支配腹部皮肤感觉的脊节自胸。到腰1。我们可以根据体表的某些标志物来记住腹部相应脏器痛觉传导的神经分布(表32-1)。

表32-1 体表标志物与腹部内脏神经分布

体表标志脊 节
剑  突胸 6
胸 10
腹 股 沟腰  1

(二)腹痛的类型 从神经机制腹痛可分为三种基本类型。

1.单纯性内脏疼痛 传入途径纯系交感神经通路,脊髓神经基本不参与或较少参予。例如,胃肠收缩与牵拉时的某些感觉。疼痛的特点:①深部的钝痛或灼痛;②疼痛部位含混,通常比较广泛或接近腹中线;③不伴有局部肌紧张与皮肤感觉过敏;④常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症状。

2.牵涉痛 交感神经与脊髓神经共同参与疼痛的机制。又分为牵涉性躯体痛和牵涉性内脏痛。前者实际上是一种体神经的机制,例如,当横膈中央部分受到刺激时,可放射到肩部,这是由于分布于横膈中部的膈神经进入颈维3-5节脊髓水平,该节脊髓神经沿着臂丛分布于肩部的缘故。而后者是我们主要要讨论的,其疼痛的特点为:①多为锐痛,程度较剧烈;②位置明确,在一侧;③局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏。

此种疼痛在临床上的意义比较大,通常反映器官有炎症或器质性病变而非功能性。

3.腹膜皮肤反射痛 只有体神经或脊髓神经而无内脏神经参与疼痛的机制。脊髓神经的感觉纤维分布于腹膜壁层、肠系膜根部及后腹膜。病变侵犯到接近以上神经末梢的部位时,疼痛就反映到该脊节所支配的皮区。疼痛的特点为:①具有脊髓节段性神经分布的特点;②程度剧烈而持续;③伴有局部腹肌的强直、压痛与反跳痛,一般代表有腹膜受侵。

在临床工作中,我们所接触的腹痛实际上常为混合型,可有一种以上的疼痛机制参与。有时,随时间推移,腹痛的类型亦可起变化。如阑尾炎早期,阑尾的管腔剧烈地收缩,企图排除粪石,表现为纯内脏疼痛,部位在脐周,并可伴有恶心、呕吐;当炎症出现以后,痛觉感受阈降低,兴奋性增加,在传导途径中影响了脊髓背根中的体神经,遂发生牵涉痛,疼痛的部位转移到右下腹;最后,炎症的发展波及邻近的腹膜壁层,又出现腹膜皮肤反射痛,疼痛的程度更剧烈,且伴有局部的压痛、反跳痛和腹壁的肌紧张。

二、腹痛的病因

(一)腹部病变

1.腹膜刺激或炎症 包括细菌感染或化学刺激(如穿孔所致的胃液、肠液、胆汁、胰液的外漏以及内脏破裂出血等)引起的病变。

2.空腔脏器的梗阻 包括膈疝、贲门、胃与十二指肠、小肠、结肠、胆管、胰管等部位的梗阻;可因炎症、溃疡、蛔虫、结石、肿瘤等引起。

3.供血失常 ①栓塞与血栓形成;②扭转或压迫性阻塞,包括绞窄性疝、肠扭转、囊肿蒂扭转等。

4.支持组织的紧张与牵拉 如肝包膜张力的剧增,肠系膜或大网膜的牵拉等。

5.腹壁肌肉的损伤或炎症。

(二)腹外邻近器官的病变

1.胸腔病变 例如肺炎常有上腹部的牵涉痛;心冠状动脉供血不足常有胸骨后、剑突下和疼痛并放射至左臂。

2.盆腔病变 包括输尿管、膀胱、生殖系。例如,输尿管结石的疼痛常在腹部两侧,向后腰及腹股沟放射。

3.胸腰椎病变 有时疼痛在上腹部,并可因增加脊柱的屈曲度而加重,仔细检查常可发现脊柱的畸形与压痛。

(三)新陈代谢紊乱与各种毒素的影响

糖尿病酸中毒,尿毒症,化学毒物如砷、铅中毒均可引起腹痛。此外,卟啉病或一些过敏性疾病亦可发生腹痛。

(四)神经源性

1.器质性 如脊髓痨、带状疱疹、末梢神经炎等均可表现腹痛症状。

2.功能性 包括中空脏器的痉挛,肠运动功能失调及精神性腹痛等,均需与急腹症加以鉴别。

三、临床常见类型的腹痛

(一)食管 脊髓节段为胸1~胸6。①疼痛的部位常在胸骨后;②疼痛常在病变水平;③可伴有吞咽困难和吞咽疼痛。

(二)胃与十二指肠 脊髓节段为胸7~胸9。①部位通常在中上腹,有时可偏右或左侧,偶尔可在乳头水平和脐之间;②疼痛加重时,范围可较广泛并放射至背部或肩胛间区;③可具有以下特点:与饮食有关;可因进食、服用抗酸剂或呕吐而减轻;常于夜间加重;消化性溃疡的疼痛常有节律性和季节性。

(三)胰腺 脊髓节段为胸12~腰2。①疼痛可在上腹部,但有时范围广泛;一般说来,头部病变位于中线右侧;胰体病变痛在脐周或中线部位;胰尾病变在中线左侧;②疼痛常可感觉于腰背部;③疼痛通常为持续性且较重,但有时可以轻微。

(四)胆道 脊髓节段为胸6~胸10,主要为胸9。①胆囊的疼痛和压痛通常位于右上腹;②胆管的疼痛位于剑突下或中上腹;③疼痛常放射到右肩胛区和肩胛间区;④起病突然,为剧烈绞痛,常伴有发热与黄疸。

(五)小肠 脊髓节段为胸10。①疼痛部位在脐周;②通常为绞痛性质。

(六)结肠 脊髓节段为胸8~胸12。①部位:横结肠和乙状结肠的疼痛在脐与耻骨之间,升结肠的疼痛在脐右,降结肠在脐左,直肠在恥骨上或腰骶部;②疼痛可为绞痛性质;③可因排便或排气而减轻;④可伴有排脓血或粘液。

(七)肾与输尿管 脊髓节段为胸12~腰1。①解剖部位在腹膜后,属于躯体痛,在患侧腰部可有压痛和叩击痛;②泌尿系结石呈绞痛,向下放射至会阴部和大腿内侧;③可伴有排尿痛或血尿。

(八)妇科疾病 与急腹症鉴别诊断有关的妇科疾病主要是宫外孕、卵巢囊肿或肿瘤扭转和卵巢破裂。特点如下:①疼痛部位主要在下腹;②与月经有关;可有停经史,疼痛发生在月经中期或中期后;③可有内出血症状;④阴道、腹部双合诊有时可触及有压痛的肿块。

四、急腹症的诊断与鉴别诊断

(一)病史采取和症状分析

1.问腹痛 由于腹痛是急腹症的主要表现形式,所以首先要问腹痛,并询问有关腹痛的情况。

(1)腹痛的部位:可反映腹部不同器官的病变,有定位价值,在鉴别诊断上很有重要(表32-2)。

表32-2 腹痛部位的鉴别诊断

腹痛 部 位腹 内  病  变腹外 病 变
上腹部右上十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎
中上胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒
左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛
脐周小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等各种药物或毒素引起的腹痛
下腹部右下阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等右输尿管结石
下腹宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等
左下腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌等左输尿管结石

(2)腹痛的性质:通过对腹痛性质的了解,对诊断也有参考意义。例如,绞痛往往代表空腔脏器的梗阻,如肠梗阻、胆管结石等,并常有阵发性加重;胆道蛔虫则常有剑突部位的钻顶痛;消化性溃疡穿孔多为烧灼性或刀割样的锐痛,可迅速扩散到全腹;胀痛常为器官包膜张力的增加、系膜的牵拉或肠管胀气扩张等所致。

(3)腹痛的程度:有时和病变严重的程度相一致,如腹膜炎、梗阻、绞窄、缺血等病变腹痛剧烈;但病人对疼痛的耐受性有很大差异,如老年人或反应差的病人,有时病变虽重,疼痛却表现不太重。

(4)腹痛的放射或转移:由于神经分布的关系,一些部位病变引起的疼痛常放射至固定的区域,如胆道或膈下的疾患可引起右肩或肩胛下疼痛;胰腺位处腹膜后,其疼痛常涉及后腰背;肾盂、输尿管的病变,其疼痛多沿两侧腹向腹股沟方向放射。此外,疾病不同阶段的牵涉痛,可引起腹痛部位的转移,最典型的例子,是阑尾炎的疼痛。根据这些特点,对引起腹痛病变的定位诊断有很重要的参考意义。

2.问病程 包括腹痛发生的时间,起病是缓渐的还是突然的,疼痛是持续还是间歇等。

腹痛发生的时间结合病人的周身状况对我们判断病情的轻重缓急有很大的关系,如发病时间很短而病人的周身情况恶化或伴有休克,常提示有严重的腹膜炎或内出血。此外,腹痛发生的时间对我们考虑应采取何种诊断性措施亦有关系,例如刚发生不久的中上腹或脐周围痛、不伴有右下腹的压痛和反跳痛,并不能否定阑尾炎的存在,此时,需要进一步的观察。又如,在病程1~2h之内的急性胰炎往往血清淀粉酶并不升高,需要再过一段时间重复取血才能确定诊断。

穿孔或肠扭转等常发病突然,有些炎症则起病缓渐而呈逐渐加重。此外持续的疼痛常提示炎症或血运障碍;间歇而阵发加重的疼痛常表示空腔脏器的梗阻或结石。

3.问呕吐 胃肠道疾病常伴有呕吐。对疼痛与呕吐的关系,进食与呕吐以及吐后疼痛是否减轻都应该注意。此外,呕吐出现的早晚,吐的内容物(酸、苦、食物、粪质、蛔虫等),对判断梗阻的部位和原因等都有重要的意义。

4.问有关症状 如腹痛是否伴有排便的改变,骤然发作的腹痛若伴有腹泻和脓血便常提示有肠道的感染;反之,如腹痛无排便和排气则可能有肠梗阻。腹痛伴有尿急、尿频、尿痛、尿血、尿石头等表示患有泌尿系的感染或结石。此外,是否伴有塞战、发热、黄疸、脱水、休克等,亦须加以注意。

5.问诱因 一些急腹症有时和一定的诱发因素有关。例如饮酒和进油腻食物可诱发急性胰腺炎或胆道疾病;暴饮暴食后可发生急性胃扩张或溃疡穿孔;急性胃肠炎可因饮食不洁而发生。此外,创伤、受凉、精神因素等都可能是某些急腹症的诱因。

6.问往史 过去的病史可能有助于急腹症的诊断。例如,过去有无类似发作,频度及规律;以往的患病和手术史以及长期接触某种有害物质的职业史等,可能都与现疾病有一定的关系。

7.问月经 对女病人要问月经。末次月经的日期,既往周期是否规律,有无停经及停经后有无再出血,血量与以往月经量是否相同等,都应仔细询问。

8.问治疗 应了解患者过去的治疗经验,这次疾病发作后用了哪些治疗及其对治疗的反应,作为诊断和处理的参考。

(二)体格检查

1.要重视周身情况 观察患者的一般状况、神志、呼吸、脉搏、血压、体温、舌苔、病容、痛苦程度、体位、皮肤情况以及有无贫血、黄疸。不忽视全身体检,包括心、肺。

对周身情况的观察在急腹症是十分重要的,可以初步判断患者病情的轻、重、缓、急,是否需要作一些紧急处置,如输液、输血、解痉、镇静、给氧等,然后再作进一步的检查。对危重病人,检查的顺序有时也不能按一般常规,也不能过于繁锁;可重点地进行问诊和最必要的体检后先进行抢救生命的处理,待情况允许再作详细检查。这一点是与对待一般疾病有区别的。

2.腹部检查 要重点注意下列各点。

(1)观察腹部外形有无膨隆:有无弥漫性胀气,有无肠型的蠕动波,腹式呼吸是否受限等。

(2)压痛与肌紧张:①固定部位的、持续性的深部压痛伴有肌紧张常为下面有炎症的表现。②表浅的压痛或感觉过敏,或轻度肌紧张而压痛不明显、疼痛不剧烈,常为邻近器官病变引起的牵涉痛。③全腹都有明显压痛、反跳痛与肌强直,为中空脏器穿孔引起腹膜炎的表现。

对于急腹症,触诊的手法要轻柔;先检查正常或疼痛轻的部位,逐渐移向疼痛的中心部位。诱导反跳痛有两种方法:①在病变部位的腹壁上轻轻进行叩诊;②让患者咳嗽。这样,即可引出反跳痛。

(3)腹部有无肿块:炎性肿块常伴有压痛和腹壁的肌紧张,因此境界不甚清楚;非炎性肿块境界比较清楚。要注意肿块的部位、大小、压痛、质地(软、硬、囊性感)、有无杂音及活动度等。

(4)肝浊音界和移动性浊音:肝浊音界消失,对胃肠穿孔有一定的诊断意义。但有时肺气肿或结肠胀气可使肝浊音界叩不出。此外,胃肠穿孔时,肝浊音界也不一定都消失,这决定于穿孔的大小和检查时间的早晚。所以,要辅以腹部X线透视。少量积液时不容量发现移动性浊音,但发现时对腹膜炎的诊断很有意义,可用诊断性穿刺来证实。

(5)听诊:对肠鸣音的改变要连续观察,要重视音调的改变,如金属音、气过水声等,高亢的肠鸣音结合腹部胀气或发现肠襻提示可能有肠梗阻存在。但肠梗阻在肠麻痹阶段也可有肠鸣音的减弱或消失。

3.直肠、阴道检查 对于下腹部的急腹症,直肠检查有时可以触及深部的压痛或摸到炎性的肿块。对已婚妇女请妇科医生协助做阴道检查可有助于对盆腔病变的诊断。

(三)实验室诊断

1.化验 血白细胞、尿、粪常规、酮体及血清淀粉酶是最常做的急诊化验。怀疑卟啉病要测尿紫质;疑铅中毒应查尿铅。

2.X线检查 作胸腹透视目的在于观察胸部有无病变,膈下有无游离气体,膈肌的运动度以及肠积气和液平面。有时需摄腹部平片(取立位或侧卧位)。当怀疑乙状结肠扭转或肠套叠时可行钡灌肠检查。

3.B型超声诊断 近年来B型超声检查在急腹症的诊断中起重要作用,可以发现胆系的结石,胆管的扩张和胰腺、肝脾的肿大等。对于腹腔少量的积液,B超检查较腹部叩诊为敏感。在宫外孕的诊断中,有时可看到子宫一侧胎儿的影象或输卵管内的积液。B超对于腹内的囊肿和炎性肿物也有较好的诊断价值。

4.诊断性穿刺及其他 对于腹膜炎、内出血、胰性腹水及腹腔脓肿等可试行诊断性穿刺。目前较多采用超声定位下的细针穿刺,既准确,且安全。对穿刺物应立即作常规、涂片显微镜检查及细胞培养。对妇科急腹症患者有时需作阴道后穹窿穿刺或腹腔镜检查。

5.手术探查 当诊断不能确定,内科治疗不见好转而病情转危的紧急情况下,为挽救生命应考虑剖腹探查。

五、诊断原则和经验教训

(一)诊断原则 对急腹症,在诊断方面必须依次回答以下三个问题。

1.有无外科情况需要紧急处理?在不能明确此点之前,绝不能掉以轻心,并要慎用麻醉性镇痛剂,以免影响诊断,延误及时治疗。

2.是器质性还是功能性腹痛?原则上要首先除外器质性疾病,不要轻率诊断功能性腹痛。

3.腹痛最后的病因是什么?不论何种腹痛,最后总要归结到病因问题。只有弄清病因,才能有最正确的处理。故不能满足于对症处理,要争取尽早弄清诊断。

(二)经验教训

1.急腹症的及时和正确的诊断,不单纯取决于业务技术,往往需要医生对患者有高度的责任心,才能认真仔细地观察病人,有时需要不分节、假日,夜以继日地工作。

2.早期正确的诊断,必须有一个科学的、实事求是的态度;应提倡亲临第一线观察病人,客观全面地掌握病情资料,避免主观片面性;还是善于分析各种检查结果,“去粗取精,去伪存真”,学会运用唯物辩证法,抓住主要矛盾。

3.要注意观察和随诊。我们对于疾病的认识,不但常常受着科学条件和技术条件的限制,也受着客观过程的发展及其表现程度的限制。所以,必须注意连续观察,在发展变化的过程中去鉴别疾病。这一点对急腹症的鉴别诊断尤为重要,因急腹症的发展变化是较快的。例如急性阑尾炎,在最初数小时内,腹痛往往在脐周,但10余小时后则每每呈现出典型的右下腹转移性疼痛。故医务人员要认真观察病情的变化,对于一时不能确诊而病情又有危险的病人,不要轻易放过。

4.急腹症是一个变化多端的复杂过程,且同一疾病在不同条件下差异极大,不一定都符合书本上的典型描述。例如肠穿孔,在老年、反应差及农民患者(对痛的耐受性较强)的表现程度不一,稍一麻痹大意即容易造成漏、误诊。因此,医生决不能故步自封,满足于书本上的知识。对于任何疑点和不能解释的问题,都要当作新课题去进行探索,必要时应请示上级医生并进行会诊。

(潘国宗)

参考文献

[1] 邵孝鉷,蒋朱明主编:急诊临床;人民卫生出版社,北京,1985;p257~276

[2] Harrison’s principles ofinternal medicine;ed. by Braunwald E et al. 11th.ed.,McGraw-Hil BookCo.,NY.1987;p23~26

第33章 急性胆道病

急性化脓性胆管炎或急性胆囊炎对病人的生命都有严重威胁,是我国胆石病人死亡的主要原因。

一、病因和发病机理

胆管急性梗阻使胆汁淤滞,胆管内压迅速升高,当其超过胆管壁所能承受的压力时,即可使肝内、外胆管的粘膜屏障发生程度不等的损害,为细菌侵入引起急性化脓性感染提供了有利条件。感染的菌种主要是革兰阳性杆菌,其中以大肠杆菌最常见,其次为变形杆菌、绿脓杆菌等。

造成胆管急性梗阻的原因以结石嵌塞最为常见。胆总管末端的生理缩窄区是最常发生结石嵌塞的部位,其次是病理性的疤痕狭窄环。这种疤痕狭窄环可以发生在胆总管、肝总管、左右肝管开口部,以及肝内胆管。狭窄环口径小于正常胆管者称真性狭窄,有的狭窄环口径等于甚至大于正常胆管,但因其上游的胆管更为扩张,对比之下仍明显狭窄者称为相对狭窄。少数病例手术时发现胆管狭窄处有肉芽组织增生,堵塞管腔但无结石。此外进入胆管的蛔虫常引起急性化脓性胆管炎,有结石和胆管狭窄者更是如此。胰头部或胆管本身的肿瘤所造成的梗阻一般进程较慢,梗阻逐渐加重而不引起感染,但个别病例也可并发急性化脓性胆管炎。

二、病理生理

胆管的化脓性炎症向四周蔓延,向胆囊和肝外胆管周围蔓延,可引起脓性渗出和粘连。向肝内胆管周围蔓延,则引起胆管炎性化脓性肝炎和肝脓肿。脓肿或小胆管破裂可以引起弥漫性腹膜炎或肝周围局限性脓肿,如膈下或肝下脓肿,并可因而引起反应性的胸腔或心包积液,脓肿也可破入支气管或心包。胆管周围炎侵蚀门静脉或肝动脉,可引起胆道出血。当然含菌的胆汁也可沿此途径进入血流,这可说明急性化脓性胆管炎的病人常迅速出现感染性休克,并易发生败血症的原因。

如果在出现致命的后果之前,梗阻得以解除,炎性渗出物和坏死组织被吸收机化,胆囊和胆总管壁增厚并与周围器官粘连,也可引起或加重胆管狭窄,致使胆道的梗阻和感染容易复发,使上述病变重演。

三、临床表现

急性化脓性胆管炎以上腹绞痛、寒战、高热、黄疸为特点。腹疼常先出现,位于上腹或右上腹,呈持续痛,阵发加重。旋即出现高热寒战。黄疸于发作后数小时或数日才出现,为梗阻性黄疸。体检见剑突下或右上腹有明显压痛,肌紧张,部分病人可触到胀大的胆囊或肿大的肝脏,并伴有压痛。实验室检查血白细胞计数明显升高,尿胆红素阳性,血清总胆红素和直接胆红素以及SGPT升高。严重者并有低血压或休克。如果治疗不及时,可在数小时内昏迷、死亡。

四、诊断

(一)B超 B超在胆道疾病诊断中起着重要的作用。超声不仅能够清楚显示胆囊外形和大小,观察有无畸形、结石、炎症及肿瘤等;还能够用于探测肝外胆管及其分支,查明有无胆管扩张、阻塞,提示阻塞的原因,为梗阻性黄疸的诊断和鉴别诊断提供了有力的帮助。超声检查简便易行,无痛无创伤,其敏感性为67%~93%,特异性为82%~100%。但有时超声难以鉴别门静脉及扩张的肝内胆管,同时由于肠内气体干扰,有时胆总管下端结石难以显示。因此在急性化脓性胆管炎病人,超声检查阴性也不能完全排除胆道结石存在。

(二)逆行胰胆管造影 逆行胰胆管造影(endoscopic retrogracle cholangio-pancrea-tography,ERCP)对鉴别黄疸性质的诊断正确率在75%~89%,造影提示梗阻部位和病变性质与手术病理结果相符率为85.7%。临床上胆石症有时颇难与胆管癌相区别,ERCP可以帮助确诊。胆石常伴有胆管扩张,有时可看到胆石嵌顿于壶腹部而引起乳头区明显充血,肿胀。胆石一般不引胆管完全梗阻,造影剂往往从胆石周围包绕而过。但管癌造成充盈缺损常在一侧壁或造成胆管完全梗阻。ERCP总的并发症为2.5%,病死率为0.001%~0.2%。胆管炎致败血症是ERCP致命的并发症,发生率为0.65%~0.8%,病死率为0.005%~0.1%。因此急性化脓性胆管炎作ERCP,同时必须做引流,避免败血症发生或加重。

(三)经皮肝穿刺胆道造影术 经皮肝穿刺胆道造影术(percutaneous cholangiography,PTC)操作简单,并发症少,胆系显影成功率高(93%),胆系影象清晰,较完整,结石诊断率高(94%)。PTC在急性胆道病患者中除用作诊断外,还可用作引流,术前胆道减压,可使临床症状迅速缓解,争取择期手术治疗。

(四)胆道闪烁显象术 正常人静脉注射99mTc-HIDA(二甲基亚胺二乙酸)5min,除清晰的肝影外,胆总管和十二指肠也出现放射性;注射15~30min,除肝影外,胆总管、胆囊管和胆囊、十二指肠清晰显象。假如在注射后2h内胆囊不显影,则可注射胆囊收缩素后30min再注射99mTc-HIDA。若胆囊仍不显影,证明胆囊管阻塞,存在急性胆囊炎。Weissmann报道诊断正确率98%,特异性100%,假阴性5%,假阳性0%。但Hirvis报道特异性38%,假阳性54%。

五、治疗

(一)经内镜非外科手术疗法

1.经内镜乳头括约肌切开术 经内镜乳头括约肌切开术(endoscopicsphincterectomy,EST)是近十几年来由ERCP发展起来的一项新技术,成功率90%~95%,其适应证为①胆管结石并发原发性阻塞性化脓性胆管炎(primary obstructive suppurative cholangitis,POSC),结石<2cm,一般情况较好,能耐受EST者;②原发性胆总管结石或残余结石,结石直径<2cm者;③原发性乳头括约肌狭窄,狭窄段限于胆管肠壁段者;④胆管蛔虫合并胆管下端狭窄或并发结石者;⑤壶腹周围肿瘤引起的梗阻性黄疸。

切开方法有两种。

(1)退刀切开法:该法适用于乳头开口较大,胆管肠腔内隆起明显。按ERCP法将乳头切开刀导管由乳头开口插入胆管,至刀丝全部进入为止。先注入造影剂,经透视证实导管已进入胆管下端,随后外拉导管,使1/2~2/3的刀丝露于乳头开口处,再根据乳头切开刀的种类,将刀丝拉成弓弦或推成弓背状,置刀丝于乳头开口11~12点处,核对电流波型及频率后,即可通电约3~5s切开。一次切开不满意时,可反覆进行3~5次。

(2)推进切开法:适用于①扁平乳头,乳头开口硬化或狭窄,因开口小不能将刀丝全部插入胆总管下端者;②壶腹周围肿瘤,导管不能完全插入时。方法是首先施行ERCP,胆管显影后注意导管在乳头的位置和角度,改换乳头切开导管,将前端按ERCP部位和角度插入或顶住乳头开口,轻轻拉起或推起刀丝,边推进边通电。烧灼切开,直至开口扩大将刀全部插入胆管,继之采用退刀法完成切开。切开长度以胆管肠腔内隆起为切开标志。乳头切开后用取石篮取出结石。若结石过大难以取出时,可留置引流导管,以缓解急性化脓性胆管炎毒血症的症状,待病人情况缓解改善后进行手术治疗。乳头切开术病死率1%,并发症8%~10%,祗有1%~2%患者需要做外科急症手术。

(二)乳头开窗或由瘘道进刀法 适用于①胆总管壶腹部结合嵌顿,导管推石失败,乳头切开刀不能从乳头开口进入者;②乳头过大,开口不清,无法从乳头开口处进刀者;③壶腹十二指肠瘘,乳头切开刀可直接由瘘道进入胆管者。先用电凝头在胆管肠腔内隆起最明显处开窗,将电凝头紧贴粘膜并及时通电,反覆烧灼直至进入胆管腔,再由开窗处或瘘道口插入乳头开刀切开,至满意时为止。

(三)经内镜胆管引流术 胆管疾患(如肿瘤、结石等)引起梗阻性黄疸,急性化脓性胆管炎需及早作出诊断并进行减黄引流术。非外科手术的胆管引流可分经皮经肝和经乳头两类,两类又可分为外引流和内引流。

1.经皮经肝胆管外引流(percataneous cholangialdrainage,PTCD)常用于肝外胆管梗阻性黄疸、急性化脓性胆管炎。先作PTC后置引流管,瘘管扩张后,经瘘管插入胆管镜,可作胆道检查及取石等治疗。如需要经胆管镜将引流管经胆总管末端进入十二指肠留置,即为内引流。

2.经口经乳头外引流(鼻胆管引流) 用加长一倍的ERCP导管作ERCP,导管端部越过狭窄部位留置,撤出十二指肠镜,导管自鼻孔引出。多用于急性化脓性胆管炎的引流及减黄。可自留置导管注入药物,作溶石、抗炎、清洗及造影。但有胆汁丢失,多作暂时应用。

3.经口经乳头内引流(endoscopic retrograde biliarydrainage,ERBD)多在EST后进行。1980年Scehendra曾用猪尾形导管经十二指肠镜插入,一端越过狭窄部,一端留于肠腔,能可靠地引流。管理方便,可长时间留置,胆汁不丢失。

以上几种内镜手术疗法目前国内已广泛应用。

(四)手术疗法 急性化脓性胆管炎外科手术死亡率9%~40%。目前国内外大多采用内镜手术疗法,多数病人经内镜手术治疗后,结石排出,急性炎症即可减退,则不需进行外科手术。但对于伴有胆囊结石或胆管有狭窄的病例,特别是肝内胆管狭窄合并结石的病例,经内镜手术排石法恐难以奏效,并难防止胆管炎复发。因此对这类病人一般倾向择期外科手术治疗。

(陆星华)

参考文献

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[2]Zeman RK,et al: Diagnostic utility of cholescintigraphy and ultrasound in acutecholecystitis Am J Surg 1981;141:446

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[4]Mirvis SE,et al: The diagnosis of acute acalculous cholecystitis:A comparisonof sonography:scintigraphy and CT.AJR 1986;147:1171

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[7]沈立荣等:经皮肝穿胆道造影术诊断原发性胆管结石的价值。中华外科杂志1983;21:328

[8]Gogel HK,et al:Acute suppurative obstructive cholangitis due tostones:Treatment by urgent endoscopic sphincterotomy.Gastrointes Endosco1987;33:210

第34章 急性胰腺炎

一、病因和发病机理

急性胰腺炎在急腹症中相当常见,按发病情况可分为急性胰腺炎和急性复发性胰腺炎。前者既往无发作史,后者为反复发作者,包括以前仅有一次发作者。按病理可分为急性水肿型胰腺炎,主要病理改变为间质水肿;另一类型为严重的急性出血性胰腺炎,也有称为急性出血坏死性胰腺炎。两种病理类型在理论上可以由前者演变恶化为后者,但临床上往往看到水肿型起病轻,发展慢,过程比较平稳,而并不发展为险恶的出血坏死型,临床上且以水肿型为多见。出血坏死型病情凶险,常为暴发性,症状体征均严重,并发症多,病死率高。据国外文献报道死亡率为20%~40%,我国近年报道为21%~38%。

致病原因,国外强调与长期饮酒有关,我国和胆道疾病尤其和胆石症关系密切。其他因素很多,一般外科参考书均有叙述。关于急性胰腺炎的发病机理亦有几种说法,比较普遍被接受的解释为:胰管因功能或器质性的原因而引起梗阻。在这种情况下,又因食物、药物等原因刺激十二指肠,产生大量促胰液素,促胰液素使胰液大量分泌,使胰管内压力急剧上升,胰酶逆行进入胰腺间质,遂触发急性胰腺炎。Anderson MC等于1967年提出的机制,迄今仍被主要外科参考书引用(图34-1)。

《急诊医学》(全本) - 中医书籍 - 中医世家 (202)

图34-1 急性胰腺炎发病机理

二、临床表现

(一)急性腹痛 起病往往急骤。位于上腹部以剑突下为中心,可偏右或偏左,有时为整个上腹部疼痛。持续性,可同时伴背痛。因胆道疾病原发而致的急性胰腺炎,腹痛可起自右上腹,有的放射到肩部,疼痛通常均较剧烈。

(二)胃肠道症状 往往有恶心或呕吐,上腹部胀满感等,发展到一定时候,均有腹胀,有的病例上腹胀闷难受的感觉甚至较疼痛更突出。

(三)体格检查 常可发现上腹部肌紧张及压痛和反跳痛,左右常不等。合并胆道疾病者,右季肋下胆囊区亦常有压痛。严重的出血坏死性病例可见到侧腰部皮下瘀血(Grey Turnes征)和脐周皮下出血(Cullen征),为病情严重,预后不良的征兆。

(四)发热 体温升高但开始很少高烧。脉速常达100次/min以上;严重的病例可达150次/min。心率不齐、血压下降、周围循环衰竭的表现在严重病例亦不少见。

(五)实验室检查 血白细胞升高,中性多形核升高几乎每例均有,只说明有炎症存在。有诊断意义的检查为:

1.血清淀粉酶 血清淀粉酶超过500u(Somogyi法)有诊断意义。尿淀粉酶亦有诊断价值,尿中淀粉酶在胰腺炎病例可持续3~6天,超过124u Winslow单位有诊断意义。由于在溃疡病穿孔、胆石症、绞窄性肠梗阻等情况下亦常有血清淀粉酶升高,惟后者升高程度不如胰腺炎高,且有其他诊断依据,但如测定淀粉酶和肌酐肾清除率比值,对诊断更有意义。比值的计算方法如下:

尿淀粉酶×血肌酐×100=比值%
血淀粉酶尿肌酐

当比值超过6%时提示为急性胰腺炎。

2.脂肪酶 血清脂肪酶升高超过1.5u(Comfort法),有诊断意义,不少医师认为比血清淀粉酶更可靠。但本法需24h出报告,不能符合临床急症要求;湖南医学院近来报告应用Shihabi改良快速比浊法,认为比淀粉酶有更高的敏感性和特异性,时间也大为缩短。

3.血钙 血钙降低系胰腺炎引起腹内脂肪坏死皂化与钙结合所致,降低的程度和胰腺炎的严重性有关,如血钙低于7mg%,示预后不良。血糖升高在胰腺炎病人也较常见,重要性不如血钙降低。

4.腹腔穿刺液中淀粉酶的检查 在坏死性胰腺炎病人常出现腹胀,移动性浊音阳性,用细针于侧腹部穿刺可得到血性渗液,测淀粉酶常很高,有助于诊断。

5.血气分析 急性胰腺炎易合并呼吸窘迫综合征(ARDS),在临床出现呼吸功能衰竭以前,血氧分压实际早已下降,及早发现可有助于改善缺氧,间接有助于预后。

6.影象诊断 实时B型超声检查可发现胰腺肿大,界限模糊,但也可正常或变小,和胰腺炎的病理改变和病期有关。对发现钙化和假性囊肿、腹腔内脓肿尤有价值。CT检查亦有助于诊断,如发现胰腺肿大,呈峰窝状等。但在急性胰腺炎并非必需,也不如B超方便经济。

7.X线腹、胸片 为急性胰腺炎病人的常规检查项目。腹部平片可见前哨肠襻即空肠襻局限性扩张胀气和横结肠胀气扩张,系胰腺炎渗出致附近肠襻麻痹的表现。稍后可以有广泛小肠胀气,与渗出物刺激内脏神经有关。胸片往往可发现左膈上积液,肺野模糊,为胰腺炎所致肺间质水肿,ARDS的早期表现。

三、诊断和鉴别诊断

(1)根据病史、体征、血清淀粉酶、B超、X线片所见,一般诊断并不困难。腹腔穿刺常有帮助。腹腔穿刺液的结果,可以鉴别十二指肠穿孔、绞窄性肠梗阻和出血坏死性胰腺炎等(表34-1),但应和其他临床所见结合再鉴别。

表34-1 腹腔穿刺液的鉴别

急性胰腺炎(出血性)十二指肠穿孔绞窄性肠梗阻
颜 色血 性含胆汁黄色血 性
细菌(涂片法)无 菌常 有 菌可以无菌,晚期有菌
臭  味无 味略 臭晚期有息味
淀粉 酶很高(血中往往亦很高)可以略高(血中不高)略高于正常(血中不高)
白细 胞少量到中等极多少量到中等
腹水 量较多,易抽出混浊而较少一般较少

(2)急性胰腺炎和易混淆的一些急腹症的鉴别诊断见表34-2。

四、急性出血坏死性胰腺炎的并发症

水肿型胰腺炎过程平稳,病程亦短,并发症亦较少。急性出血坏死性胰腺炎则不然,不仅变化多,甚至危象丛生,多器官功能衰竭的发生率很高,其严重性也日益为临床医师所认识。主要累及的器官按发病的先后和频变叙述如下。

(一)肺功能衰竭 据统计约80%的急性出血坏死性胰腺炎病人发生ARDS,但有程度的不同。ARDS的发生和循环、休克无直接关系,主要是由于胰腺坏死。胰腺破坏而释出的磷脂酶A(Phospholipase A)可使肺表面活性物质失活,肺泡内渗出和肺不张;胰腺炎渗出引起脂肪坏死,释出甘油酸酯类和它的代谢产物、游离脂肪酸等,造成肺泡损害。此外,血管舒缓素原(Kallikreinogen)、胰蛋白酶原被激活,产生缓激肽及微血管增渗酶,可对全身和肺循环产生影响,也可造成肺脏的直接损害。约20%的急性出血坏死性胰腺炎死于呼吸衰竭。

表34-2 与急性胰腺炎易混淆的一些急腹症的鉴别诊断

疾病(急腹症)临床表现X线B超声检查其他
急性胰腺炎上腹痛,影响到双侧,有时单侧,有时有腰背痛胃,横结肠及限局性空肠胀气胰腺增大合并胆道疾病时有胆道的表现
十二指肠溃疡穿孔右上腹痛,往往蔓延到右下腹,肌紧张突出常有气腹有气腹不需B超检查常有溃疡史
坏死性肠炎脐周开始,往往全腹痛,反跳痛比压痛显著,有血便时易确诊弥漫性肠胀气往往无特殊所见血清淀粉酶不升高
肠系膜上动脉栓塞上腹及脐周痛,有栓子的来源急诊肠系膜动脉造影可确诊血清淀粉酶不升高
化脓性胆管炎剑突下痛,黄疸发生早,有时有右季肋下痛,放射到肩部。右季肋下压痛,肌紧张不很显著常无特殊发现胆管可见扩大,常可发现有结石等
心肌梗死(非急腹症)有时在剑突下疼痛,放射到左肩及左上肢,腹部体征轻或无常无发现心电图可以帮助诊断

(二)肾功能衰竭 在急性出血坏死性胰腺炎而出现过休克的病人都会发生肾衰,有些即使临床上血压下降未达休克的程度亦有相当多病例发生肾衰,因为休克不是仅以血压下降来断定的。胰腺出血坏死,大量渗出,体液丢失以腹腔、腹膜后的结果,血容量锐减、血压下降、肾滤过压降低以及肾脏缺血,临床出现少尿。实际上常有肾小管坏死和肾功能衰竭,有时开始时肾衰并不严重,但如病程拖长,并发症迭出,感染发展等,肾功能可以恶化,临床发展为无尿,病人最终死于肾衰。

(三)肝脏、心脏受损 最常见的肝脏损害为肝功能不正常,如SGOT、碱性磷酸酶升高,血清胆红质升高等。后者还常因有梗阻的因素,但几乎都有肝细胞受损害。血糖升高部分原因也和肝功能损害有关。心率快、心律失常、心排出量降低等常是心肌损害的的表现。病人有肺水肿、ARDS、肺动脉高压等也加重了左心的负担,这些在出血坏死性胰腺炎时并不少见。

(四)其他并发症

1.静脉血栓形成 首先发生在坏死胰腺组织附近的静脉如脾静脉、肠系膜静脉等,严重的可引起结肠坏死。这和胰酶渗出直接侵犯静脉有关,也和胰腺坏死分解产生的酶可促使静脉内血栓形成有关,包括周围静脉在内。

2.弥散性血管内凝血 即DIC。胰酶分解胰腺组织产生的促凝物质,休克、微循环障碍、肝功能障碍等因素,均可促使发展为DIC。

3.其他 如胰腺脓肿、胰腺假囊肿、胃和十二指肠腐蚀穿孔,附近血管受侵蚀破裂后反覆大出血等均有报道,成为病人最终死亡的原因。

五、治疗

(一)支持疗法的抑制胰腺外分泌

1.水肿型胰腺炎可采用禁食,胃肠减压,输液保持水、电解质平衡,保持尿量等。对于出血坏死型,一般输液常难维持血容量,多需输血浆或蛋白溶液,待稍稳定后可采用全胃肠外营养疗法。因这类病人病程长、消耗重,需一开始就要有力的支持治疗,输血只是时间问题。抗生素的选用是必要的,一般采用两种以上联合治疗,常用者如青霉素和庆大霉素。

2.抑制胰液外分泌及抑制胰酶的活性,除禁食以避免食物刺激外,早期可用抑肽酶(Trasylol)。理论上本药为强有力的抗胰蛋白酶和抗微血管增渗酶的药物,但如出血坏死已经形成,其作用就很有限。一般应用剂量首8h可静滴8万~12万u,以后每8h8万u,连续48h。应用时要注意过敏反应。

3.5-氟脲嘧啶有抑制胰腺腺泡细胞分泌胰酶的作用,在适当的病例可以选用。近来的报道意见不一,有的认为有效,有的认为无效,多数报告均缺乏严格的对照。据最近的实验研究,5-氟脲嘧啶在相当高的浓度时确有作用,但通常静脉给药方法不易达到此浓度或者患者不能耐受。如果能给动脉局部灌注,其效果可能要好些。给药途径可试行股动脉插管到腹腔动脉,经肝总动脉或更好是胃十二指动脉给药。但多数情况下不具备此条件。周围静脉给药以短时间内给完比均匀持续小量为好,每日可以两次,每次0.5g。

其他如胰高血糖素也有过报道,但此药国内不易获得,也并非必需。肾上腺皮质激素的使用在早期适应证较强,在减轻水肿、减轻中毒症状,改善微循环和使溶酶体(lysosome)稳定等作用。对ARDS也有些好处,在抗休克阶段用之似有益而少弊。但到后期,尤其感染已经产生、血糖很高的情况下使用,则恐有害而无益。使用剂量以较大剂量、短期应用为原则。

(二)恢复血容量 除了输液,补充电解质外,应输血浆或白蛋白等胶体,使尽快恢复血容量,某些情况下可输全血。在急性出血坏死性胰腺炎,由于渗出量很大,第1日需800~1000ml血浆者相当普通。输液的指标要使尿量达到50ml/h,此数值也仅为参考,因常有肾功能受损,尿比重降低。一般最好监测中心静脉压,使之保持在0.98kPa(10cmH2O)左右;对有休克倾向或已发生休克者,最好作血液动力学的监测;有条件单位应放Swan-Ganz漂浮导管,对于输液的指导,出现ARDS、急性肺水肿或心功能不全的监测十分有用。通过导管可测右房压、肺动脉压、脉动脉楔压、心输出量,并可分别从右心房及肺动脉取血行血气分析,通气所得数据,结合心率、血压等可以分别算出心脏指数、心搏出量、外周血管阻力等,以指导治疗。

(三)发生ARDS 使用呼吸器的指征,需根据临床总的情况而加之考虑。止痛药物的应用可给杜冷丁,有止痛镇静作用。忌用使Oddi括约肌痉挛的药物。抗生素的应用多倾向于选用针对腹腔内坏死胰腺和肺部感染。国外多选用头孢菌素属,要根据病情调节剂量和改换种类,剂量可用常规剂量。也有报告用氨基苄青霉素者。由于急性胰腺炎尤其是出血坏死者的预后是由很多因素决定的,很难判断何种抗生素是起了关键作用,但总的倾向还是应给抗生素。

(四)中药治疗 水肿型或者不很严重的出血性胰腺炎可给中药,以清胰汤为主,基本方为:柴胡10g,白芍15g,郁金10g,木香15g,延胡索10g,生大黄10g(后下)。如合并胆囊炎加黄芩、银花、连翘、菌陈、栀子、木通等,剂量均各在15g左右。每日可以服两贴。

(五)其他辅助治疗 补钙,尤其表现有低血钙时可补葡萄糖酸钙,静脉给予。其他如H2阻滞剂甲氰咪胍,300mg,每日4次静脉滴入。可抑制胃酸分泌,减少对胰腺的刺激。如有呋喃硝胺(Ranitidine)更佳,其作用比甲氰咪胍大5倍而副作用小。

此外还有作内脏神经封闭以减轻腹膜后的刺激等,如病人情况许可均可应用。

(六)外科治疗

1.外科治疗适应证 可归纳为①病情进展,临床诊断为出血坏死性胰腺炎;②诊断虽不确定而临床病情发展很快;③合并胆道梗阻,或胆总管结石;④来院时已较晚,已有并发症如脓肿等;⑤各种非手术治疗效果不好,中毒症状明显而病灶部位坏死组织仍在起作用者。以上仅为参考,其他如内出血、肠坏死穿孔、严重腹膜炎等均为手术的指征。

2.手术方法 多数外科医师均认为过去采用的切开胰包膜及引流小网膜囊和腹腔是不够的。有几种方法可供选择。

(1)如出血坏死不严重,坏死没有明显界限,则除切开包膜外,可作腹腔灌洗引流术。

(2)不规则坏死胰腺切除是将坏死部分切除,出血创面用填塞法止血,腹壁伤口开放。可以采用将胃大弯缝于横切口上部腹膜,横结肠缝于横切口下部腹膜,利用大网膜和腹膜缝合,开放小网膜囊,填塞盐水(可加抗生素)纱布以后便于更换填塞敷料。也可用尼龙加链缝于横切口上、下,可开、可关,便于引流、冲洗和观察小网膜囊底部胰腺炎的情况。

(3)规则性切除是在病变局限于体尾冲,作体尾部切除,或者规则性与不规则相结合。

不论何种方式,充分的引流是原则,坏死组织消除是否彻底和经验、技术有关,也和胰腺炎继续发展的结果有关,故有的需几次手术清除。

(4)发生小网膜囊内脓肿、膈下脓肿,均应手术引流;有胆道梗阻者应解除梗阻。

空肠造瘘为不少外科医师所推荐,可以用作胃肠内营养,对维持出血坏死性胰腺炎的高消耗有用,早期可用全胃肠外营养,有了空肠造瘘,适当时机即可过渡。

六、预后的预测

目前国际上仍公认Ranson所提出的判断急性胰腺炎预后的因素有重要参考价值。

(一)入院时 ①年龄大于55岁;②血糖高于11.1mmol/L(200mg/ml);③白细胞计数高于16×109/L;④乳酸脱氢酶大于700IU;⑤血清GPT高于250u(Sigma-Frankel单位)。

(二)第1个48h ①血球压积下降大于10%;②血清钙低于2mmol/L;③乳酸酶缺乏大于4mEq/L;④血中尿素氮升高1.79mmol/L以上;⑤组织间液体滞留大于6L;⑥动脉血氧分压低于8kPa。

如果有3个以上因素存在则认为预后不好。

不少医师认为这些因素的重要性并不相等,这些因素的不同组合其意义也不尽相同,另外有些因素应考虑在内,如消化道广泛弥漫性出血,胃肠减压持续出现咖啡样液体,48h不见减少,病人的神志意识状态,以及腹腔和肺部的继发感染等,也是判断预后的重要因素。尽管如此,在治疗上不能因为判断结果不好有所放松,而更应千方百计抢救。由于医务人员的努力和医学技术的进步,不少病人还是得救的,急性出血坏死性胰腺炎的病死率近年来也有所下降。

第35章 急性腹膜炎

原发性腹膜炎

一、病因和病理

病原菌经血行、淋巴途径,或经肠壁、女性生殖器而进入腹腔,引起急性化脓性腹膜炎症。细菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌,少数为革兰阴性杆菌如大肠杆菌。小儿患者比成年人发病率高,女性比男性发病率高。小儿患肾病、系统性红斑狼疮易得原发性腹膜炎。可能发病前有耳部或上呼吸道感染史,成年人中也常因营养不良或抵抗力低下而发病,如肝硬化腹水、肾炎等情况下发病较高。近年来革兰阴性杆菌感染有增高趋势。

二、临床表现和诊断

主要症状为突发急性腹痛,部位不定。女性因细菌来自生殖器,故常见有下腹部疼痛,一般扩散较快。有的可达全腹,亦有始终局限下腹部。疼痛一般尚可。常伴有胃肠道刺激症状,如恶心、呕吐,也有出现肠麻痹者,但肠鸣音不致完全消失。检查可发现有体温升高、脉速,中毒症状一般不很严重。腹部常有胀气,有腹肌紧张,但不呈板状,压痛、反跳痛往往很显著,叩诊多数可以呈腹腔积液征。血白细胞数升高,中性粒细胞百分比升高几乎都有。

诊断腹膜炎相对比较容易,有上述表现即可诊断,腹腔穿刺可以明确诊断。液体少时可让病人侧卧片刻,上身半坐位,于左或右下腹部穿刺可以得到标本。妇女可作后穹窿穿刺。穿刺液的鉴别诊断详见表35-1,一般呈脓性、无息味,在排除继发性腹膜炎后即可确诊。有时诊断暂时不能确定,则可边治疗边观察,腹腔穿刺可反覆进行,但需注意勿损伤肠管。穿刺得液后应作细菌学检查。

三、治疗

诊断为原发性腹膜炎后,可先用非手术疗法。根据穿刺液涂片染色所见的细菌择用抗生素,采用头孢菌素类常很有效;如脓液有臭味,或染色发现有革兰阴性杆菌,还需考虑有厌氧菌混合感染的可能,这类细菌属无芽胞厌氧菌,女性生殖道很多见,治疗时可加用甲硝唑(灭滴灵),口服每日3次,每次400mg,在急性腹膜炎时以静脉滴注为佳,1g/d,也可以在腹腔内注入,剂量相同,或者同时应用。此外尚需输液,保持水、电解质平衡等。

如上述处理效果不好,病情进展,腹胀严重,出现全身中毒症状,则宜剖腹探查,引流腹腔。术中还需检查有无脏器,尤其是胆道、肠道疾患,以排除继发性腹膜炎。

在诊断不确定,而病情不见好转情况下,也应考虑剖腹探查。

妇女生殖器来源所致原发性腹膜炎,预后很好。如肝硬化腹水感染等则处理很困难,感染不易控制,引流则腹水大量流失,蛋白质的丢失会加重肝脏的损害,预后有时很差。小儿原发性腹膜炎一般如抗生素应用得当,预后很好。

第36章 肝性脑病

肝性脑病(hepatic encephalopathy)又称为肝昏迷或门体脑病(portal systemic encephalopathy)。它是指肝病进行性发展,肝功能严重减退,伴有(或)广泛门体短路时出现的神经系统症状和体征等。

一、病因、诱因

肝性脑病的病因分①急性肝性脑病:如暴发性、重症病毒性肝炎,药物性肝炎,化学药品如四氯化碳或毒蕈引起的中毒性肝炎,以及急性妊娠期脂肪肝。②慢性肝性脑病:见于各种病因的晚期肝硬化、门-腔吻合术后、晚期肝癌、门静脉血栓形成以及任何慢性肝病的终末期。

引起肝性脑病的诱因可归纳为三方面:①增加氨等含氮物质及其他毒物的来源,如进过量的蛋白质、消化道大出血、氮质血症、口服铵盐、尿素、蛋氨酸等。便秘也是不利的因素,使有毒物质排出减慢。②低钾碱中毒时,NH4+容易变成NH3,导致氨中毒,常由于大量利尿或放腹水引起。③加重对肝细胞的损害,使肝功能进一步减退。例如手术、麻醉、镇静剂、某些抗痨药物、感染和缺氧等。在慢性肝病时,大约半数病例可发现肝性脑病的诱因。

二、发病机制

迄今为止,肝性脑病的发病机制仍不甚明了。但动物和临床研究表明肝功能衰竭时,许多有毒物质不能在肝内代谢解毒,或由于门-体短路绕开肝脏直接进入体循环,并通过通透性增高的血脑屏障,引起脑病。这些有害物质有氨、硫醇、短链脂肪酸、过多的芳香族氨基酸、假性神经递质以及γ-氨基丁酸等,其中多数为含氮物质。

(一)氨、硫醇、短链脂肪酸 传统的氨中毒学说为众所周知。血氨增高后易进入脑内,先和α-酮戊二酸结合成谷氨酸,进而谷氨酸与氨生成谷氨酰胺。这不仅消耗ATP,且影响柠檬酸循环,减少ATP的形成,导致脑内能量代谢的障碍。但单纯的氨中毒并不直接引起昏迷,它产生中枢神经兴奋反应,表现为过度的运动和抽搐前状态,最后才导致昏迷。临床上,动脉血氨浓度和肝性脑病的程度并不都平行,血氨过高本身并不出现肝性脑病时的脑电图表现。一些研究表明,由肠道细菌产生的硫醇在血内的浓度与肝性脑病的严重程度有关。此外,短链脂肪酸的增加也加重神经症状。很可能是氨、硫醇、短链脂肪酸在肝性脑病的发病中起协同作用。

(二)氨基酸代谢异常和假性神经递质形成 暴发性肝衰竭时,血浆支链氨基酸(BCAA,包括亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸)浓度正常或降低,其余氨基酸浓度增加。慢性肝病时,血浆BCAA的浓度下降,而芳香族氨基酸(AAA,包括苯丙氨酸、酷氨酸、色氨酸)的浓度增高。因为肝脏为AAA代谢的主要部位,肝功能减退时,血内AAA升高。而BCAA主要在肌肉组织和脂库内代谢,肝功不全时,其代谢增快,同时血胰岛素浓度升高也促进了BCAA的降解,故血内BCAA浓度下降。AAA进入脑内后,起了真性神经递质即去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺前体的作用,因而抑制了这些生理性神经递质的合成。苯丙氨酸和酷氨酸作为酷氨酸羟化酶的底物互相竞争,过多的苯丙氨酸抑制了酷氨酸转变成多巴胺和去甲肾上腺素。脑内过量的色氨酸也增加5-羟色胺的合成,产生神经抑制作用。此外,增多的酷氨酸和苯丙氨酸在肠道内、脑内均可分别变成鱆胺和β-苯乙醇胺。它们为假性神经递质,与真性神经递质的结构十分相似,通过竞争结合于受体部位,但假性神经递质所起的作用仅为真性的1%。

研究表明,以上进入脑内的氨基酸(又称为神经性氨基酸)与脑内谷氨酰胺的增加有关。而谷氨酰胺是氨进入脑内后与谷氨酸结合的产物。因此,假性神经递质学说与氨中毒有一定的关联。

(三)抑制性氨基酸神经递质优势学说 研究表明,γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid,GABA)为脑内主要的抑制性神经递质。正常时,GABA储藏于突触前神经元细胞内。只有当它释放,并与突触后神经元的GABA受体结合时,方起到抑制性神经递质的作用。肝病严重时,肠菌丛产生大量GABA,却不能在肝内得到进一步的代谢,进入脑内后,引起意识的改变。肝性脑病时神经抑制的病理生理基础是抑制性氨基酸神经递质介导的神经传导增强,兴奋性氨基酸神经递质介导的神经传导减弱。其中,抑制性氨基酸主要为GABA,还有甘氨酸等;而兴奋性氨基酸为谷氨酸、天门冬氨酸等。

肝性脑病的发病机制错综复杂。很可能上述各有害因子的协同和综合作用导致发病(图36-1),还可能有未知因子。

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图36-1 肝性脑病的发病机制

三、病理生理

肝性脑病时,不仅中枢神经系统,而且其他脏器功能也有明显改变。

(一)脑 暴发性肝衰竭时,81%~99%的患者有脑水肿。慢性肝功能衰竭时,也可发生脑水肿。这一方面是由于血脑屏障的通透性、渗透性增加,使细胞外液体增加多,出现血管性水肿。另一方面由于缺氧和毒素的作用,发生脑细胞水肿。深度昏迷患者,脑水肿加重。持续的时间越长,病变损害越难逆转。

(二)心、肺 暴发性肝衰竭、慢性肝病晚期时,心率增快,心排出量增加,周围血管阻力低,血压可低于正常。心排出量增加以保证足够的肝动脉血流。但由于肝内微循环的阻塞,使血流在肝内、外形成短路,肝血流量并不代偿性增多。肝内微循环损害、缺氧为肝功能严重减退的可能机制。同时,肝功失代偿时,肝脏不能代谢内源性或外源性的舒缩血管物质。肠血管活性肽(VIP)和P物质增加,使血管扩张,周围血管阻力下降。进而反射性刺激交感神经,使血内去甲肾上腺素和肾上腺素增多,导致不合理的血流分布。

门静脉与食管周围、纵隔、气管甚至肺静脉可形成交通短路,肺内动、静脉也形成短路,患者常有低氧血症。部分患者的肺血流异常还与高动力的周围循环有关。

(三)肾 暴发性肝炎、肝硬化晚期,尤其有大量腹水、消化道出血或合并感染时,不少患者发生肾功能衰竭,称为肝肾综合征(hepato-renal syndrome)或肝性肾病(hepaticnephropathy)。肝肾综合征与急性肾前性肾功能衰竭很相似,两者都存在肾灌注下降、尿少、尿钠排出明显下降、氮质血症。肾脏本身无明显组织解剖的异常。但肾前性者对扩容反应好,而肝肾综合征时血容量正常甚至高于正常,扩容无效。引起肾灌注不足可能与交感神经兴奋、肾素-血管紧张素系统的参与有关,更可能由于内毒素的作用,使肾血管持续收缩,肾小球滤过率下降。

(四)电解质和酸碱平衡 常见的有低钠、低钾,少尿时出现高钾。此外,还可有低镁。低钠常为稀释性的,机体总的可交换钠增加。近曲小管钠的吸收增加,同时醛固酮增加,都造成水钠潴留。此外,还可能有细胞膜缺损,使钠泵受损,细胞内钾外流,而钠内流,进一步使细胞外钠浓度下降。应用强力利尿剂时,血钠可低至110mmol/L。但一般的低钠发展慢,机体可以慢慢适应。除利尿剂引起低血钾外,其他的因素如碱中毒、醛固酮增多、胃肠道丢失钾均可引起血钾下降。肾小管酸中毒和低镁均可导致低钾血症。2%的Mg2+存在于细胞外液,从肾小球滤过的Mg2+在近曲小管回吸收。肝功能衰竭时,利尿剂阻碍Mg2+再吸收,导致Mg2+丢失。肝功能衰竭时酸碱平衡失调呼吸性碱中毒外,低钾时可伴有代谢性碱中毒。出现肾功能衰竭则有代谢性酸中毒。乳酸在肝脏内代谢,肝功能严重减退时,血乳酸浓度增高,故乳酸性酸中毒并非少见。

(五)免疫功能 急性和慢性肝功能衰竭时容易并发感染。90%网状内皮系统,包括枯否细胞,位于肝内。严重的肝脏病变使肝内网状内皮系统功能明显下降。门脉高压明显或门-腔短路术后,肝外门静脉血内细菌旁开肝脏,直接流入体循环,导致菌血症,进而细菌可入腹水,或细菌直接透过肠壁进入腹水,引起原发性腹膜炎。腹水穿刺、内镜检查、静脉输液,导尿等都容易导致各种感染,使预后凶险。

不少肝性脑病患者如晚期肝硬化,或暴发性肝炎肝实质严重损害,使肝功能衰竭,临床上不仅表现为肝性脑病,还有各脏器功能损害,这使临床表现、诊治更为复杂。

四、临床表现

(一)脑病表现 肝性脑病主要表现为意识障碍、智能损害、神经肌肉功能障碍。根据症状、体征轻重可分为四级(表36-1)。

神经系统体征表现为肌张力增强、腱反射亢进,可出现踝阵挛、扑击样震颤。有的患者作怪脸、眨眼睛,可出现吸吮等初级反射。随着病情发展,可出现锥体束征。严重时有阵发性惊厥。晚期神经反射消失,全身呈弛缓状态。

表36-1 肝性脑病的临床分级

级 别症 状体 征脑 电 图
轻度性格、行为异常,计算能力下降(-)或(±)(-)
睡眠障碍、精神错乱、行为异常、定向力下降(+)(+)
昏睡、严重精神错乱(+)(+)
昏迷(+)(+)

肝性脑病如不及时治疗,尤其Ⅲ、Ⅳ级重度患者,神经损害常不可逆,症状、体征则持续存在。

脑电图上可出现异常的δ波率,两侧同时出现高电压的慢波。脑电图是一项较敏感的检查方法,但并不特异。

肝性脑病的起病、病程、表现因病因、诱因和病理基础不一而异。暴发性肝炎患者可在数日内进入昏迷,可不经过Ⅰ、Ⅱ级,预后差。肝硬化晚期消化道大出血或伴严重感染时,病情发展也很迅速。而门-腔吻合术后或门体侧支循环广泛形成时,可表现为慢性反覆发作性木僵。

(二)肝病表现 主要表现为肝功能减退、衰竭,伴有门脉高压症。前者常表现有黄疸、肝臭、出血倾向等。门脉高压症表现为门-体侧支循环形成,腹水,脾大,脾功能亢进。有些患者有门—体吻合术史。

(三)其他 包括各种基础疾病以及肝病的并发症的表现,后者如食管、胃底曲张静脉破裂出血、原发性腹膜炎、严重的电解质紊乱、肝肾综合征等。它们可以成为肝性脑病的诱因,或在肝性脑病中同时出现。

五、诊断

很难说某种临床表现或某项实验室检查能确定肝性脑病。所以,肝性脑病的诊断是基于有进行性肝病,有神经系统异常的表现,又除外了其他引起神经异常的各种病因而作出的(图36-2)。

首先要确定有无脑病存在。即患者有无意识、精神异常和神经肌肉的异常表现。脑电图为较敏感的检查,可显示异常改变。

如果有脑病,则要明确是否为肝性脑病。或者说肝病患者出现有关的神经系统症状时,要进一步明确是否有脑病和肝性脑病。肝功能减退、衰竭和门脉高压往往提示肝病为脑病的病因。有的患者脑病表现突出,但无明显的肝病病史和表现,而目前常用的肝功能试验与肝实质损害的严重性相关较差,这给诊断带来一定的困难。在各项肝功能检查中,SGOT、SGPT以及BSP试验为较敏感的试验,凝血酶原时间、血清白蛋白和胆红素常可反映肝病的严重性。有人认为测血浆凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ,或结合血清白蛋白为最有用的肝功能损害的指标。提示肝病而致代谢紊乱的检查有测血氨、血清BCAA/AAA比例、脑脊液谷氨酰胺、α-酮戊二酸浓度等。其他调查是为了除外其他脑病,例如BUN、血糖、电解质等。重度低钠或低镁血症可出现类似于脑病的表现,应予注意。

进而要明确肝性脑病的临床分级、急或慢性,调查了解肝性脑病的诱因和肝病的病因,估计各脏器的功能状态,以便及时处理、指导治疗和估计预后(图36-2)。

六、治疗

对肝性脑病应早期诊断、及时处理。肝性脑病的治疗是综合性、多环节的。

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图36-2 肝性脑病的诊断程序

(一)去除诱因 许多肝性脑病有明确的诱因,这些诱因可增加血氨、其他含氮物质以及毒物的水平,促使肝性脑病的发生。因此,控制这些诱因常可有效地制止肝性脑病的发展。例如食管曲张静脉破裂大出血后可发展成肝性脑病,积极止血、纠正贫血、避免输库存血、清除肠道积血等可以制止肝性脑病的发生。合并感染时,肝功能恶化,可促发肝性脑病,而感染的临床表现可很不典型,故要警惕。对躁动的患者,主要是治疗肝性脑病,应避免使用镇静剂,尤其是苯巴比妥类药物,以免加重病情。

(二)营养支持治疗、改善肝细胞功能 肝性脑病患者往往食欲不振,或已处于昏迷状态,不能进食,仅靠一般的静脉输液远远不能满足机体的需要。

1.饮食 应以碳水化合物为主,禁蛋白质,至少3天。随着病情改善,可给蛋白质20g/d,并逐渐增加至30~50g/d,以选择牛奶、奶酪、植物蛋白为佳。每日热量不低于6278~8371kJ。可少量多次鼻饲或经中心静脉予肠道外营养。每日葡萄糖总量可达300~400g。

2.水、电解质和酸碱平衡 记录每日液体出入量,定期查血钾、钠、氯、二氧化碳结合力、血尿素氮、血细胞比积、尿钾、尿钠等。

每日入液量一般为2000ml,不宜超过2500ml。有腹水、浮肿、脑水肿者,应减少液量,并限钠,氯化钠量<3~5g/d。腹水多时,不给钠或<0.25g/d。如水潴留和低血钠同时存在,多为稀释性低钠血症,应同时限制水和钠。但如重度缺钠时,水中毒对机体造成威胁,而影响最大、危害最重的是脑神经组织,此时可给高渗盐水,同时严格限水,每日700~1000ml左右。血钠水平纠正到120mmol/L即为安全范围。此外,腹膜透析可用于纠正严重的低钠,以移去过多的水。对缺钠性低钠、低钾血症,以补钾为主,补钠为辅。进食困难者,要静脉补钾,每日给氯化钾3g,低钾碱中毒时,补钾量还要增加。如伴有低镁血症,也应予以补镁。

肝性脑病患者如出现肝肾综合征时,预后很差。要注意有无引起急性肾前性肾功能衰竭的各种因素。可试给低分子右旋糖酐、白蛋白扩容,并在此基础上,再给多巴胺以增加肾小球灌注,然后静注100~200mg速尿。应严格限制入液量,1000~1500ml/d,或以前一日尿量加上1000ml为当日输液总量。也有主张应用血透或腹膜透析,但疗效较差。

对肝功能衰竭时各类酸碱失衡,主要针对原发病因处理。

3.维生素和能量合剂 宜给予各种维生素,如维生素B、C、K,此外还有维生素A、D、叶酸。有人认为不宜给维生素B6,因为它使周围神经的多巴转变成多巴胺,影响多巴进入脑部,因而减少中枢神经系统内神经递质的形成。此外,可给ATP20mg,1~2/d,肌注或静滴;辅酶A 50u,1~2/d,肌注或静滴。

4.血浆白蛋白 胃肠道大出血或放腹水引起肝性脑病时,可静滴血浆白蛋白,25~50g/次,可维持胶渗压。补充白蛋白对肝细胞的修复也有利。

(三)减少或拮抗氨及其他有害物质,改善脑细胞功能

1.减少肠道内氨及其他有害物质的生成和吸收

(1)导泻或灌肠:清除肠道内积食或积血,减少氨、含氮物质及其他有害物质的来源,是一重要的辅助治疗。如无上消化道出血,可口服50%硫酸镁40ml导泻。肝硬化患者上消化道大出血后合并肝性脑病时,口服20%甘露醇100~200ml效果称好,能使血NH3和氨基酸浓度迅速下降。

(2)改变肠道的pH,减少NH3的形成:乳果糖和乳糖均为不能在小肠内消化吸收的双糖,在结肠内被细菌分解成乳酸、甲酸、乙酸,酸化肠内容物,使NH3变成NH+4。同时还增加肠内渗透性,起到渗透性通便的作用,加速肠内有害物